住院区护理质控手册.doc

此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除护理线检查扣分标准细化项 目分值内 容项 目分值内 容手腕带1分无腕带有腕带有未戴输氧卡2分有卡输氧时间停氧时间责任人四防卡扣1分0.50.50.50.50.50.50.5三短九洁每1项不符合规范扣1分如指甲未剪、有血迹输液三签1.5分有卡滴速时间备注：滴速与实际不符扣1分满意度不满意扣1分，一般扣0.1分0.50.50.5健康宣教3分有宣教单知晓责任护士饮食、起居、活动、药服法、等每一项未宣教扣0.5分着装2.5分护士帽护士鞋胸牌星级牌头发1分10.50.50.50.50.5急救药械2分过期1支缺1支急救设备不在备有状态管道标识3分有标识置管时间责任人气管插管外露刻度扣1分扣1分21111防跌倒2分是否填表内容填写不规范一处不规范0.5分床头挂标识牌急救盘3分治疗盘药品注射器活力碘1分1分0.5110.5知情同意2分未签知情同意书1份扣2分，内容签错1项扣0.5分翻身卡2分有卡填写规范1分1褥疮管理6分带入褥疮未报难免褥疮未评未报院内发生褥疮已报院内发生褥疮未报防褥措施2.5515每项未到位0.5分遵循原则一处不符合要求扣1分，一处未做到扣3分（特殊除外）此文档仅供学习与交流医学缩略语互译表英文缩写中文译名英文缩写中文译名ALT丙氨酸转氨酶(谷丙转氨酶)GNS葡萄糖盐水A/G白蛋白球蛋白比GU胃溃疡AIDS艾滋病Hb血红蛋白CPCR心肺脑复苏HBV乙型肝炎病毒CPR心肺复苏HBsAg乙肝表面抗原C; T; L; S颈椎；胸椎；腰椎；骶椎HBsAb乙肝表面抗体ESR血沉HCG人绒毛膜促性腺激素OA骨性关节炎HCV丙型肝炎病毒OBT隐血试验HIV人类免疫缺陷性病毒OTC非处方药Hp幽门螺旋杆菌PCOD多囊性卵巢病IBS应激性结肠综合征PCOS多囊卵巢综合征ICU重症监护病房PID盆腔炎，盆腔炎性疾病Ig免疫球蛋白PIH妊高征(妊娠高血压综合征)IM肌肉内的（注射）PMS经前期(紧张)综合征IV静脉内的（输液、推注）Pt血小板IVF试管（体外）受精RA(类)风湿性关节炎MI心肌梗塞，精神病病等RN注册护士MRI核磁共振成像SAH蛛网膜下腔出血NS肾病综合征，神经系统，生理盐水等SARS非典(严重急性呼吸系统综合征)TB肺结核SLE系统性红斑狼疮TCM中医SP标准或模拟患者TDP神灯月护理质量达标率统计表科 室： 时间： 年 月 日1、分级护理合格率95%，实际达标率 %。2、危重病人护理合格率95%，实际达标率 %。3、中医护理合格率95%，实际达标率 %。4、护理文书合格率90%，实际达标率 %。5、安全护理合格率95%，实际达标率 %。6、急救物品完好率100%，实际达标率 %。7、常规器械消毒合格率100%，实际达标率 %8、褥疮：实际发生数 ，褥疮预防数 ， 褥疮治疗护理数 。9、护理事故：实际发生数 。10、护理差错：实际发生数 。11、不良事件：实际发生数 。12、病人满意率： 。继续教育登记表科室： 月份姓名学习形式学习内容项目编号学时学分备注备注：1、学习形式：科内学习（A业务学习B操作培训病例讨论）院内学习（A业务学习B操作培训）院外学习院外进修其他（包括发表的论文、会议交流的文章、专著等）2、凡填写针对个人填写学习内容、项目编号等。3、学时、学分按继续教育学分管理条例如实填写。星级护士月考核表 科室：考 核 内 容标准分姓 名1.仪表、语言、行为规范等（一项不符合要求扣1分），包括未托盘、未戴口罩、头花82.落实护士长安排的管床，做好所管病人的基础护理。未带腕带（1），防跌倒评估（1），褥疮评估（1），落实三短九洁（指甲未剪1分，床单有污迹、血迹1分，皮肤有血迹1分，床单不平或掉巾（1分），床头柜杂乱有棉签1分，床头卡1分103.