6生殖传染教案.doc

病理学教研室教案 课程名称基础医学概论年级专业、层次卫生事业管理等专业授课教师职称课型(大、小)大 课学时6学时授课题目（章、节）生殖系统疾病、传染病基本教材或主要参考书基础医学概论二（胡新荣主编）病理学（李玉林主编）出版单位：人卫出版社病理学（李玉林主编）人卫出版社 李甘地主编. 病理学. 第一版. 北京：人民卫生出版社，2001李甘地主编. 病理学. 第一版. 北京：人民卫生出版社，2001教学目的与要求：1.掌握子宫颈上皮不典型增生、早期浸润癌和浸润癌病变特点极其关系2.掌握葡萄胎与恶性葡萄胎的病变特点及临床病理联系3.掌握绒毛膜癌的病变特点4.掌握乳腺癌的病变特点、蔓延和转移规律5.乳腺癌的病因和病变、蔓延和转移规律6.掌握伤寒病的病变和临床病理联系7.掌握细菌性痢疾、肠阿米巴病的病变特点和临床病理联系8.掌握流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎的病理变化及临床病理联系9.掌握性传播疾病的病变特点掌握子宫颈上皮不典型增生、早期浸润癌和浸润癌病变特点极其关系掌握葡萄胎与恶性葡萄胎的病变特点及临床病理联系掌握绒毛膜癌的病变特点熟悉常见卵巢肿瘤病理学特征掌握乳腺癌的病变特点、蔓延和转移规律熟悉前列腺增生症的病变特点内容与教学方法：内容子宫颈癌的病因和发病机理与临床病理联系，常见转移规律及途径子宫颈上皮不典型增生、早期浸润癌和浸润癌的关系 葡萄胎与恶性葡萄胎的病变特点及临床病理联系 绒毛膜癌的病变特点卵巢肿瘤的分类卵巢浆液性肿瘤与粘液性肿瘤的病变特点畸胎瘤的病变特征伤寒病，细菌性痢疾，肠阿米巴病流行性脑脊髓膜炎，流行性乙型脑炎教学方法 主要采用CAI授课形式，结合传统教学方法教学重点、难点：子宫颈癌的病变特点子宫颈上皮不典型增生、早期浸润癌和浸润癌病变的关系乳腺癌的病变特点和扩散途径绒毛滋养层细胞肿瘤的病变特点伤寒病的病理变化和临床病理联系细菌性痢疾、肠阿米巴病的病变特点及临床病理联系流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎的病理变化及临床病理联系子宫颈癌的病变特点子宫颈上皮不典型增生、早期浸润癌和浸润癌病变的关系乳腺癌的病变特点和扩散途径绒毛滋养层细胞肿瘤的病变特点教研室审阅意见：教研室主任签名：年 月 日内 容绪论重点：病理学范畴、地位。内容：什么是病理学病理学在医学科学中的地位病理学的内容及教材组织病理学发展与研究手段学习成绩计分比例和学习要求一、什么是病理学?病理学是研究疾病的原因、发生发展和转归的规律，及其发展过程中机体的形态、代谢和功能变化的一门科学。病理学 Pathology病因学 Etiology发病学 Pathogenesis病 变 Pathological change二、病理学在医学科学中的地位 病理学基础课程-基础医学课程-临床医学三、教材的组织总论与各论 细胞组织损伤局部循环障碍炎症肿瘤循环系统呼吸系统消化系统泌尿系统 总论共同基本规律 各论各器官、系统的特殊规律四、从病理学发展看病理学研究方法和手段18世纪中叶 Morgagni 尸体检验 器官病理学19世纪中叶 Virchow 显微镜观察 细胞病理学20世纪中叶 电子显微镜 超微病理学近20年 分子生物学 分子病理学 免疫学 免疫病理学病理学研究方法人体病理学 尸体解剖 Autopsy 活体组织检查 Biopsy 细胞学检查 Cytology实验病理学 动物实验 组织培养和细胞培养 