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控制院感工作制度 第二节医院感染管理组织与各部门职责 一、医院感染管理委员会主任委员业务院长副主任委员院感专职主管委员医务部主任各临床、医技科室主任护理部主任总护士长手术室护士长VIP护士长经营部经理总务办主任 二、医院感染管理委员会职责 1、根据卫生部传染病防治法、消毒管理办法、医院感染管理规范（试行）、医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法等法律法规和各级卫生行政主管部门的相关规定，制定控制医院感染的计划、管理制度及各项卫生学标准，并组织实施。 2、负责组织全院各部门、各科室严格按照医院感染管理的规定落实领导责任制和相关流程，协调相互之间分工合作的关系，完善相关环节的控制管理。 监督检查医院感染管理专职人员的工作，不断的改进医院感染管理质量。 3、搞好医院感染发病情况的监测。 感染管理的专职人员通过监测网络系统收集、分析及报告医院感染的资料；明确医院感染的重点部门、主要病原菌及发病情况，查找原因，及时采取控制措施。 4、建立会议制度，定期（3-6个月）召开一次委员会会议，研究和解决医院感染方面的主要问题。 各委员汇报所在部门有关医院感染管理的工作情况评价，分析存在的问题，共同研讨改进措施。 遇有特殊情况随时召开。 5、检查计划执行和制度的落实情况。 感染管理专职人员和各部门委员定期检查各项规章制度的落实情况、计划实施情况，并根据检查结果提出奖惩意见；对医院感染管理工作进行考评。 6、专业培训感染管理委员会要定期组织各类人员参加医院感染专题讲座、消毒隔离和卫生学知识培训；举行典型的感染病例讨论会；结合感染性疾病的流行情况及时提出防控措施。 7、按照卫生部的抗菌药物临床应用指导原则，对抗菌药物的管理及合理使用提出建议。 8、根据综合医院建筑标准有关卫生学及预防医院感染的要求，对改建、扩建、新建医院提出建设性意见。 三、医院感染管理部门职责 1、根据国家和北京市卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准等，拟定医院感染管理控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，并经医院感染管理委员会审批后，具体组织实施、监督和效果评价。 2、负责各类人员的预防、控制医院感染知识与技能的培训，每年12次。 每36个月对科室监测员进行考核一次。 3、负责医院感染发病情况的监测；定期对医院的环境卫生学及消毒、灭菌效果进行监督和监测，并汇总、分析。 发现问题及时向相关职能管理部门或临床科室反馈，提出整改意见并监督落实。 4、发生医院感染流行或暴发时，应于24小时内报告主管领导，及时调查分析，提出控制措施并监督措施的实施。 5、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理应用抗感染药物的规章制度并参与监督实施。 6、对购入的消毒药械、一次性使用医疗卫生用品的资质进行审核；对其储存、使用和用后处理进行监督、检查。 每36个月抽查一次。 7、及时向主管领导和医院感染管理委员会报告医院感染控制的动态，定期向全院通报。 四、医务部在医院感染管理工作中的职责 1、协助组织医师及医技人员进行预防、控制医院感染知识的培训。 2、监督、指导医师及医技人员严格执行无菌技术操作规程。 3、监督、指导临床医师合理使用抗感染药物。 4、监督一次性医疗卫生用品的管理及其他有关医院感染管理制度的落实。 5、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染管理科组织相关科室、部门开展感染的调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。 五、护理部在医院感染管理工作中的职责 1、协助组织全院护理人员进行预防、控制医院感染知识的培训。 2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作，严格执行消毒、灭菌与隔离制度。 3、监督、指导一次性使用医疗卫生用品的管理；监督检查医疗废物的消毒、毁形、收集、运送和贮存等相关制度的落实；监督检查临床科室的环境卫生学及消毒灭菌效果。 4、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护理人员的人力调配。 5、对医院自配的消毒药剂，应严格执行无菌操作规程及浓度配置要求，并按规定建立消毒剂使用登记记录和监测记录。 