落实所管病人的分级护理、专科护理。管道标识（3分），十知道（10分）输液三签（1.5），输氧卡2分，五防卡（1分），控制滴速（1分）.154.落实所管病人的中医护理方案。所有中医护理技术实施后必须记录时间、部位、熏洗（蒸）药液温度及局部皮肤、患者感受。缺1项扣1分，未做扣5分。55.严格遵守护理规章制度、护理工作程序及操作规程，杜绝差错发生。（发生差错造成后果扣5分，未造成后果一项不符扣1分。患者向护士长及科主任（科内投诉）扣3分，向医院投诉扣5分，向医院投诉致赔偿的扣10分。56.主动参加晨、午间护理，及时解决病人所需（按要求一次未参加扣2分，未到位者扣1分，三次以上未参加不得分）57.对所管病人做到十知道，做好入院介绍、健康教育、出院护理、督促和完成各项治疗护理工作。（一处不符合要求扣1分）108.护理文件书写达标。（一项不符合要求扣1分），能按护士长的排班要求认真上好每一个班次。（换班一次扣1分，不服从者不得分）。59.落实所管病人的中医特色健康宣教。患者不知晓责任护士扣1分，患者不知晓宣教内容：饮食1分，起居活动1分，心理指导1分，专科宣教如体位摆放、术前、术后注意事项；中药服法等缺1项扣1分1010.积极参加院科业务学术活动。（要求参加者一次未参加扣1分）护理部检查扣科室分的责任护士一次扣2分。611.每周测评责任护士满意度。满意奖0.5分，一般不得分，不满意扣0.5分。月底汇总奖惩分数。512.基本掌握本专业基础理论和专业知识，参加医院年度考试合格。（一次考试不合格扣2分，未参加考试扣5分，院外一等奖奖5分，二等奖奖4分，三等奖奖3分；院内一、二、三等奖分别奖4、3、2分）613.急救药品或急救盘不在备用状态的扣行政班或长班者，缺一项扣1分。514.护理部各项检查扣科室分的责任护士一次扣2分。扣完5分止。5总 分（月休息天数大于或等于10天以上者，该月无评星资格）100 科 月星级考核及考勤表星 级姓名人 数分数星 级姓名人 数分数姓 名出勤情况假别起止日期日数备注总 计备注：全勤 天，缺勤 天，出勤率 %。优质护理服务质量检查标准及考核细则项目基本要求标准考核细则一、护患沟通规范化1、主动介绍1、分管护士在病人入院10分钟内完成入院介绍和安全教育（急诊24小时内），并介绍自我、主管医师、护士长、病友，向病人及家属详细介绍病房环境，包括护士站、医生办、洗漱间、厕所、开水房等具体位置。2、护士长在24小时内到病人床前自我介绍。3、住院须知、探视陪伴制度等医院有关规章制度。现场检查或询问病人，未落实扣1-2分，效果不佳扣1-2分，介绍内容不全、不及时扣1-2分；护士长未进行床前自我介绍扣2分。现场检查或询问病人，未落实扣1-2分；效果不佳、内容不全各扣1分2、主动进行健康教育按病程及时向病人介绍疾病及康复、饮食、活动等知识，特殊治疗及检查、手术前、中、后均有介绍相关配合知识，讲解注意事项，并指导病人掌握用药知识。查看相关记录，与病人交谈，健康教育未落实扣1-2分，效果不佳、内容不全各扣1分。3、主动解答疑问1、护理人员实行“首问负责制”。当病人来院就医，咨询，投诉时，首位接待人员为“首接负责人”，要认真负责到底。属于本科室职责范围的事宜，能够马上解决的，要立即给予答复。不能立即解决的，要讲明原委，并在3日内答复。非本科室职责范围的事宜，要将病人引导至责任科室，并负责督促责任科室尽快解决。 2、对病人提出的问题及时给予详细解答，如病人有不理解的地方，耐心解释至病人满意。未落实首问负责制扣3分；对病人提出的问题不能给予详细的解答扣1-2分；病人出现投诉扣5分。4、主动沟通1、主动加强与病人沟通，并尽量使用通俗语言进行，对部分理解能力差的病人，要耐心地反复进行。2、对所有病人实行全方位、多层次的全程沟通，了解病人的心理状态，及时给予解释和心理疏导。