五、学习要求预习听记联系大课实习总论各论形态功能临床看书 六、计分比例 平时成绩 标本考试 期中考试 期末考试 附 临床病理检验一、诊断病理学的任务及重要性确定疾病的诊断，或为临床诊断提供依据最正确、最可靠和最后的诊断有助于采取及时有效合理针对性治疗了解疾病发展、判断疗效、提供预后信息许多病理形态学表现可作为判断预后的指标同一病人前后多次活检可了解疾病的动态变化，了解治疗效果为科学研究积累资料，提高临床诊断水平 为医学科学研究积累材料发现和界定新疾病重大系列的回顾性研究临床研究的可靠性和准确性提高临床诊断水平二、病理诊断的种类细胞学诊断 Cytology脱落、刮取及穿刺抽取损伤小，操作简单、 快速、安全适用于大规模的社会普查和初筛 组织学诊断 Histological diagnosis 常是最重要、最后的诊断包括肉眼及光镜观察 常规：固定、脱水、石蜡包埋、切片、苏木素-伊红（hematoxylin-eosin，HE）染色免疫组织化学、特殊染色、电镜或分子生物学等技术辅助手术中病理诊断Intraoperation pathology diagnosis包括冷冻切片(frozen section)、快速石蜡切片和手术中细胞学诊断手术中病理诊断主要适用于决定手术方案：病变性质：炎性-肿瘤？良性-恶性？恶性肿瘤浸润及扩散所取标本是否含有足够有一定的局限性，准确率不如常规取材有限组织学图像不如常规石蜡切片好诊断时间过短因此等待常规病理切片诊断尸体剖验 尸检 Autopsy 分法律尸检和临床尸检总结诊断、治疗中的经验教训，提高医疗水平为临床医学的教育及医学研究提供了重要的标本和资料，保证医学教育的质量促进了病理学及医学流行病学、人体解剖学、组织胚胎学等学科发展临床病理讨论会 CPC （Clinical pathological conference）临床和病理共同对死亡病例的诊断及治疗进行回顾性讨论、分析使一些疑难病例进一步确诊病理及临床教学活动中的重要部分加深病理知识及临床知识的记忆培养理论联系实际、加强独立思考、分析问题培养口头表达能力三、病理医生与临床医生 病理诊断实际上是临床医生和病理医生的一次会诊活检（biopsy）标本的代表性取最可疑的病灶，多发性病变要分别取材在病变与正常交界处取材，包括一定体积的正常组织避开坏死或明显继发感染区 垂直取材，有一定深度避免挤压钳夹作出解剖位置标志完整淋巴结病理检查申请单的填写内容姓名、性别、年龄 、病房、床号、住院号或门诊号病史（现病史及以往病史）影像学和实验室检查结果手术所见、取材部位临床诊断字迹必须清楚病理标本的及时固定与送检置广口容器，立即固定固定液常规使用 4%中性甲醛固定液量要充分（达固定组织的5倍以上）不同标本应分别放置明确标记，再次核对熟悉各种病理诊断方法的适用范围及局限性了解各种方法的用途和局限性及取材特殊要求病理诊断局限性，因取材少或不具有代表性，有时病理报告中会有“疑为”、“多系”等不肯定的语句，有时建议再做活检方法 （时间分配）以病毒性肝炎为例说明桥梁（动画和图片）图片分割图用时约30分钟细胞学图展示病理检查器具图片尸检设备标准的取材方法 内 容子宫颈癌（Carcinoma of the cervix）一、病因（一）病因 子宫颈创伤、糜烂慢性刺激病毒感染 型单纯疱疹病毒HSV-2 人乳头状瘤病毒 HPV-16,18,31,33,35二、病理病变三、宫颈上皮内瘤变 （Cervical Intraepithelial Neoplasm，CIN)不典型增生、原位癌、早期浸润癌和浸润癌的关系见课件：模式图上皮层内出现异型细胞正常 