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内科总结 临床的 1.肺心病的并发症有哪些？肺性脑病；酸碱失衡及电解质紊乱心律失常；休克；消化道出血；弥漫性血管内凝血。 2.试述肺癌的诊断方法胸部X线检查是发现肿瘤的最重要的一种方法。 可通过X线透视，正、侧位胸部X线摄片，发现块影或可疑肿块阴影。 进一步选用高电压摄片、体层摄片、CT、磁共振显像（MRI）、支气管或血管造影等检查，以明确肿块的形态、部位范围及与心脏大血管的关系。 诊断方法一般依靠详细的病史询问、体格检查和有关的辅助检查，进行综合判断。 特别对40岁以上长期重度吸烟有下列情况者应作为可疑肺癌进行有关排癌检查 （1）无明显诱因的刺激性咳嗽持续23周，治疗无效； （2）或原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者； （3）持续或反复在短期内痰中带血而无其他原因可解释者； （4）反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎； （5）原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，抗感染治疗效果不显著者； （6）原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）； （7）X线的局限性肺气肿或段、叶性肺不张； （8）孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者； （9）原有肺结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者； （10）无中毒症状的胸腔积液，尤以血性、进行性增加者。 3.肺癌的治疗原则非小细胞肺癌治疗原则a期采用以手术为主的综合治疗，b期放疗为主的综合治疗，期化疗为主。 小细胞肺癌治疗原则以化疗为主，辅以手术和（或）放疗。 4.肺心病患者应用强心药物的指征是什么？感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好的疗效而反复水肿的心力衰竭病人；以右心衰竭为主而无明显急性感染的病人出现急性左心衰竭者。 5.在治疗慢性呼吸性酸中毒过程中易合并代谢性碱中毒的原因。 应用机械通气时，CO2排除过快；补充碱性药物过量；应用糖皮质激素、利尿剂，以致排钾增多；钾离子向细胞内转移，产生低钾血症；呕吐和利尿剂使血氯降低。 6.早期发现支气管肺癌的线索。 40岁以上长期重度吸烟（吸烟支数400支年）无明显诱因的刺激性咳嗽持续23周，治疗无效；原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者；持续或反复在短期内痰中带血而无其他原因可解释者；反复发作同一部位的肺炎，特别是段性肺炎；原因不明的肺脓肿，抗炎治疗不显著者原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）；X线上局限性肺气肿或段、叶性肺不张；孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者；原有肺结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者；无中毒症状的胸腔积液，尤以血性、进行性增加者。 7.重度哮喘如何治疗 （1）急性发作期的重度哮喘如何治疗持续雾化吸入2受体激动剂，或静脉滴注丁胺醇或氨茶碱雾化吸入抗胆碱药。 口服白三烯拮抗剂。 静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松100300mgd，待病情得到控制和缓解后，再逐渐减量，改为口服给药。 注意维持水、电平衡、纠正酸碱失衡，氧疗；如病情恶化缺氧不能纠正时，进行机械通气。 如有严重并发症如气胸、纵隔气肿时，在切开排引流气体下仍可机械通气。 预防下呼吸道感染等综合治疗，是目前治疗重、危症哮喘的有效措施。 （2）非急发期的重度哮喘如何治疗应规律吸入2受体激动剂或口服2受体激动剂或茶碱控释片，或2受体激动剂联用抗胆碱药或加用白三烯拮抗剂口服，每日吸入糖皮质素量600gd。 若仍有症状，需规律口服泼尼松龙，长期服用者，尽可能将剂量维持于1518mmHg和高排低阻者。 特别是高血压伴心衰，急性心梗伴室间隔穿孔，二尖瓣、主动脉瓣关闭不全的。 肺淤血水肿者以扩静脉为主（硝酸甘油），高阻低排者以扩动脉为主。 增强心排血量1.洋地黄类药物 （1）药理作用正性肌力作用。 电生理作用。 迷走神经兴奋作用。 （2）制剂常用有地高辛，西地兰。 （3）适应症对缺血性心脏病，高血压心脏病，慢性心瓣膜病及先天性心脏病所致的慢性充血性心衰效果较好。 禁忌症肺源性心脏病导致右心衰，常伴低氧血症，洋地黄效果不好且易中毒。 肥厚性心肌病时应禁用。 （4）洋地黄中毒影响洋地黄中毒的因素安全窗很小，心肌在缺血缺氧情况下中毒剂量更小。 洋地黄的毒性反应、胃肠道反应食欲减退、恶心、呕吐。 、心脏方面最常见引起的心律失常是室性早搏形成的二联律。 、神经系统的表现头痛，乏力，视力模糊及黄视、绿视。 对于洋地黄引起的快速性心律失常可用氯化钾、苯妥英钠、利多卡因等药物。 洋地黄中毒后的处理1立即停药。 2单发性室性期前收缩，第一度房室传导阻滞等停药后常自行消失。 3对快速性心律失常者，如血钾浓度低则可用静脉补钾，如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠。 47.慢性左心衰竭的诊断依据有哪些？有引起左心衰竭的病因，如高血压、冠心病、心瓣膜病等病史。 症状以肺淤血及心排血量降低为主。 包括程度不同的呼吸困难，如劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，急性肺水肿；咳嗽、咳痰、咯血，主要是浆液性白色泡沫痰，偶可痰中带血，有时可引起大咳血；乏力、疲倦、头昏、心慌等心排血量不足，组织器官灌注不足的症状；少尿及肾功能损害的症状。 体征肺部湿啰音，主要位于肺部较低垂的部位，严重时可满布全肺；心脏体征除基础心脏病的体征外，慢性心力衰竭患者一般都有心率增快；肺动脉瓣第二心音亢进及心尖部舒张期奔马律。 检查结果X线片可见心影增大、肺淤血，如肺门增大、上肺静脉扩张、Kerley B线、右侧胸水，甚至肺野模糊；超声心动图可见左室增大，EF50，如有舒张功能不全时可见EA1.2；核素心血池显影可判断左心室腔的大小，计算EF值和左心室最大充盈速率；心肺吸氧运动试验测定最大氧耗量和无氧域值，测定患者对运动的耐受量采用漂浮导管在床边进行有创性血流动力学检查，如心脏指数CI2.5L（min.m2）、肺小动脉楔压12mmHg，则为心功能不良的可靠指标。 48.慢性呼吸衰竭的临床表现 （1）呼吸困难多数患者有明显的呼吸困难，表现在频率、节律和幅度的改变； （2）发绀是缺O2的典型表现； （3）精神神经症状； （4）血液循环系统CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤充血、湿暖多汗、血压升高、心排血量增多而致脉搏洪大； （5）消化和泌尿系统症状部分病例可出现丙氨酸氨基转移酶与血浆尿素氮升高，个别病例可出现尿蛋白、红细胞和管型。 49.判断发生心脏聚停的体征有哪些意识丧失、颈、股动脉搏动消失，呼吸断续或停止，皮肤苍白或明显发绀。 如听诊心音消失更可确立诊断。 50.心功能不全的诱因有哪些？ （1）感染呼吸道感染是最常见，最重要的诱因； （2）心律失常心房颤动是器质性心脏病最常见的心律失常之一； （3）血容量增加； （4）过度体力劳累或情绪激动； （5）治疗不当； （6）原有心脏病变加重。 51.左心功能不全有哪些临床表现？临床表现以肺淤血及心排血量降低表现为主。 （1）症状程度不同的呼吸困难A劳动力性呼吸困难，B端坐呼吸，C夜间阵发性呼吸困难，D急性肺水肿；咳嗽、咳痰、咯血；乏力、疲倦、头昏、心慌；少尿及肾功能损害症状。 （2）体征肺部湿性音；心脏体征除基础心脏病的固有体征外，慢性左心衰的患者一般匀有心脏扩大、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。 