询问病人，没有与病人主动沟通扣1-2分，沟通不彻底造成病人投诉扣5分二、礼仪服务规范化1、迎接病人规范1、新病人入院时，实行零分钟接待制。值班护士热情、主动迎接病人，分管护士帮助病人到床前，做好五测，10分钟内通知医生诊治。2、危重病人立刻接诊，快速完成急诊病人安置，协助病人卧床，并查看病人治疗、各种管道及皮肤情况，迅速协助医生诊治。现场查看或询问新入院病人或急诊入院病人，倾听接口科室反馈，核实存在问题；接待病人不及时、抢救物品准备不齐、交接班不清、未及时通知医生诊治均扣1分。2、文明用语规范与病人交谈时，语言要文明亲切，自觉使用“服务用语”，“请”字当先，“谢”不离口。现场查看或询问病人，违者扣1-2分；病人出现投诉扣5分3、礼仪着装行为规范1、着装整洁，淡妆上岗，护士帽、护士服、护士鞋统一规范，不穿硬底鞋或高跟鞋，不佩带外露首饰。2、必须遵守有关的行为文明规范，做到稳重端庄，优美大方，站、坐、行走、持物符合行为规范，无不良行为举止。3、做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。现场查看或询问病人，违者扣1-2分。4、称呼病人规范要根据病人的年龄，性别，职业，职称选择合适的尊称，如“王大爷，张女士，李老师，张科长”等。禁止直呼姓名，禁止直呼床号。现场查看或询问病人，违者扣1-2分；病人出现投诉扣5分。5、征询意见规范征询病人意见时，态度要诚恳、虚心，语言要文明。如：您好，为了改进我们的服务，请您多提宝贵意见和建议!您有什么不清楚，我可以为您解释；您提的意见很好，我们一定会认真改进的；感谢您对我们工作的理解和支持等。现场查看或询问病人，违者扣1-2分。6、送别出院规范协助办理出院手续，帮助病人整理好物品；面带微笑，护送病人，征求病人意见，并向病人讲明出院后的注意事项，如注意饮食、用药、锻炼、复查等；将需要带的药品交给病人，讲明用法；病人出院无亲友接送时，可帮助联系车辆，并将病人送至门口。现场查看或询问病人，违者扣1-2分。三、温馨服务规范化1、病区清洁安静到位1、各班次保持卫生清洁，环境舒适：病室安静、干净、整洁、空气新鲜、温馨适宜。2、床单位按要求配备齐全、床上用品舒适。3、病床间、床上、床下及公共通道无杂物、空间便于人员活动，适合治疗和抢救的需要。4、家属和陪护管理有序，勿大声喧哗。现场查看或询问病人，一项做不到扣1-2分；病人出现投诉扣5分。2、入院接待到位一声问候，一个微笑，一张整洁的床铺，一次详细的入院介绍，一张温馨提示卡。现场查看或询问病人，一项做不到扣12分。3、服务态度到位1、在为病人实施诊疗，检查，手术等过程中，多使用安慰性、鼓励性语言，不谈论与其无关的事宜。操作有误，不忘道歉。2、禁态度冷硬，禁作风推委，禁接诊草率，禁治疗粗心。3、严格做到不训斥、不埋怨、不吵架。4、对病人要多一点尊重，多一点理解，多一点解释，多一点鼓励，多一点帮助。现场查看或询问病人，违者扣1-2分。如因服务态度问题导致病人投诉，扣5分。优质护理服务质量检查标准及考核细则项目基本要求标准考核细则三温馨服务规范化4、舒适服务到位1、当班护士主动为病人提供各种生活上的便利，协助病人解决困难。2、对日常生活不能自理或由于疾病带来生活上的不便（如大小便失禁）的病人，加强生活护理，主动关心病人的生活起居。3、各班保持病人体位舒适、安全、符合治疗要求。4、各班提供安全有效的防护措施，防止病人住院期间发生意外。5、病人家属来院探视，护士应主动提供适当帮助。现场查看或询问病人，一项做不到扣1-2分；病人出现投诉扣5分。5、保护隐私到位1、暴露病人操作时，要实行有遮挡的人性化操作2、不谈论病人隐私。询问病人，做不到扣1-2分；病人出现投诉扣5分。6、方便病人到位在病房开展“给您家的方便”等活动。各科根据本科特点，不断创新出方便病人的举措，提供系列便民服务无举措扣1-2分。