六、总务办在医院感染管理工作中的职责 1、负责组织管理医院废弃物的收集、运送、集中暂存、无害化处理及人员防护等日常工作。 对医疗废物管理的具体工作要求按照我院“医疗废物管理制度及实施细则”中的规定执行。 2、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。 3、监督医院食堂及营养室的卫生管理工作，符合中华人民共和国食品卫生法要求。 4、协助组织工勤人员、保洁人员等进行预防及控制医院感染知识的培训。 七、物流部在医院感染管理工作中的职责 1、根据临床需要和医院感染管理委员会的审定意见，负责对医院的消毒灭菌药械、一次性使用无菌医疗卫生用品等进行采购。 2、按照国家有关规定，对所购进的消毒灭菌药械、一次性使用无菌医疗卫生用品须查验必要的证件，监督进货产品的质量，按规定建立登记帐册，并负责对物品进行储存、保管、发放等管理。 对消毒药械的管理及一次性使用无菌医疗、卫生用品的管理。 详见相关管理制度。 八、药剂科在医院感染管理工作中的职责 1、负责本院抗感染药物的应用管理。 2、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。 3、定期总结、分析和通报本院抗菌药物的应用情况；定期为相关部门提供本院使用中的抗菌药物排序。 4、及时为临床提供抗感染药物信息。 九、检验科在医院感染管理工作中的职责 1、负责医院感染常规微生物学监测。 2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及病原体的耐药性监测。 3、每季度定期总结、分析细菌的耐药性及病原微生物的监测情况，并将结果向医务部医院感染专职人员等相关部门反馈，及时向全院公布。 4、发现医院感染的流行菌株、耐药菌株，应及时报告医院感染管理科和相关的临床科室；对传染性强的细菌，如霍乱弧菌、结核杆菌、伤寒沙门菌等，应及时报告，以便尽快采取防控措施，防止感染的暴发、流行。 5、发生医院感染流行或暴发时，承担相关的检测工作。 十、临床及医技科室医院感染管理小组职责在医院感染委员会的指导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点制定管理制度，并组织实施。 小组由主任担任组长，其他成员由护士长、监测医师、监测护士等组成，在组长的领导下开展工作。 1、负责本科室有关医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点制定管理制度，记录在相关登记本上，并组织实施。 2、感染管理小组每季度要召开一次会议，分析、研究本科在医院感染管理方面的主要问题，制订改进措施，并有会议记录。 3要求监控医师对本科疑似或确诊医院感染病例，督促经治医生及时采集临床标本进行病原学检查、药敏试验及其它必要的检查，以明确诊断，正确治疗。 4、发生医院感染散发病例，应由经治医生填写医院感染登记表于24小时内上报医院感染管理科，并登记在本科室的医院感染登记本上。 5、发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即医护部（院感）汇报，积极协助专职人员调查发病原因、寻找感染源和感染途径，采取有效措施控制蔓延，并做好相关记录。 6、监督、检查本部门对合理使用抗菌药物相关制度的落实情况。 7、小组成员应督促本科人员严格执行无菌操作技术规程和消毒隔离制度。 8、小组成员应积极组织和参加医院感染的培训学习，不断提高管理水平；宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。 如本科室人员在工作中发生锐器刺伤，按规定处理并做好记录。 9、遇有医院感染突发事件时，科室感染管理小组应执行全院统一规定，并负责本科内消毒隔离工作的组织落实。 10、小组监测人员应做好本科室保洁员、护工、病人及家属的卫生宣教及管理工作，并有督检记录。 11、监测护士对使用中的消毒液浓度、紫外线强度和空气培养、物体表面培养等应按规定进行监测，并记录在相应的监测本上。 （ 1、 4、 7、10月，5日之前上交医护部（医院感染专职人员）审核）。 十一、临床兼职感染管理监控医师职责 1、随时掌握本科病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例，督促经治医生及时送病原学检查、药敏试验及其它必要的检查，以明确诊断，正确治疗，并督促其及时填写医院感染登记表，24小时内报医院感染管理科。 2、积极预防本专业科室因诊治不当引起的医院感染；经常督促、检查医生的无菌操作技术及消毒隔离制度执行情况。 