52.右主功能不全有哪些临床表现？以体静脉淤血的表现为主。 （1）症状消化道症状胃肠道及肝淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状；劳力性呼吸困难。 （2）体征水肿；颈静脉征；肝大；心脏体征。 53.试述洋地黄主要适应证与禁忌证适应证心力衰竭无疑是应用洋地黄的主要适应证。 对缺血性心脏病、高血压心脏病、慢性心瓣膜病及先天性心脏病所致的慢性充血性心力衰竭效果较好。 这类患者如同时伴有心房颤动则更是应用洋地黄的最好指征。 禁忌证肥厚型心肌病主要是舒张不良，增加心肌收缩性可能使原有的血流动力学障碍更为加重，洋地黄属于禁用。 55.洋地黄类药物治疗心力衰竭的机制有哪些？正性肌力作用通过抑制心肌细胞膜上的Na+K+ATP酶，使细胞内Na+浓度升高，K+浓度降低；Na+与Ca2+进行交换，使细胞内Ca2+浓度升高而使心肌收缩力增强；电生理作用可抑制心脏传导系统，特别抑制房室交界区，减慢快速房颤时的心室率；迷走神经兴奋作用可对抗心衰时交感神经兴奋的不利影响。 56.洋地黄类药物的适应症、中毒的表现和处理。 适应症各种心脏病引起的心功能不全。 阵发性室上性心动过速和具有快速心室率的心房纤颤或心房扑动。 心脏肥厚扩张较显著而无明显心功能不全者。 临床表现胃肠道反应食欲不振最早出现，继之恶心、呕吐，属中枢性。 神经系统表现如头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄视或绿视等。 心脏毒性表现为各种类型的心律失常。 处理早期诊断与及时停药是治疗的关键。 某些心律失常如单发室性早搏、I度房室阻滞、房颤伴缓慢心室率等，常可于停药后消失。 如果出现快速性心律失常，可应用苯妥因钠或利多卡因。 异位快速性心律失常伴低钾血症时，可予钾盐静脉滴注，房室传导阻滞者禁用。 如果多种方法治疗无效时，可使用小能量直流电复律。 出现缓慢性心律失常者，可使用阿托品。 如无血流动力血障碍，一般不需人工心脏起搏。 严重地高辛中毒时，可使用特异性低高辛抗体，解毒效应迅速可靠，但可能导致心力衰竭恶化。 57.洋地黄中毒的处理发生洋地黄中毒后应立即停药。 单发性室性期前收缩、第一度房室传导阻滞等停药后常自行消失；对快速性心律失常者，如血钾浓度低则可用静脉补钾，如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠。 58.洋地黄主要适应证与禁忌证适应证心力衰竭无疑是应用洋地黄的主要适应证。 对缺血性心脏病、高血压心脏病、慢性心瓣膜病及先天性心脏病所致的慢性充血性心力衰竭效果较好。 这类患者如同时伴有心房颤动则更是应用洋地黄的最好指征。 禁忌证肥厚型心肌病主要是舒张不良，增加心肌收缩性可能使原有的血流动力学障碍更为加重，洋地黄属于禁用。 59.治疗舒张性心力衰竭的主要措施有哪些？受体阻滞剂改善心肌顺应性使心室的容量一压力曲线下移；钙通道阻滞剂降低心肌细胞内钙浓度，改善心肌主动舒张功能，主要用于肥厚型心肌病ACE抑制剂改善心肌及小血管重构；尽量维持窦性心律，保持房室顺序传导，保证心室舒张期充分的容量；对肺淤血症状较明显者，可适量应用静脉扩张剂（硝酸盐制剂）或利尿剂降低前负荷，但不宜过度；在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物。 60.病态窦房结综合征的心电图表现有哪些？持续而显著的窦性心动过缓（心率50次min），且并非药物所引起；窦性停搏与窦房传导阻滞；窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存心动过缓心动过速综合征；在没有应用抗心律失常药物下，心房颤动的心室率缓慢，或其发作前后有窦性心动过缓和或度房室传导阻滞房室交界区性逸搏心律等。 61.在宽QRS波心动过速中，支持室性心动过速的心电图表现有哪些？