7、全程服务到位看病有人引，检查有人陪，配药有人拿，住院有人送，出院有人访。现场查看或询问病人，一项做不到扣1-2分。四护理质量管理1、医嘱执行护士熟悉医嘱查对制度，及时执行医嘱，服药、注射、输液等严格执行“三查八对”，记录及时、完整。 护士每天总查对医嘱1次，护士长每周总查对医嘱1次，有记录。静脉输液瓶加药后签名，各类医嘱执行单、巡视卡执行后签名，并保存至病人出院。输血病人执行查对及输血监护制度，做好输血护理标识。根据医嘱做好相应护理标识：分级护理、隔离、新生儿、饮食、药敏等标识。提问护士医嘱查对制度，查看相关记录。查对制度执行不好、记录不完整扣1-2分。缺总查对医嘱或记录扣1分/次。现场查看，执行不佳扣1-2分，个别未执行扣1分/人。现场查看或询问护士，未按要求执行扣1-2分，回答问题不全扣1-2分。现场查看病人标识，新生儿、药敏无标识扣1-2分，其余每项扣1分/人。2、病情观察特护病人有护理记录，内容完整、具体。无护理记录扣2分，记录内容不详扣1分，措施不到位扣1分。护士熟悉分级护理制度，按照护理级别定时巡视病人，发现病情变化做到“三及时”（及时报告医生，及时配合处理、及时准确记录）提问1名护士分级制度、询问病人，制度回答不全扣1-2分，未按要求巡视扣2分，未做到“三及时”扣1分。早、晚执行口头、床边交接班，交班内容完整。重点病人做到交接治疗、用药、病情、皮肤、输液、引流等。现场查看，提问1名护士交接班规范及要求，抽查重点病人交接班情况。未按要求执行口头、床头交接班扣1-2分，交接内容不全或交接不清扣1-2分。主班护士掌握病区动态，责任护士掌握特、一级护理病人“十知道”，对病人的呼叫到达时间少于2分钟。抽查2名病人“十知道”，3名病人呼叫应答时间，十知道不掌握、达到时间不达标扣1-2分，其余每项扣1分。病区管理质量考核标准类别：病区管理合格率95% 90分合格（表2） 科 室： 时间： 年 月 检查单位： 签名：考核内容保持病区安静、整洁、温馨，走廊宽敞明亮，无障碍物，无被褥窗帘整洁美观；床头柜干净整治，棉签等医疗垃圾应分类存放，遗留在床头柜扣1分床单干净整洁，无污迹、血迹。有污迹或血迹一次扣1分患者指（趾）甲在入院时应修剪。不修剪每个扣1分患者手腕带填写规范并戴在手腕或脚腕上（小儿）值班室治疗室库房护士吧台整齐、整洁。茶具等私人物品放值班室存放保管，随意放吧台桌上每个扣0.5分各项护理标识齐全、醒目床头卡，一览牌(危、重标识)，责任护士包干床头卡标识(禁食、记录出入液量、隔离、药物过敏)每月召开工休座谈会，征求病人及家属意见，有记录和反馈；按规定每天查对医嘱、治疗、给药执行情况，及时记录并签名有查对医嘱并签名，治疗单按日期顺序保存两年护士交接班记录重点突出，记录完整、签名清楚护理业务学习及护理查房每月1次，并有记录有护理不良事件登记本，发生缺陷及时记录；每周有讨论、分析；每月有总结、改进措施保持安全消防通道通畅，通道、管道井、配电房内无杂物堆放；分 值101881881646104扣分标准一处不符合要求扣1分，一处未做到扣3分科室扣分理由总 分分级护理质量考核标准类别：分级护理合格率95% 90分合格（表3） 科 室： 时间： 年 月 检查单位： 签名：项目分级护理十知道床单位晨、午、晚间护理卧位护理饮食护理排泄护理输液管理健康教育检查内容满75岁或以上填写防跌倒评估表，有防跌倒措施。实施责任护士负责制，每位护士分管患者数8人，“十知道”：床号、姓名、年龄、病情（诊断和阳性体征、重要的检查结果）、治疗、护理、饮食、心理、实行全程、连续、无缝隙护理。床单位清洁平整、无污迹、无渣屑、无异味。落实晨、午、晚间护理，面部、头发清洁；口腔清洁无残渣；皮肤、会阴清洁无污迹；新入院患者要修剪指甲且保证指（趾）甲干净无垢。