3、发现医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向医护部（院感）汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和感染途径，采取有效措施控制蔓延。 4、负责本专业科室有关医院感染监控资料的收集、登记、上报等工作。 5、对本专业科室医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。 十二、临床兼职感染管理监控护士职责 1、.对医院感染病例及感染环节进行监测，并采取有效措施，降低本部门医院感染发生率。 发现医院感染流行趋势应及时报告医院感染管理科，并协助调查。 2、发现或可疑为医院感染的病例，应遵医嘱正确留取标本，及时送病原学检查，并寻找感染源和感染途径，控制蔓延。 5、对本科室医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。 6、督促本科室人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。 7、做好保洁员、护工、病人及家属的卫生宣教及管理工作。 8、按规定的要求对紫外线、空气、物体表面、使用中的消毒液等进行监督和检测，并登记在监测本上， 1、 4、 7、10月的5日之前将科室医院感染管理登记手册上，交医院感染管理专职人员审核。 十三、医务人员在医院感染管理中的职责 1、严格执行无菌技术操作规程及医院感染管理的各项规章制度。 2、掌握抗感染药物的临床合理应用的原则，做到合理使用。 3、掌握医院感染诊断标准。 4、发现或可疑医院感染病例，应及时送病原学检查及药敏试验；查找感染源及感染途径，并积极采取措施，控制蔓延；积极治疗病人；如实填表报告，应于24小时内报告医院感染管理科。 5、积极配合医院感染管理科进行各种医院感染的常规监测和调查。 发现有医院感染流行或暴发趋势时，及时报告医院感染管理科，并协助调查。 发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。 6、参加预防、控制医院感染知识的培训。 7、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。 第二章医院感染控制管理制度第一节医院感染管理制度 一、医院感染控制制度（一）医院感染的预防 1、建立医院感染管理组织机构，健全三级管理组织网络，在主管院长的领导下高度重视并做好医院感染的预防工作。 2、建立和健全各部门、人员在医院感染管理中的职责。 3、完善医院感染管理的各项规章制度。 4、各部门必须执行医院感染控制制度，并按要求定期对消毒灭菌效果及环境卫生学监测(例如对空气、物体表面、医护人员手等采样监测，具体要求参见各相关部门的感染控制制度)。 5、有压力蒸汽灭菌器的部门除进行化学监测外，还应每月进行生物监测一次，发现质量问题应及时检修并复查灭菌效果，合格后方可使用。 6、对消毒药械、一次性使用无菌医疗卫生用品的进货、储存保管、使用及使用后的处理、暂存等环节的管理必须严格遵守相关的法律法规和医院的规章制度。 各职能管理部门对所管辖的相关部门须执行管理职能；医护部（院感）须进行监督、检查。 7、使用中的消毒剂（如含氯消毒液等），应每日做化学（试纸）监测，每季度做生物（培养）监测；灭菌剂（如戊二醛）应每周做化学监测，每月做生物监测。 8、合理应用抗菌药物。 医院成立抗菌药物管理领导小组，对临床抗菌药物应用进行定期检查、监督指导。 医务人员应认真执行卫生部发布的抗菌药物临床应用指导原则并遵守合理应用抗菌药物的相关制度和规定。 临床监测医师和护士应按规定对本科的抗菌药物使用情况进行监测、报告；药剂科、医护部（院感）对抗菌药物使用情况进行调查、分析并提出建议。 9、医护部（院感）对医院感染情况监测，定期分析，提出改进措施。 10、医护人员必须严格遵守无菌操作技术和消毒隔离制度，并作好自身防护。 （二）医院感染的控制措施 1、医务人员必须执行医院感染监测报告制度。 2、发生医院感染流行或暴发趋势时，医护部（院感）应于24小时内报告主管院长，并通报医务部及相关部门，进行流行病学调查处理证实流行或暴发，查找感染源，查找引起感染的原因，制定和组织落实有效的控制措施，分析调查资料，写出调查报告，将调查报告及时报主管院长。 主管院长接到报告后及时组织相关部门协助医护部（院感）开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力、财力方面予以保证。 3、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告市、区卫生行政部门。 