轻度 中度 重度/原位癌 浸润癌1/3 2/31/3 2/3全层 5mm CIN CIN CIN四、扩展和转移 直接蔓延 向下：阴道 向上：宫体 双侧：盆壁 向前：膀胱，网膜 向后：直肠 转移：淋巴道血道五、临床表现 一、滋养层细胞肿瘤滋养层细胞的肿瘤 1 概述分类葡萄胎（水泡状胎块） 侵袭性葡萄胎（恶性葡萄胎） 绒毛膜上皮癌（绒癌）特点 葡萄胎与侵袭性葡萄胎葡萄胎（水泡状胎块） 侵袭性葡萄胎（恶性葡萄胎）病变镜下 绒毛血管消失 绒毛水肿 滋养叶细胞不同程度增生 大体 绒毛肿大似葡萄串 浸润到子宫壁 移阴道壁、肺、脑临床 子宫增大与月份不符 + 反复阴道流血 + 无胎心音/胎动 +尿妊娠试验强阳性 刮宫后持续阳性结局 刮宫后80%痊愈 现在疗效较好 绒毛膜癌（绒癌）（1）来源葡萄胎：50%流产 ：25%正常分娩：22.5%异位妊娠：2.5%（2）病变特点 （3）临床表现四、卵巢肿瘤分类（按组织来源）举例浆液性囊腺瘤与粘液性囊腺瘤 浆液性囊腺瘤 粘液性囊腺大体体积 体小、双侧 小很大切面 单房 多房囊内容 清亮液 粘液 囊壁 有乳头 多光滑镜下囊壁上皮 单层立方/短柱 单层高柱有粘液影响 生长活跃易恶变 破裂畸胎瘤特点： 二、乳腺癌 （Carcinoma of breast）概述：病因激素紊乱 ER、PR纤维囊性乳腺病 癌前病变生育与授乳不育或不哺乳者乳腺癌家族史 有家族史患癌可能大2-3倍病变 镜下 非浸润癌 导管内癌 粉刺癌 非粉刺导管内癌 乳头Paget病伴导管癌 小叶原位癌浸润癌 浸润性导管癌 浸润性小叶癌 特殊类型癌 乳头Paget病伴导管浸润癌 典型髓样癌 粘液癌等（1）导管管内癌癌细胞在导管内，未穿破基底呈实性、筛状、乳头状（2）小叶原位癌 累及小叶、癌细胞局限于管泡内、基底膜完整、小叶结构存在。25%-30%发展为浸润癌（3）浸润性导管癌管内癌穿破基底膜，分单纯癌硬癌软癌（不典型髓样癌）内 容浸润性小叶癌 髓样癌 黏液癌蔓延与转移【传染病】【伤寒】（Typhoid fever）一、病因及发病机制 病原体：伤寒杆菌（沙门氏菌属），属G 致病作用：菌体裂解时释放的内毒素 抗原性：菌体O抗原；鞭毛H抗原；表面Vi抗原（可产生相应抗体，有一定的诊断价值） 传染源：病人/带菌者 发病机制伤寒杆菌胃（细菌大部分被杀灭）小肠肠壁淋巴组织（回肠下段集合、孤立淋巴小结） 已致敏淋巴组织发生过敏反应肠粘膜坏死、脱落 肠系膜淋巴结吞噬、繁殖 细菌随胆汁进入小肠初次入血血菌血症胆囊（细菌大量繁殖）慢性带菌者全身吞噬、繁殖（潜伏期）肝、脾、淋巴结肿大（细菌+毒素）再次入血 败血症全身中毒症状各器官病变 免疫体液免疫抗O抗体、抗H抗体细胞免疫为主机体抵抗力二、病变及临床病理联系 本质急性增生性炎 病变 临床联系 体温：升高至40 肥达氏反应： 无特异性，只具辅助诊断意义 2W开始出现阳性，可持续数月 抗O抗体凝集效价180或以上 抗H抗体凝集效价1160或以上 血、粪、骨髓细菌培养 第12w血、骨髓培养（+）败血症 第34w粪培养（+）肠粘膜溃疡形成，坏死物脱落三、并发症 肠出血：常见，发生于溃疡期。若大出血出血性休克死亡 肠穿孔：溃疡期弥漫性腹膜炎，严重者：中毒性休克死亡 支气管肺炎：小儿多见四、死亡原因 败血症、肠穿孔和肠出血伤寒病小结 由伤寒杆菌引起的急性增生性炎 全身反应性增生形成伤寒细胞 病变以回肠下段淋巴组织最明显 诊断性特征伤寒小结【细菌性痢疾】 （Bacillary dysentery）一、病因和发病机理1. 