急性呼吸窘迫综合征的诊断标准及早期识别.ppt

急性呼吸窘迫综合征的诊断标准及早期识别 流行病学调查显示ALI ARDS是临床常见危重症 根据1994年欧美联席会议提出的诊断标准 ALI发病率为每年18 10万 ARDS为每年13 23 10万 2005年研究显示 ALI ARDS发病率分别每年79 10万和59 10万提示了ALI ARDS发病率明显增高 可以和肿瘤 AIDS 哮喘或心肌梗死等疾病相提并论 2 死亡率 虽然不同研究对ARDS病死率的报道差异较大 总体来说ARDS的病死率仍较高 1967 1994国际正式发表的ARDS临床研究分析 3264例ARDS的患者死亡率在50 根据最近统计报道指出美国每年约有190000例ALI ARDS患者 其中约74500例患者死于ARDS 3 定义 ALI ARDS是在严重感染 休克 创伤及烧伤等非心源性疾病过程中 肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿 导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭 以肺容量减少 肺顺应性降低 严重的通气 血流比例失调为病理生理特征 临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫 肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变 4 导致ARDS的病因较多 一般可分为直接肺损伤和间接肺损伤两大类 1 直接肺损伤因素 严重肺部感染 胃内容物吸入 肺挫伤 吸入有毒气体 淹溺及氧中毒等 2 间接肺损伤因素 严重全身性感染 严重的非胸部创伤 重症急性胰腺炎 大量输血体外循环 弥漫性血管内凝血等 但并非具有危险因素的患者均发展为ARDS 已有流行病学研究表明 有特定危险因素的患者发展为ARDS的比例为7 34 5 诊断标准不断完善 1967年首次由Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫综合征 ARDS 1 病人有严重的低氧血症 并且给氧以后无缓解 2 有些病人在应用PEEP后有改善 3 尸检发现广泛的肺部浸润 水肿 透明膜形成 6 1994年欧美共识会议 AECC 提出ARDS诊断标准并被广泛接受 ALI ARDS诊断标准 1 急性发作的低氧血症2 氧合指数 PaO2 FiO2 200mmHg 与PEEP水平无关3 胸片 双肺浸润病变4 PAWP 18mmHg 或无左心房压力增高的临床证据 ALI PaO2 FiO2 300mmHg 与PEEP无关 7 但是 多年来的研究也显示出AECC的诊断标准在临床应用存在较多问题 1 氧合指数可因吸氧浓度的不同和呼吸机参数的变化而变化 特别是PEEP 2 胸片 阅读者 临床医师 反射医师 对浸润性病变的理解可能不一致 3 PAWP 典型的ARDS患者可因胸膜压高或快速液体复苏而使PAWP增加 8 因此 由欧洲危重医学会 ESICM 与美国胸科会 ATS 组成的联合委员会于2012年在JAMA上发表了ARDS新的诊断标准 9 ARDS新的诊断标准 柏林标准 1 根据氧合指数 将ARDS分为三个连续的病程 轻度 PaO2 FiO2200 300mmHg中度 PaO2 FiO2100 200mmHg重度 PaO2 FiO2 100mmHg取消了ALI这一概念 2 明确急性起病为一周内 即具有已知危险因素后一周内发病 或在新出现或原有呼吸系统症状加重后一周内发病 3 加入了PEEP对氧合指数的影响 要求在PEEP 5cmH2O时评价PaO2 FiO2 10 ARDS新的诊断标准 柏林标准 4 剔除了PAWP对心功能不全的诊断 强调ARDS可以与心源性肺水肿并存 诊断ARDS的前提是呼吸功能衰竭无法用心功能衰竭或液体负荷过多解释 5 提出了导致ARDS的一些高危因素 主要有严重创伤 脓毒血症 吸入性损伤 重症感染等 6 借助影像学征象对严重程度进行量化分级 肺野病变范围 3 4被列为重度ARDS的诊断指标之一 11 ARDS早期识别仍在探索中 ARDS一旦诊断后病情往往进展迅速 晚期干预措施有限 且ALI ARDS缺乏早期诊断的特异 敏感指标 所以提高ARDS的早期识别是抢救成功的关键 12 1988年 肺损伤 LIS 评分系统 胸片低氧血症PEEP肺顺应性但是该评分需行机械通气后才可获得 但已行机械通气的患者往往病情已发展较重 不能达到临床早期识别目的 故在临床使用上受到限制 13 近年来美国学者在多中心大样本对照研究基础上提出了肺损伤预测评分 LIPS 该系统从患者易感因素 高危手术 高危创伤和风险修正4方面进行评分 这些数据在入院早期即可获得 不受是否行机械通气限制 14 肺损伤预测评分 变量分值诱因 休克2 0误吸2 0脓毒症1 0肺炎1 5高危手术 如急诊手术增加1 5分 脊柱1 0急腹症2 0心脏2 5主动脉血管3 5 15 肺损伤预测评分 变量分值高危创伤 脑外伤2 0烟尘吸入损伤2 0淹溺2 0肺挫伤1 5多发性骨折1 5危险因素 酗酒1 0肥胖 BMI 30 1 0低蛋白血症1 0化疗1 0FiO2 0 35 4L min 2 0呼吸急促 30次 分1 5SpO2 95 1 0酸中毒 PH 7 35 1 5糖尿病 仅在脓毒症时计算 1 0 16 LIPS评分越高 患者发生ALI ARDS风险越大 LIPS系统预测ALI ARDS具有较好的准确性和特异性 但该评分提出尚短 还需临床进一步验证 17 此外 有报道指出既往存在糖尿病病史较非糖尿病患者发生ARDS的风险降低 提示糖尿病似乎有保护急性肺损伤的作用 这与LIPS 肺损伤预测评分 评分所得结论一致 其机制尚不清楚 有研究提示可能与外源性胰岛素的抗炎作用有关 18 总结 ARDS诊断标准完善 界定ARDS的时限 确定P