4、临床科室出现医院感染流行或暴发趋势时，必须及时查找原因，协助有关部门调查，认真执行控制措施，对感染病人进行隔离并采取相应的消毒措施，切断感染途径。 5、确诊为传染病的医院感染病例，按传染病防治法有关规定进行管理和报告。 6、当其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。 二、医院感染监测制度（一）医院感染监测目的 1、发现和预防医院感染病例 2、掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点和耐药性等为医院感染控制提供依据。 3为医院感染管理委员会提供医院感染信息资料，以利于提出有效的对策。 （二）医院感染病例监测 1、医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；不包括入院前已开始或入院时存在的感染。 医院工作人员在医院内获得的感染亦属医院感染。 医院感染病例的确定按国家卫生部颁发的医院感染诊断标准（试行）执行。 2、医院感染病例的发现方法凡住院病人出院时由经治医师按医院感染诊断标准试行进行评估，确定为医院感染病例者及时填写医院感染病例登记表经可科主任审定后上报医务部（院感专职）。 医院感染专职管理人员定期到病案室对出院病历进行复查，发现漏报病例及时与科室共同复核，病补填登记表。 专职管理人员每月对漏报率超过20的科室进行重点检查监控，并经医院感染委员会认定后给予相关科室处罚。 3、医院感染病例监测指标有同期内新发生医院感染病例医院感染病例发生率100同期内出院病人数同期内漏报病例数医院感染病例漏报率=100%同期内实际感染病例数使用抗生素病例数抗生素使用率100同期出院病人各项指标应达到卫生部规定标准 4、医院感染专职管理人员每年对监测资料进行评估，开展漏报调查。 监测资料应用计算机管理，并进行趋势分析。 5综合性监测基础上创造条件开展目标性监测。 先期进行医院感染病原体分布及药敏监测，定期对监测资料进行评估提出改进措施。 三、医院感染监测报告制度 1、临床各科室发生医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室感染管理小组负责人报告，并填写医院感染病例报告卡（见附表）于24小时内报告医护部（院感）。 确诊为传染病的医院感染，按照传染病信息报告管理规范的时限内报告和控制。 2、病房监控医生应督促本科医生对本专业科室住院患者的抗菌药物使用及细菌培养情况进行登记并按规定上报；监控护士每季度最后一周将科室监测登记手册交医护部（院感）审核。 3、临床医护人员如发现有医院感染流行趋势或感染已暴发流行时，要立即向本科室主任、护士长报告，并于24小时内向医护部（院感）报告，该科室应积极调查发病原因，寻找感染源和感染途径，采取有效措施；医务部组织流行病学调查处理；医院感染委员会统筹采取有效措施，控制感染蔓延。 4、临床发生医院感染流行趋势或感染暴发流行时，医院感染专职人员要深入临床调查分析，采取有效措施，控制感染蔓延。 同时向主管院长汇报，医院应于24小时内报告区卫生局和区监督所、疾病控制中心。 5、医护部（院感）对医院感染的相关数据应进行定期汇总分析，每季度向相关部门通报。 附表医院感染病例报告卡北京医院医院感染病例报告卡专业科室名称报告人报告日期:年月日病人姓名性别年龄入院后确定诊断 1、 2、 3、病历号床号入院日期年月日感染诊断日期年月日感染诊断名称1.2.易感因素糖尿病抗生素泌尿道插管肝硬化药瘾者动静脉插管病原学检查是否放疗化疗使用呼吸机1.标本名称病原体 (1) (2)免疫抑制剂人工装置2.标本名称病原体 (1) (2)肿瘤引流管填表说明 1、医院感染病例由报告人于24小时之内报告医院感染科。 报告人必须是病人经治医师。 2、医院感染科发现医院感染流行趋势，应于24小时之内报告主管院长和医务科。 3、医院调查证实出现医院感染流行或暴发时，应于24小时之内报告当地卫生行政部门。 4、未做病原学检查者，请在备注中说明原因。 5、报告人应按照报告卡内容详细填写。 营养不良手术WBC计数1.5109/L其它备注医务部（院感专职人员）收报日期年月日 四、医院感染管理培训制度（一）培训目的 1、有效地预防医院感染，保障病人和医务工作者的健康。 2、提高各级各类人员预防和控制医院感染的意识。 3、更新有关预防医院感染的知识。 （二）重点培训对象 1、全院各级各类医护人员，尤其各专业科室的监控医生和监控护士； 2、新毕业参加工作的人员及其他人员的岗前培训。 （三）主要培训内容 1、学习有关医院感染管理的相关法规、制度及职业道德规范。 2、消毒隔离知识、无菌技术操作规程；消毒药械的正确使用、标准预防等；掌握正确洗手、采样监测方法； 3、医院感染诊断标准； 4、抗感染药物合理应用； 5、微生物与医院感染的预防控制； 6、医疗废弃物的管理； 7、医院感染管理相关的新业务、新知识。 （四）培训时间及要求 1、监测员每年培训12次；医护人员及其他人员的培训每年1次。 2、医院感染管理专职人员每年不少于15学时；其他人员每年不少于6学时。 3、对新上岗人员、进修生及实习生的岗前培训时间不少于3学时，考核合格后方可上岗。 （五）培训形式 1、举办讲座或学习班，请专家或感染管理专职人员及相关专业管理人员讲课。 2、试卷问答。 3、利用医院感染管理信息或通讯的形式，宣传相关法律法规及医院感染防控知识。 4、利用医院的简报宣传相关知识。 五、重点科室医院感染控制制度（一）急诊室医院感染控制制度 1、严格执行医院的消毒隔离制度。 2、急诊室必须与普通门诊、儿科门诊分开，自成体系，设单独出、入口和隔离室。 3、在实施标准预防的基础上，根据疾病不同的传播途径采取相应的隔离措施。 4、做好预检分诊工作，发现传染病人或疑似传染病患者，到指定的隔离室诊治，并做好必要隔离与消毒。 按中华人民共和国传染病防治法的规定上报有关部门。 5、各诊室应注意通风。 地面每日定时清洁；各类物体表面定时用250500mg/L含氯消毒液擦拭，每日均不得少于2次。 被血液、体液污染或传染病患者使用后的物品应及时用1000mg/L含氯消毒液擦拭消毒处理。 6、凡疑为特殊感染病人用过的敷料、一次性无菌手套、棉签及其他废弃物等使用后应装入双层黄色医疗垃圾袋内，密闭封装，由专人回收，统一焚烧处理。 7、所有的急诊抢救物品、器材均应在消毒灭菌有效期内使用。 做到一人一用一消毒或灭菌，并清洁干燥保存。 各种非一次性使用的管道、瓶类及呼吸机辅助设施的消毒、各种监护仪器的表面消毒等详见消毒隔离制度。 （二）口腔科医院感染控制制度口腔科在实施标准预防的基础上应达到以下要求 1、严格执行医院的消毒隔离制度。 2、布局合理，符合功能流程，诊疗室和清洗消毒室须单独设立。 3、口腔科应配备器械清洗消毒设备设专用器械清洗池（有条件应配备全自动器械清洗消毒机和超声清洗消毒机）。 灭菌设备可选用（快速）压力蒸汽灭菌器、干热灭菌器。 4、保持室内清洁，每天操作后工作台面、诊椅、诊室进行清洁消毒，每周对环境进行一次彻底清洁消毒。 5、对每位病人操作前后必须洗手，诊疗操作时须戴帽子、口罩、一次性手套，必要时佩戴防护镜等。 手套一人一更换，更换时洗手。 必须严格执行无菌操作技术规程。 6、口腔器械的消毒灭菌 （1）凡接触破损粘膜、血液、穿破口腔软组织或骨组织的器械（如手机、车针、扩大针、拔牙钳、手术刀、挺子、凿子、牙周刮治器、洁牙器、根管器械、敷料等）每人用后必须灭菌。 灭菌首选压力蒸汽灭菌或干热灭菌。 （2）凡与皮肤接触、可能暴露在体液或唾液飞沫中的器械以及可能被污染的手接触的器械、常用的口腔科检查器、充填器、托盘等每人用后均应消毒。 （3）修复用印模、模型等接触血液或体液后送技工室操作前必须进行消毒。 印模蜡块、石膏模型及各种修复体应使用中效以上消毒方法进行消毒。 7、棉球、敷料等无菌物品一经打开，其使用时间最长不超过24小时。 无菌镊子罐需干式保存，4小时更换一次，污染须随时更换，清洗后灭菌（均需注明开启时间）。 8、漱口盂保持清洁，每日用含有效氯500mg/L的消毒剂溶液刷洗2次。 9、诊室工作台面、地面等每日用含有效氯500mg/L的消毒剂溶液擦拭2次。 诊室空气每日用紫外线照射消毒一次。 一纸一膜密闭包装者有效期为3个月。 10、提倡使用防虹吸手机。 使用无防虹吸手机时应在治疗前后用水冲洗30秒钟。 11、反复使用的口腔器械其常规处理程序应按照“去污染加酶浸泡清洗、注油消毒或灭菌”的程序进行操作。 肝功能异常、乙肝表面抗原阳性或患有其他传染病以及特殊感染病人的所有器械均须单用，用后先经1000mg/L含氯消毒液单独浸泡30分钟后再按常规处理。 12、口腔器械尽量采用物理灭菌法灭菌（如首选压力蒸汽灭菌或干热灭菌）；如使用化学灭菌剂，需按规定进行有效浓度的测定。 13、麻醉药应注明开启时间，启封后的使用时间不得超过24小时，现用现抽；抽出的药液不得超过2小时。 尽量使用小包装。 14、应控制X线照相室拍片过程中的交叉感染（如夹片器应一用一消毒，并干燥保存备用）。 15、一次性口腔盒，使用后经初步毁形，按医疗废物分类处理。 16、执行医院的消毒灭菌效果监测制度及环境卫生学监测制度。 （三）治疗室、注射室（抽血室）、输液室医院感染控制制度 1、严格执行医院的消毒隔离制度。 2、操作前衣帽整齐，戴口罩、洗手，严格执行各项无菌操作技术规程。 3、无菌操作前后要认真洗手或用消毒液擦拭双手后方能进行下一项操作。 4、医务人员发生特殊感染不得进入治疗室、输液室等。 