病原体：痢疾杆菌（G短杆菌） 按抗原结构和生化反应分为四群福氏（B）宋氏（D） 释放内毒素鲍氏（C）志贺氏（A）释放内、外毒素2. 是否发病的取决因素 细菌致病力 侵蚀力：菌毛具有粘附并穿入上皮细胞的能力，是其致病的主要因素 内毒素：破坏细胞；毒血症 机体抵抗力 全身 局部：胃酸、肠道菌群及IgA3. 传染源：病人和带菌者4. 传播途径： 经口传染 夏秋多发，苍蝇是重要的传播媒介 5. 发病机理：痢疾杆菌胃（细菌大部分被杀灭）乙状结 肠、直肠肠粘膜上皮细胞及固有层繁殖并释放毒素肠管病变入血（毒/败血症）全身中毒症状二、病变及临床病理联系 部位：乙状结肠、直肠 类型 【阿米巴病】 （Amebiasis）一、肠阿米巴病 病因、发病机理 溶组织内阿米巴 接触性溶细胞作用溶解：膜结合磷脂酶A 肠毒素：损伤肠粘膜，致腹泻 伪足运动和吞噬功能：大滋养体通过伪足运动破坏组织细胞并吞噬降解之 免疫抑制与逃避：逃避宿主的免疫攻击 肠道细菌协同作用： 肠道细菌提供阿米巴一个适宜环境 肠道细菌损害宿主肠粘膜，阿米巴侵袭 宿主全身和局部状况 病变和临床 部位：盲肠（87%），升结肠 性质：变质性炎（以液化性坏死为主） 分期 急性期 大体：溃疡 早期呈灰黄、点状、针尖大的圆凹陷形 圆钮扣状，周围出血充血带包绕 口小底宽烧瓶状 溃疡可深达粘膜下层、肌层，有时底部可有隧道相通/形成边缘潜行的巨大溃疡 溃疡间粘膜正常 镜下： 临床 肠道症状：右下腹压痛，腹泻，暗红色果酱样便 全身中毒轻 并发症：少见，可有肠出血、穿孔、梗阻 慢性期：病变复杂愈合肉芽组织疤痕（肠壁硬，肠腔狭窄）进展坏死溃疡扩大临床：胃肠功能紊乱，营养不良肠外阿米巴病（自学）【中枢神经系统疾病】【流行性脑脊髓膜炎】 （Epidemic cerebrospinal meningitis）脑膜炎双球菌脑脊髓膜急性化脓性炎 病因和发病机理 脑膜炎双球菌（G）上呼吸道局部炎症 或成为带菌者 入血繁殖败血症 脑脊髓膜化脓性炎（2%-3%） 病变特点 临床病理联系颅内压升高：有头痛，喷射状呕吐，小儿前囟饱满等表现脑膜刺激征：颈项强直、角弓反张、Kernig征 阳性颅神经麻痹：、对颅神经麻痹脑脊液变化：压力，混浊，细胞数（大量中性粒细胞和脓细胞），蛋白，糖及氯化物，细菌（+） 结局及并发症 治愈 慢性 脑积水、颅神经受损、脉管炎脑梗死 死亡： 败血症、DIC、脑疝特殊类型暴发型脑膜炎球菌败血症 败血症周围循环衰竭、休克、紫癜 内毒素DIC肾上腺严重出血 （沃弗综合征） 脑膜炎【流行性乙型脑炎】（Epidemic encephalitis B）乙型脑炎病毒急性传染病 病因和发病机理乙脑病毒（RNA病毒）蚊咬（虫媒传播）血管内皮细胞、全身单核巨噬细胞系统中繁殖病毒血症隐性感染免疫功能低下血脑屏障功能不健全侵入中枢神经系统 病变 临床病理联系 神经细胞受损 嗜睡、昏迷：最早出现，主要症状 颅神经受损：吞咽困难，中枢神经性面瘫，眼球运动障碍等 严重者：痴呆、语言障碍、瘫痪等 颅内压增高脑疝脑水肿脑脊液改变：压力，清亮，细胞数（淋巴细胞、单核细胞为主），蛋白，糖及氯化物正常，细菌（） 后遗症：痴呆，语言障碍，瘫痪，吞咽困难中枢神经性面瘫，眼球运动障碍等【脊髓前角灰质炎】与乙脑不同 病毒：脊髓前角灰质炎病毒（RNA） 传染途径：经口粘膜上皮繁殖病毒血症中枢神经系统 病变部位：运动神经元，下重上轻，脊髓前角运动神经元受累严重 病变：脊髓前角运动神经元有不同程度的变性坏死，小胶质细胞增生，炎细胞浸润 临床表现：肌群瘫痪，萎缩小结 神经系统传染病多媒体教学方案设计：课后分析： 授课教师姓名：子宫颈癌病理病变大体 2.