协助患者翻身及有效咳嗽；协助床上移动；填写褥疮预报单的患者有预防压疮护理措施，定时翻身并规范填写翻身卡；取舒适体位，保持功能位，预防垂足；规范使用约束带；各种管路妥善固定，标识清晰；床脚刹车固定。指导患者饮食护理，落实鼻饲护理及辩证施膳。协助卧床患者床上使用便器；失禁患者采取相应措施；留置尿管患者，保持会阴部清洁；尿管及尿袋妥善固定，定期更换，定时排放尿液，观察尿液的颜色、性质及量并做好记录。定时巡视，观察患者病情及用药反应，及时更换液体，拔针；输液卡签字规范，输液滴数与实际相符；PICC、CVP、留置针敷贴上签名及穿刺日期记录规范；无输液外渗。有健康教育手册和路径，为患者提供具有中医特色的健康宣教及康复指导（内容包括安全知识、疾病相关知识等）。健康教育覆盖率100%，知晓率95%。应得分10分10分10分10分10分10分15分15分10分扣分标准一人一处不符合要求扣1分 ，一人一处未落实扣3分科 室扣 分 理 由总 分危重症患者护理质量管理科 室： 时间： 年 月 检查单位： 签名：项目手卫生消毒隔离机械通气管理中心静脉导管管理人工气道吸痰管理保护性约束管理管道安全院内转运安全管理压疮管理血管活性药考核内容1非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套；开放式病床至少2床1套2酒精擦手液消毒3病房有明显手卫生标志1如无体位禁忌症，应予抬高床头3045度避免误吸2镇静剂期间及时评分，避免镇静时间过长和程度过深。3湿化器加水须使用无菌水，每日更换4正确记录呼吸机使用参数和各项监测指标1使用透明膜和每周更换1次，如变湿、松动或污染应及时更换。2.使用纱布无出血、出汗及渗了等特殊情况48小时更换。3、保持系统密闭性。4、当导管不再需要时，应立即拔除。护士严禁拔除中心静脉置管1.严格执行无菌操作。2、吸痰过程中注意观察心率、心律、血压、血氧饱和度等情况。3.机械通气患者吸痰前后给予高浓度吸入2分钟。再次吸入需间隔到血氧饱和度回升后再吸。1.向家属解释保护性约束的原因、必要性方法及约束产生的不良后果，签订约束患者知性同意书2、患者被约束期间应至少2h解除约束带1次，时间为1530分钟。并检查皮肤颜色和血运。1.向患者和家属解释留置各种管道目的、作用和保护方法。2.病人多根管道应分标有明显标识（管道名称、置管日期、责任人）3.烦躁患者做好保护性约束，防止无意识拔除管道4.各班巡视各种管道是否紧密、通畅、安全并作记录。1.转运前告稳中有降患者跟家属转运目的和方法，可能出现的不适和并发症，必要时签知性同意书。2.确定转入科室是否做好准备工作。由责任护士护送到被转科室做好交接并签字。3.转运中需严密检查生命体征变化，保持各管道安全固定及药物安全输入。1.正确使用压疮风险评估单，每周重评1次，病情加重及时评估。并家属护士签名。2.正确选择防褥措施。1.使用血管活性药时注射器、输液瓶及延长管要有高危标识。2血管活性药使用独立输液通路，禁止从血管活性药通道推注其他药物，以免引起血流动力学的突然改变。3.定时观察穿刺部位皮肤，及时发现药外渗并作相应处理。标准一人一处不符合要求扣1分 ，一人一处未落实扣3分科室扣 分 理 由总分安全护理质量考核标准 类别：安全护理合格率95% 90分合格（表5） 科 室： 时间： 年 月 检查单位： 签名：项目制度及措施人员及环境要求药品管理急救物品抢救技术物品消毒及处理教学管理检查内容1、安全护理制度健全，落实到位。2、护士知晓护理紧急风险预案，“危急值”报告制度及工作流程。3、执行护理不良事件登记、报告制度；护理缺陷登记本填写规范。4、认真执行“三查七对”制度，对患者施行两种以上识别方法，住院及急诊观察患者使用“腕带”，每日查对医嘱并有记录。处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，由转抄和执行者签名确认，并需两人核对后，方可执行。