5、感染病人与非感染病人应分室治疗，输液、治疗椅或床之间应保持一定的距离。 每日用1000mg/L的含氯消毒液擦拭椅（床）或更换椅罩（床单）。 6、坚持每日的清洁制度。 室内定时通风，地面湿式清扫，确保室内物品（包括污物桶）的清洁。 每日操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭桌面、台面、治疗车和治疗盘等。 室内墩布应专用并有明显标志，地面每日用浸有消毒液的墩布至少擦拭2次。 7、无菌、有菌物品应分区放置。 无菌物品须有标志及消毒日期。 8、镊子（或持物钳）与其容器尺寸应配套，手持部分应在罐外；使用中发生污染须及时更换。 干燥镊子罐每4小时更换一次。 9、无菌柜应每日清洁，无菌物品按灭菌日期依次放入柜内，不应有过期物品。 一次性使用无菌用品应去除中包装，分类码放在防尘良好的柜内。 10、治疗室护士每日清点并检查无菌物品的有效期（包括一次性无菌物品有无过期）。 过期物品须重新消毒方能使用。 11、无菌敷料桶（纱布、棉球）开封后有效期为24小时。 12、进行注射、治疗时，应铺无菌盘，盘内的治疗巾每4小时更换一次；启封的无菌溶液、抽取的药液均不得超过2小时，各种溶酶不得超过24小时。 以上均需注明启用时间。 13、每日进行紫外线照射消毒一次，每次一小时，并按规定记录。 14、每月至少大扫除一次 15、做好环境卫生学监测（参见相关制度）。 16、抽血室工作人员须戴手套、帽子、口罩；严格执行“一人一针一巾一带、一洗手/手消毒或更换手套”的规定。 止血带用毕用1000mg/L的含氯消毒液浸泡30分钟，洗净、晾干备用。 17、一次性医疗用品用后经初步毁形处理，分类收集，严格执行医疗废物管理制度，并认真进行交接登记。 （四）换药室医院感染控制制度在治疗室的基础上还应达到以下要求 1、严格执行医院的消毒隔离制度。 2、无菌伤口与感染伤口必须分室换药；换药器械应采用压力蒸汽灭菌。 3、无菌换药室 （1）换药室的清洁、一般物品及室内消毒制度同治疗室。 （2）器械使用后先用消毒液浸泡，再刷洗、擦干送供应室高压灭菌。 （3）每日、刷洗各种器械、弯盘，保持室内清洁整齐。 （4）其它同医院消毒隔离制度。 4、有菌换药室 （1）换药室的清洁、一般物品及室内消毒制度同治疗室。 （2）器械使用后的消毒灭菌方法同无菌换药室。 （3）各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。 特殊伤口，如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，所用的器械、敷料固定专用，处置后严格进行终末消毒，不得将病人再移入换药室。 器械在消毒液中浸泡30分钟（如1000ppm含氯消毒液），消毒后再刷洗、擦干，送供应室进行双蒸高压灭菌。 （4）感染性敷料应放在双层黄色垃圾袋内密封，由专人及时回收，焚烧处理。 5、每月大扫除一次。 每月对环境卫生学进行监测（详见相关制度）。 (五)针灸室医院感染控制制度 1、严格执行医院的消毒隔离制度。 2、非一次性针灸针使用后必须做到双消毒（即先压力蒸汽灭菌，修针，再压力蒸汽灭菌）。 一次性针灸针用后放入利器盒，按医疗废物处理。 3、无菌持物钳干式保存，镊子罐及镊子每4小时更换一次，并注明启用日期、时间。 4、工作人员在治疗每例病人前后均应认真洗手或手消毒；接触有传染性的患者后需用含有效氯250mg/L的消毒剂溶液浸泡双手1分钟。 5、消毒剂每天现配现用。 6、每天对治疗环境用紫外线照射1小时。 （六）男科门诊医院感染控制制度 1、严格执行医院的消毒隔离制度。 2、合理分区，设预诊区、诊查区及隔离专台。 隔离专台用于诊查性病病人，诊查后应严格消毒。 3、医务人员要在诊治传染病，性病病人必要时穿隔离衣、戴口罩、手套、做好医患双方的保护。 4、严格执行无菌操作技术规程，操作前后要洗手或手消毒。 诊治病人须“一人一单一手套”；采集标本须“一人一部位一棉签一玻片”。 检查病人时均使用一次性纸垫、手套。 5、处理传染病病人后应及时进行床单位消毒。 如遇有地面、各种物体表面、医疗器械、工作服或体表污染时应立即用1000ppm含氯消毒液消毒。 6、各种器具使用后应及时清洗、消毒或灭菌。 7、无菌棉签、棉球等及其容器，应有效期内使用，启开使用不得超过24小时，尽量使用小包装。 一次性物品如窥器、手套、纸垫等使用后须放入黄色医疗垃圾袋内，密闭封装，由专人回收、运送，并按规定做好交接登记工作。 （七）门诊手术室医院感染控制制度 1、严格执行医院的消毒隔离制度。 2、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分污染区、清洁区、无菌区，各区域间有明确划分。 