室性融合波；心室夺获；房室分离，若心室搏动逆传心房，可出现11室房传导或21室房传导阻滞；ORS波群电轴左偏，时限超过0.14s；ORS波群形态当表现为右束支传导阻滞时呈现以下特征V1导联呈单相或双相波（RR）V6导联呈rS或QS；当呈左束支传导阻滞时电轴右偏，V1导联负相波较V6深；V6导联呈qR或QS；全部心前区导联ORs波群主波方向呈同向性，即全部向上或向下。 62.置入永久性人工心脏起博器的适应证有哪些？伴有临床症状的任何水平的完全性或高度房室传导阻滞；束支一分支水平阻滞，间歇发生度型房室传导阻滞，有症状者在观察过程中阻滞程度进展、HV间期100ms者，虽无症状，也是植入起搏器的适应证。 窦房结功能障碍，心室率经常50次min，有明确的临床症状；病窦综合征或房室传导阻滞，间歇发生心室率40次min，或有长达3s的RR间隔，虽无症状，也应置人起搏器由于颈动脉窦过敏引起的心率减慢，心率或RR间隔达到上述标准，伴有明确症状者，起搏器治疗有效；但由于血管反应所致的血压降低，起搏器不能防治；有窦房结功能障碍及或房室传导阻滞的患者，必须采用具有减慢心律的药物治疗时，为了保证适当的心室率，应置入起博器。 63.右心功能不全的临床表现症状胃肠道（食欲不振、恶心呕吐、腹胀腹痛）。 肾脏（夜尿增多）。 S（烦躁不安、健忘）。 体征（即体循环V压增高的表现）颈V充盈（最早出现）。 肝脏肿大和压痛。 水肿（下垂部位）。 胸水、腹水（晚期表现）。 紫绀。 心脏性恶液质。 64.心律失常的指征窦性心动过速100次分，过缓0.12秒。 早搏后多有完全性代偿间歇。 房性早搏（异搏定）的ECG特征QRS波之前有P波。 PR间期0.12秒。 QRS波正常。 有不完全性代偿间歇。 室上性阵发型心动过速（异搏定）的ECG特征心率160220次分，PR间距绝对规则。 QRS波形正常，时限0.12秒。 房室交界区性P波为逆行性。 室性心动过速（利多卡因）的ECG特征心率150200次分，不规则。 QRS波畸形，时限0.12秒。 窦性P波频率较慢，PR间隔较规则。 偶可产生心室融合波。 房颤（奎尼丁）的ECG特征正常P波消失，代之以大小不等、形态不一的F波。 QRS波间距绝对不规则。 房室传导阻滞ECG特征第一度PR间期延长，成人0.2秒。 第二度第一型又名莫氏I型或文氏现象（PR间期逐渐延长直至P波后脱漏一次QRS波群，以后又周而复始）；第二型又名莫氏II型（PR间期恒定延长，每隔13个P波后有一次QRS波脱漏）。 第三度（可出现阿斯氏综合征）P波与QRS波无固定关系；心室率慢而规则；QRS波形与起搏点有关。 65.心脏骤停的最主要特征意识丧失和大A搏动消失。 66.冠心病临床类型隐匿型、心绞痛型、心肌梗塞型、心衰和心律失常型和猝死型。 67.原发性高血压的分期？按靶器官受累程度分为三期第一期有高血压，但临床无心，脑，肾损害的表现。 第二期有高血压，并有下列一项 （1）左心室肥厚。 （2）眼底动脉普遍或局部狭窄； （3）蛋白尿或血肌酐浓度增高。 （4）超生或X线提示有动脉粥样硬化斑块。 第三期有高血压，并且有下列一项 （1）脑溢血或高血压脑病 （2）心衰绞梗 （3）肾功衰，血肌酐大于177mmolL； （4）眼底出血，渗出或视乳头水肿。 68.如何合理选择降压药物的种类？凡能有效控制血压并适宜长期治疗的药物就是合理的选择，包括不引起明显的不良反应、不影响生活质量等。 六类主要的降压药物合并有心力衰竭者，宜选择AECI、利尿剂老年人收缩期高血压者，宜选用利尿剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂；合并糖尿病、蛋白尿或轻中度肾功能不全者（非肾血管性），可选用ACEI类心肌梗死后的患者，可选择无内在拟交感作用的受体阻滞剂或ACEI（尤其是伴有收缩功能不全者）；对伴有脂质代谢异常的患者可选用l受体阻滞剂，不宜用受体阻滞剂及利尿剂；伴妊娠者，不宜用ACEl、血管紧张素受体阻滞剂，可选用甲基多巴；对合并支气管哮喘、抑郁症、糖尿病者不宜用受体阻滞剂；痛风者不宜用利尿剂；合并心脏起搏传导障碍者不宜用受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。 69.心绞痛与急性心肌梗死的鉴别诊断要点有哪些？鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗死疼痛部位胸骨中上端之后相同，但可在较低位置或上腹部性质压榨性或窒息性相似，但更剧烈诱因劳力、情绪激动、受寒、饱食不常有时限短，15min或15min以内长，数小时或l2d频率频繁发作不频繁硝酸甘油疗效显著缓解作用较差气喘或肺水肿极少常有血压升高或无显著改变常降低，甚至发生休克心包摩擦音无可有坏死物质吸收表现发热无常有血白细胞增加（嗜酸性粒细胞减少）无常有血沉增快无常有血清心肌酶增高无有心电图变化无变化或暂时性ST段和T波变化有特征性和动态性变化70.试述高血压分级级，视网膜动脉变细、反光增强；级，视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫；级，上述血管病变基础上有眼底出血、棉絮状渗出；级，上述基础上出现视神经乳头水肿。 71.临床上如何肯定高血压采用国际上统一标准收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg即诊断为高血压。 72.高血压治疗原则终身治疗，治疗纠正心血管危险因素。 目标降低血压，使血压降至正常范围，防止或减少心脑血管及肾脏并发症，降低病死率和病残率。 方法 （1）非药物治疗限制钠盐摄入，减少膳食脂肪，限制饮酒，减轻体重，进行体育活动，气功等。 （2）降压药物治疗降压药有六类利尿剂，B受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，ACE抑制剂，a受体阻滞剂，血管紧张素受体阻滞剂。 降压药物治疗原则1.从低剂量开始治疗逐步递增剂量。 2.最好使用长效降压药，每日给药一次。 3.采用两种或两种以上药物合用。 73.高血压急症的治疗高血压急症时必须迅速使血压下降，以静脉给药最为适宜，以便随时改变药物所要使用的剂量。 治疗方法 （1）硝普钠直接扩张动脉和静脉，使血压迅速降低，开始以每分钟10g静滴，密切观察血压。 （2）硝酸甘油以扩张静脉为主，较大剂量时也使动脉扩张。 （3）尼卡地平二氢吡啶类钙通道阻滞剂。 （4）乌拉地尔。 74.老年人高血压的临床特点 （1）半数以上以收缩压升高为主，即单纯收缩期高血压。 （2）部分老年人高血压是由中年原发性高血压延续而来，属收缩压和舒张压的增高的混合型。 （3）老年人高血压患者心，脑，肾器官常有不同程度损害，靶器官并发症如脑卒中，心衰，心梗和肾功能不全较常见。 （4）老年人压力感受器敏感性减退，易造成血压波动及体位性低血压。 继发性高血压有肾实质病变，肾动脉狭窄，嗜铬细胞瘤，原发性醛固酮增多症，库欣综合征，主动脉缩窄。 75.高血压诊断标准正常成人动脉的收缩压140mmHg，舒张压90mmHg，成人高血压为160和（或）95。 76.降压治疗的目标和原则是什么？有效治疗必须使血压降至正常范围，即降到14090mmHg以下，老年人也是如此。 对于中青年患者（50；胸痛2h内基本缓解；2h内出现再灌注心律失常；血清CKMB酶峰提前出现（14h内）。 80.急性心肌梗死的治疗原则包括哪些？监护和一般治疗包括休息、吸氧，心电、血压和呼吸的监测，进食不宜过饱，保持大便通畅解除疼痛可选用药物尽快解除疼痛，如哌替啶肌注或吗啡皮下注射，或再试用硝酸甘油含服，或硝酸异山梨酯静脉注射心肌再灌注治疗在起病36h（甚至24h内），尽快使闭塞的血管再通，可能使濒临坏死的心肌存活或使坏死的范围缩小。 方法包括用尿激酶、链激酶或rtPA溶解血栓疗法经皮穿刺腔内冠状动脉成形术加支架植入术抗凝治疗无禁忌证时使用阿斯匹林、抵克力得、肝素（除使用rtPA需同时使用肝素外，尿激酶等宜在12h后使用肝素）等无心力衰竭等禁忌证时宜尽早使用受体阻滞剂、ACEI等，有助于降低死亡率消除心律失常一旦发生室性心律失常立即给予利多卡因、胺碘酮等，有血流动力学障碍者立即电复律；对缓慢性心律失常，可使用阿托品；缓慢性心律失常伴有血流动力学障碍者宜植入临时心脏起搏器；合并心力衰竭者亦可选用血管扩张剂减轻心脏负荷，或用多巴酚丁胺；发生休克时，可根据情况进行相应的处理。 如为右室和下壁的心肌梗死，宜快速补充血容量如为大面积左室心梗患者，可在多巴