镜下 鳞状细胞癌(80-95%)来源 宫颈阴道部或移行带的鳞状上皮 表现腺癌(5%) 来源 柱状上皮下的储备C 宫颈管粘膜柱状上皮 表现鳞状细胞癌的分期早期浸润癌浸润型 基底膜3-5mm组织学类型 高分化：20% 中分化：60% 低分化：20%临床表现早期 无症状 普查（脱落细胞学）晚期 接触性阴道出血 不规则阴道流血 异常阴道分泌物 下腹部、腰骶部疼痛滋养层细胞的肿瘤特点来源：滋养细胞 与 妊娠 有关 预后：良 恶 葡萄胎 恶葡 绒癌 好发年龄: 20-30岁绒毛膜癌病变特点 暗红色或紫蓝色血肿样结节（出血坏死） 肿瘤有两种成分构成 细胞滋养层样肿瘤细胞 合体滋养层样肿瘤细胞 不形成绒毛 无间质血管（肿瘤细胞直接浸泡在血肿中） 血道转移到肺、阴道壁、脑、肺、脾绒癌临床表现妊娠试验持续（+）阴道不规则流血贫血、消瘦继发腹腔大出血胸痛、咯血CNS症状畸胎瘤特点：瘤细胞多种成分 外胚层 表皮、毛发、皮脂、牙、脑中胚层 结缔组织、软骨、骨、血管内胚层 消化/呼吸道上皮、腺某一成分恶变恶性 囊性实性(恶性多为实性)良性多见 (囊性多为良性)乳腺癌概述来源： 乳腺导管上皮细胞 乳腺小叶终末导管为妇女恶性肿瘤的第二位恶性肿瘤男性占 1%好发于 40-60 岁乳腺癌病变部位 乳腺外上象限, 50%以上 多为单侧 硬 边界不清 固定大体乳头下陷 桔皮样皮肤 皮肤溃疡、出血、感染蔓延与转移直接蔓延2.转移 淋巴道 常见 早：腋窝LN 晚：锁骨上下、胸骨旁、纵隔、双侧LN 血道 少见 肺、肝、骨、脑小结子宫颈癌的病变特点，宫颈上皮不典型增生、早期浸润癌和浸润癌病变的关系乳腺癌的病变特点和扩散途径绒毛滋养层细胞肿瘤的病变特点极其比较伤寒 概念：由伤寒杆菌引起的急性传染病 病变性质：急性增生性肉芽肿性炎 病变部位：回肠末端淋巴组织的病变最明显 临床表现：持续高热、相对缓脉、脾肿大、皮肤玫瑰疹、中性粒细胞等减少伤寒病变及临床病理联系本质急性增生性炎伤寒细胞（typhoid cell） 来源：单核细胞/巨噬细胞增生 形态：体大；胞浆丰富淡染，内有红细胞、伤寒杆菌、细胞碎片等吞噬物；核偏位，呈圆/肾形。伤寒小结/伤寒肉芽肿（typhoid nodule，typhoid granuloma）：由伤寒细胞聚集成团，形成小结节 部位：全身单核巨噬细胞系统，尤是肠道淋巴组织最常见，肠系膜淋巴结、肝、脾、骨髓次之 特点：无中性粒细胞浸润 意义：具有诊断意义病变 肠道 部位：最常见于回肠下段集合和孤立淋巴小结 分期 髓样肿胀期（病程第1w）大体：回肠下段淋巴组织肿胀、隆起于粘膜表面（呈脑回状），色灰红、质软。镜下：肠壁淋巴组织内有伤寒小结形成,肠壁充血水肿,粘液分泌 坏死期（病程第2w）大体：病灶中央粘膜灰白/黄绿色，无光泽，边缘粘膜肿胀镜下：病灶肠壁粘膜及淋巴组织坏死 溃疡期（病程第3w） 大体：溃疡病灶圆/椭圆，大小不一，边缘，高起，底凹凸不平，溃疡长轴与肠纵轴平行镜下：可见溃疡，坏死物，伤寒小结 愈合期（病程第4w） 肉芽组织增生填补溃疡，上皮再生愈合 较大病灶瘢痕修复（不易致肠狭窄）2. 其它单核吞噬细胞系统：肠系膜淋巴结、肝、脾肿大，骨髓增生，伤寒小结形成3. 其它脏器：胆囊：细菌（+）炎症轻慢性/终身带菌第34w粪培养（+）肠粘膜溃疡形成，坏死物脱落细菌性痢疾病变类型 急性 卡它性炎初期粘液分泌，粘膜充血水肿、点状出血，中性粒细胞等浸润 假膜性炎特征性改变粘膜表层坏死，渗出物形成假膜（由大量纤维素、