3、工作时需穿专用服装及拖鞋，戴口罩、帽子等。 手术前应认真洗手、刷手；洗手刷应一用一灭菌。 严格执行各项无菌操作技术规程。 4、手术器具及物品必须一用一灭菌，能用压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂灭菌。 5、每天早晨通风后对各室内的物体表面及地面用5001000mg/L含氯消毒液擦拭，紫外线照射60分钟。 6、安排手术顺序先清洁切口手术，后污染切口手术，最后进行感染切口手术。 7、对隔离病人的手术，应严格执行隔离管理。 术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。 8、入手术室的平车、轮椅应每日擦拭消毒，并更换被服，如遇污染随时擦拭（更换）。 9、每周固定卫生日，对室内环境及物品进行一次全面彻底的卫生清洁。 手术室墙壁每周擦拭1次。 10、每月对环境卫生学监测（详见相关制度）。 11、医疗废物分类收集，做好交接登记。 严格按医疗废物管理制度执行。 （八）普通病房医院感染控制制度 1、严格执行医院的消毒隔离制度（详见相关制度）。 2、在医务部（感染专职人员）的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求及时报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。 3、患者的安置应实施标准预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施。 感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 4、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面湿式清扫，遇污染时即刻消毒。 5、病人的床单、被服应每周更换12次，枕芯、棉褥、床垫应定期消毒。 被血液、体液污染时应及时更换。 禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物、被服等污物。 6、病床应湿式清扫，实行“一床一套（巾）”，擦拭床头桌（柜），实行“一桌一抹布”。 扫床套或抹布使用后均须消毒。 病人出院、转科或死亡后床单位必须进行消毒处理。 7、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等物品使用后应立即消毒处理。 8、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。 9、便器应固定使用，保持清洁，按规定消毒和终末消毒。 非一次性使用的餐具用后须消毒。 10、发现传染病或特殊耐药菌感染的患者，要按传染病的有关规定实行单独隔离，并采取相应消毒措施。 同类病人可相对集中隔离，必要时转往指定专科医院。 患者出院或死亡后，须封闭房间，进行严格终末消毒，物体表面用含有效氯1000mg/L消毒剂擦拭，空气用过氧乙酸熏蒸或喷雾消毒（或过氧化氢喷雾）或紫外线照射；床单位用床单位消毒机或紫外线双面照射1小时。 传染性强的特殊感染患者的被服放入黄色医疗垃圾袋内密封，集中焚烧。 （按传染病的相关管理规定执行） 11、具有传染性的引流液或体液（如结核病人的胸、腹水或其它感染性引流液等）须消毒后方可排入下水道（例如配成含有效氯浓度为2500ppm的液体，作用2小时）。 12、病室、楼道、治疗室、处置室、诊室、厕所等处应分别设置专用墩布，标记明确，使用后须分别用含氯的消毒剂浸泡（含有效氯5001000mg/L），再洗净、悬挂晾干备用。 13、医疗废物与生活垃圾应严格分类收集和管理，按照我院医疗废物管理制度执行。 （九）供应室医院感染控制制度 1、严格执行医院的消毒隔离制度。 2、周围环境无污染源。 内部布局合理，严格划分污染区、清洁区、无菌区、生活办公区等，区域间划分清楚，应有实际屏障隔开。 路线及人流、物流，由污到洁，强制通过，不得逆行。 3、有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送等全过程所需要的设备和条件，需有质量监控记录。 4、下收下送车辆，有明显标识，洁污分开，每日清洁消毒，分区存放。 5、包布一用一清洗，待灭菌物品按照清洗、包装、灭菌程序进行灭菌。 有传染性的污染物品，须先经初步消毒、清洗、再灭菌。 特殊污染物品采用双蒸法灭菌处理。 6、灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和有效日期，专室专柜存放，在有效期内发放。 