5、准确执行医嘱，保证临床用药安全。严格执行手术核对制度，防止手术患者、手术部位、手术方式发生错误。1、工作人员衣帽整洁，熟悉七步洗手法，掌握个人防护知识和方法。2、病室清洁干燥，无障碍；抢救病室物品放置规范，设施合理。3、对患者进行安全知识指导，提供安全的环境。1、常备注射药品定点分类存放，标签醒目，每周清理，无过期药品。2、口服药应保留原始包装。3、毒、麻、一类精神药品专柜上锁，专人、定数管理，有交接班及使用登记本。用后及时记录并补充。10%氯化钾等高浓度药品应专柜存放，标识醒目。4、药物过敏试验应带急救盒（抢救用药及用物），并向患者宣教注意事项。5、特殊药物：按要求管理。1、急救物品做到“四固定”，性能良好，处于备用状态。2、护士抢救技术规范熟练。3、急救物品完好率100%。4、急救车用物齐全，性能良好；急救用物应在消毒灭菌有效期内。急救药品无破损、浑浊、变质、过期，有专人管理，每周清点并记录；用后及时补充并上锁管理。5、各科室有护理紧急风险预案，护士知晓应急程序。有重点护理环节的管理措施(如输血、输液、管道护理及药物不良反应等)。有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。有压疮风险评估与报告制度，正确实施预防压疮有效护理措施。1、各类物品按要求分类处理，规范使用锐器盒。2、各项治疗严格遵守无菌技术操作规程，实行一人一针一管一带一巾一消毒。3、出院患者及时进行终末消毒处理，并登记。学生、进修生实习期间，应在注册护士的指导下进行工作，严格执行护士条例相关规定。应得分25分5分20分25分20分5分扣分标准一处不符合扣1分，一处未落实扣3分科 室扣 分 理 由 中医护理质量考核标准类别：中医护理合格率95% 90分合格（表6） 科 室： 时间： 年 月 检查单位： 签名：项目计划及措施中医操作用物中医护理技术中医护理常规中医特色护理康复和健康教育中医护理文书检查内容在年度工作计划中体现落实中医护理工作指南的计划、措施并落实。1、科室登记的中医护理项目所用用物有专门的操作盘，且在备用状态。2、护理部统一下发科室中医护理操作必备用具如刮痧盘、耳穴埋豆、拔火罐盘。缺一项扣2分。1、护理人员掌握中医护理技术工作流程，操作规范。2、每个科室开展中医护理操作技术项目不少于2项。3、建立中医护理项目的登记本，并有效果评价。4、护士掌握中医护理效果评价的“有效”、“显效”、“无效”标准。1、每个病区专科专病的中医护理方案不得少于1个。2、护理人员能够熟练掌握本科中医护理方案。3、每个开展中医护理方案的患者应做护理效果评价。未做的一个扣5分，缺1项扣1分。4、护理人员对患者生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面能落实到位。1、每个病区制定优势病种的中医特色康复和健康指导手册。2、护理人员能够熟练掌握并落实。3、询问患者是否知晓中药服法、中医护理适宜技术的注意事项。有一项不知晓扣1分。1、中医护理文书书写规范。2、体现中医辨证施护的内容。3、所有中医护理技术实施后必须记录时间、部位、熏洗（蒸）药液温度及局部皮肤、患者感受。缺1项扣1分，未做扣5分。应得分10分10分20分20分20分20分扣分标准一处不符合要求扣1分，一处未做到扣3分， 一人次不达标扣5分科室扣分理由总 分护理文书质量考核标准类别：护理文书合格率95 90分合格（表7） 科 室： 时间： 年 月 检查单位： 签名：项目总体要求体温单医嘱单护理记录单交班报告检查内容1、书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范；医学术语运用恰当；文字工整，字迹清晰，修改规范；记录内容与其他医疗文书保持一致。2、采用蓝黑或者黑笔记录。3、时间采用24小时制。