7、一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。 严格执行一次性医疗用品的领取、保存、发放和回收的有关规章制度。 8、各工作间每日操作后，用含有效氯5001000mg/L的消毒液擦拭桌面、台面、墙面、地面等。 墩布、抹布专室专用。 9、无菌室由专人负责，进入无菌室须戴口罩、换鞋，每日用含氯消毒液擦拭物体表面2次。 非本室人员不得擅自入内。 未灭菌物品不得放入无菌室。 10、每次购置一次性使用无菌医疗用品，采购供应部门必须进行质量验收。 临床使用时若发生热原反应、感染或其他异常情况时必须及时留取样本送检，并按规定详细记录，同时报告医院感染管理科、药剂科、采购供应科。 11、医院发现不合格产品或质量可疑产品，应立即停止使用并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。 12、有明确的质量管理和监测措施对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入供应室。 对消毒剂的浓度、常水和精洗用水的质量进行监测；对自身工作环境的洁净程度和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。 13、执行消毒灭菌效果监测制度。 14、每月对环境卫生学进行监测。 （详见相关制度）注压力蒸汽灭菌物品布质包装者5月1日9月30日期间有效期为7天，10月1日4月30日期间有效期为14天；一纸一膜密闭包装者有效期为3个月。 环氧乙烷灭菌物品布质包装同压力蒸汽灭菌物品有效期；一纸一膜密闭包装有效期6个月。 （十）手术室医院感染控制制度 1、严格执行医院的消毒隔离制度。 2、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求洁净区、清洁区、污染区，各区域间标识明确，有实际屏障，专用通道。 3、工作人员要求 （1）严格控制手术室内人员数量，私人物品一概不得进入洁净区。 面部、颈部、手部有感染者不得进入手术室。 上呼吸道感染者，如必须进入手术室时，应戴双层口罩。 （2）凡进入手术室人员，必须更换手术衣、鞋、帽，戴口罩，头发、内衣领及袖边、裤边不得外露。 外出时必须更换穿外出衣服和鞋。 手术完毕，衣裤、鞋等须放到指定地点。 手术衣被污染时，须及时更换。 （3）手术室一切物品概不外借，防止发生院内交叉感染或丢失。 一切外来物品进入手术室前须经手术室工作人员同意，并按规定程序执行。 （4）进入手术室人员必须遵守手术室消毒隔离制度及无菌操作技术规程。 （5）观摩手术人员需经手术室护士长同意方可进入手术室，并按规定在指定房间参观。 每台手术参观人数不能超过4人（小手术间限2人以下），观摩人员要与手术区保持3040cm以上的距离。 4、清洁与消毒灭菌工作要求 （1）手术室严格划分洁净区、清洁区、污染区。 墩布及一切卫生用品要分开使用，并有明显标志。 （2）每周彻底清洗手术间一次。 室内物品全部用含有效氯500mgL的消毒剂溶液擦拭或用75%乙醇溶液擦拭；紫外线灯管用酒精纱布擦拭；非层流手术间空气可用3过氧化氢喷洒或紫外线照射1小时。 （3）每日用消毒剂溶液（含有效氯500mgL的消毒剂溶液或75%乙醇溶液）擦拭器械车、升降台、麻醉桌、无影灯、窗台等。 保持地面、桌面、墙壁及手术间各种物品清洁、无尘、无血迹。 非层流手术间每日照射紫外线2次，每次1小时。 （4）手术完毕，及时打扫手术间桌面、地面等，物体表面用含有效氯500mgL的消毒剂溶液擦拭，并行紫外线消毒。 接台手术前需用1000mg/L含氯消毒液擦拭地面。 （5）无菌与有菌物品分开放置。 无菌物品专室（或专柜）保存，并有明显灭菌标记及灭菌日期。 无菌物品一经开封不得超过24小时。 干式无菌持物钳有效时间为4小时，并注明开封时间。 （6）手术间使用原则为先做无菌手术，后做污染手术。 特殊感染手术应在专用手术间进行。 手术开始后，各手术台的一切物品不得交叉使用。 除人员、物品通过以外，手术间的门应保持关闭。 （7）手术台上的各种物品必须一用一灭菌（压力蒸汽或环氧乙烷），使用前必须经两人核查灭菌日期和灭菌标志。 （8）手术室内外平车不得交叉使用。 平车应每日擦拭消毒；平车上应铺防水防渗单，一人一换。 （9）凡污染敷料、废弃的组织等应放在黄色防渗漏塑料袋内，由专人回收，按医疗废物管理的相关制度执行。 （10）需重复使用的医疗器材等物品应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；感染症病人用过的物品应先消毒、后彻底清洗干净，再消毒或灭菌。 所有的医疗器械在检修前均应先经消毒或灭菌处理。 （11）各种手术物品、器具及穿刺针等首选压力蒸汽灭菌