内容填写齐全、规范，绘图美观，与原始记录一致。1、过敏试验用蓝黑或黑笔打括号，红笔记录（+）或（-）结果。2、执行日期准确并签全名。3、尚未执行的医嘱取消时，如已签名的，要用红笔在相应格内签全名。4、各种执行单准确规范，停止医嘱在相应的内容上用红笔划横线，写上日期、时间、停止字样，并签全名，执行单保留两年。1、根据医嘱及专科护理常规、病情变化动态记录，体现辨证施护特点。2、住院首次记录4小时内由当班护士完成。3、抢救记录应及时书写，如补记应在抢救结束后6小时内完成。 对新、危、重、手术、产后、转入、死亡等患者按要求交班，对患者的主要阳性体征、特殊治疗护理及注意事项书写清楚，语言简练，三班内容连贯。应得分20分20分20分30分10分扣分标准一处不符合要求扣1分，一处未做到扣3分科 室扣分理由总 分专科护理质量考核标准一（引流管类）考核内容护士着装规范，戴口罩及手套；熟悉病人病情；向病人或家属解释置管的目的，时间、意义，以便取得配合。认真执行无菌操作原则，普通引流装置每日更换1次，抗返流装置每周更换1次，同一病人多根管道应分标有明显标识（管道名称、置管日期）根据病情需要及医嘱定时夹闭，开放引流管观察管口周围皮肤及敷料情况，保持干燥无污染引流管各连接处紧密通畅，无扭曲折叠及脱落，高度适宜，压力适当，流速正常；严密观察引流液的颜色、性状、量、液面有无波动；每班至少记录1次在翻身、搬动、转运病人时按要求夹闭引流管并妥善固定，保持正常引流位置，以防脱管及发生意外加强识别及预防并发症；观察有无皮下气肿、瘘、腹痛、黄疸、感染、出血等。及时发现，通知医生并配合处理做好健康教育；告知病人或家属各类置管的目的，注意事项、休息、活动、饮食、功能锻炼、意外情况处理方法等相关知识做好心理护理，及时了解病人的心理活动，鼓励病人积极配合治疗和护理，做好各管道标识格掌握拔管指征，根据医嘱拔管，拔管后做好相关病情观察及护理记录分 值10151251510105108扣分标准一处不符合要求扣1分，一处未做到扣3分科 室扣分理由总 分专科护理质量考核标准二（静脉置管类）考核内容护士着装规范，戴口罩、手套；熟悉病人的病情向病人或家属解释操作目的及方法，消除紧张和恐惧心理，按要求签定知情同意书及填报置管申请单严密观察导管外露长度，导管有无回血、滑脱，穿刺部位有无红肿，脓性分泌物及疼痛，输液有无外渗，缝线及贴膜是否脱落等，PICC导管置入后须经X线定位后方可输液操作时动作轻柔，病人体位适宜，确俣病人舒适安全，行PICC者避免置管肢体过度活动；行颈内静脉或锁骨下静脉置管者避免头部过度扭转，以免将导管滑脱，洗澡或洗头时应避免浸湿敷贴。严格遵守无菌操作规程，预防感染。保持穿刺部位干燥、清洁，穿刺部位及周围皮肤应每次用75%酒精及1%碘伏消毒，并盖以无菌敷料。标识各类导管。期维护：中心静脉导管置管后24小时更换敷料，以后48小时更换敷料1次；专用贴膜可延长至7天更换一次，但若出现潮湿、松动、沾污应及时更换：各种导管均注明穿刺日期、维护日期和责任人严禁多巴胺、去甲肾等血管活性药从中心静脉导管输入，使用血管活性药时注射器、输液袋及延长管要有高危药物标识应挂“防外渗”安全警示妥善固定，保持导管通畅，预防感染、空气进入管道及堵管等并发症，连续输液时每日更换输液器1次，三通接头每日更换1次：肝素帽至少每周更换1次掌握各类导管留置时间、拔管指征、正确的拔管方法。每日严密观察插管病人生命体征，怀疑导管相关感染时应考虑拔除导管，按要求留取导管尖端5CM送培养和血培养：留置针保留时间原则上不超过96小时加强心理护理，做好健康宣教，告知病人及家属留置导管的目的、导管留置期间的注意事项、维护时间等相关知识和要求及时、准确记录置管护理时间、部位、导管置入长度、导管是否通畅、穿刺点皮肤情况以及责任者分 值551010151510101010扣分标准一处不符合要求扣1分，一处未做到扣3分科室扣分理由总 分健康教育护理质量考核标准 类别：健康教良护理合格率90% 90分合格（表5） 科 室： 时间： 年 月 检查单位： 签名：项目入院介绍饮食指导疾病与检查用药知识及注意事项术前术后宣教休息、起居、出院指导检查内容1、 询问患者对住院环境、制度了解2、 询问患者知晓主管医生、责任护士3、 患者知晓安全须知、了解病 区设施使用1、患者知晓饮食的种类及目的2、患者知晓饮食注意事项1、患者知晓疾病的名称2、患者了解主要的治疗及相关预防知识3、患者了解主要的护理措施及配合要点4、患者了解各项检查的目的、准备及注意事项1、患者知晓所用药物名称及用法2、患者知晓所用药物的注意事项1、 患者知晓手术前准备的目的及注意事项2、患者知晓术前饮食时间及保证睡眠的重要性3、患者对手术后注意事项了解1、患者对休息及保证充足睡眠的重要性了解2、 患者掌握康复锻炼的方法及步骤3、 按时完成各住院阶段的指导，包括出院指导4、 了解出院后注意事项、具体复诊时间应得分20分10分20分20分20分10分扣分标准一处不符合扣1分，一处未落实扣3分总 分科 室扣 分 理 由外 科妇产科骨外科骨伤科心肺科肾病科儿 科脑病科康复科肝病科 肛肠科月护理质量达标率统计表1、分级护理合格率95%，实际达标率 %。2、危重病人护理合格率95%，实际达标率 %。3、中医护理合格率95%，实际达标率 %。4、护理文书合格率90%，实际达标率 %。5、安全护理合格率95%，实际达标率 %。6、急救物品完好率100%，实际达标率 %。7、常规器械消毒合格率100%，实际达标率 %8、褥疮：实际发生数 ，褥疮预防数 ， 褥疮治疗护理数 。9、护理事故：实际发生数 。10、护理差错：实际发生数 。11、不良事件：实际发生数 。12、病人满意率： 。继续教育登记表科室： 月份姓名学习形式学习内容项目编号学时学分备注备注：1、学习形式：科内学习（A业务学习B操作培训病例讨论）院内学习（A业务学习B操作培训）院外学习院外进修其他（包括发表的论文、会议交流的文章、专著等）2、凡填写针对个人填写学习内容、项目编号等。3、学时、学分按继续教育学分管理条例如实填写。星级护士月考核表 科室：考 核 内 容标准分姓 名1.仪表、语言、行为规范等（一项不符合要求扣1分），包括未托盘、未戴口罩、头花82.落实护士长安排的管床，做好所管病人的基础护理。未带腕带（1），防跌倒评估（1），褥疮评估（1），落实三短九洁（指甲未剪1分，床单有污迹、血迹1分，皮肤有血迹1分，床单不平或掉巾（1分），床头柜杂乱有棉签1分，床头卡1分103.落实所管病人的分级护理、专科护理。管道标识（3分），十知道（10分）输液三签（1.5），输氧卡2分，五防卡（1分），控制滴速（1分）.154.落实所管病人的中医护理方案。所有中医护理技术实施后必须记录时间、部位、熏洗（蒸）药液温度及局部皮肤、患者感受。缺1项扣1分，未做扣5分。55.严格遵守护理规章制度、护理工作程序及操作规程，杜绝差错发生。（发生差错造成后果扣5分，未造成后果一项不符扣1分。患者向护士长及科主任（科内投诉）扣3分，向医院投诉扣5分，向医院投诉致赔偿的扣10分。56.主动参加晨、午间护理，及时解决病人所需（按要求一次未参加扣2分，未到位者扣1分，三次以上未参加不得分）57.对所管病人做到十知道，做好入院介绍、健康教育、出院护理、督促和完成各项治疗护理工作。（一处不符合要求扣1分）108.护理文件书写达标。（一项不符合要求扣1分），能按护士长的排班要求认真上好每一个班次。（换班一次扣1分，不服从者不得分）。59.落实所管病人的中医特色健康宣教。患者不知晓责任护士扣1分，患者不知晓宣教内容：饮食1分，起居活动1分，心理指导1分，专科宣教如体位摆放、术前、术后注意事项；中药服法等缺1项扣1分1010