神经系统检查(中英对照).doc

此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除神经系统检查Todd A. Zelczak, O.D., F.A.A.O.简介在现代影像技术如计算机x线体层摄影术和核磁共振成像技术应用很广泛的今天，作为一个诊断工具，神经系统检查对于诊断颅内损害仍有着决定性的作用。神经系统检查可帮助临床医生精确地将疾病在神经系统定位，而这往往具有难以置信的准确性。由于视路较长，自视网膜延伸至枕叶，因此一些颅内病变往往可以表现为视功能异常（Figure1）。视 路视 路视放射视束视交叉视神经外侧膝状体FIGURE 1. The Visual Pathway了解神经系统检查的基本概念，有助于眼科从业者鉴别神经系统的异常及其与视觉系统的关系。这些关系，连同患者的病史，症状和临床体征，对于诊断的定位以及颅内病变的定性，起着关键的作用。这些可从影像学检查CT和 MRI得到证实。如下课程呈现给一个可由眼科专业者施行的基本的神经病学评估方法。尽管存在个体差异，不同的检查重点和顺序，多数临床医师更关注神经系统检查中某些重点的步骤。下面是一个广泛被接受的神经科检查的格式，包括六个方面：1.精神状态2.颅神经3.运动检查 4.反射5.协调与步态6.感觉检查基于临床情况的复杂，某些检查可以综合，可以改变检查的顺序，或者更为详细或者删减。在临床上要将这些检查用的得心应手，需要丰富的临床经验和实践。FIGURE 2. Equipment needed for the neurologic examination.患者体征与症状的评估患者可以无任何症状，或者因眼部或神经系统症状而求助于验光师。如果患者按照验光师或者专科医师进行常规的检查，眼部症状的存在或缺乏或神经系统症状的不足将会起到决定性的作用。如果没有发现眼部或者神经系统症状和体征，这些患者会按照常规处理。 神经系统症状（Table 1）可为我们提供线索，帮助证实病变的存在，也可跟精神障碍或者诈病鉴别。验光师遇见最多的神经系统症状便是头痛。常见的神经科问题头痛言语障碍意识不清震颤不稳定，摇摆麻木视觉症状乏力Table 1. Neurologic Symptoms验光师必须确定每个症状的原因，进而排除疾病的存在。如果眼部或者神经检查无重要发现，临床医生必须确定是否需要告诫或提醒患者本人，或者建议患者进行进一步检查。由最初接诊医师、内科医师、眼科医师、神经眼科专家、神经科医师、内分泌学医师进行会诊，联合后继的检查，常可有助于排除心理性问题及诈病。视路的疾病可能会通过眼科检查如视力减退、瞳孔障碍、色觉异常、视神经问题、视野计见视野变化等而发现。如果发现了视路损害，那么临床医师应该试者去分析引起这一损害的神经结构或者可疑的邻近部位。损害的定位可通过其引起患者的视野改变来确定。一旦邻近的神经结构被确定，临床医师就可以推断如果受损结构周围的神经受损会出现哪些可能的症状。如果筛查中发现神经缺损，必然要联系相关的神经解剖学知识来尽量使病变局限化。随后CT扫描和MRI检查会帮助缩窄鉴别诊断的范围。在大多数病例中，恰当的选择是与专家商讨会诊，通过先进的诊断，对患者做出可行的治疗(Fig. 3)。无眼科和/或神经科主诉有眼科和/或神经科主诉眼科评估神经科筛查发现视路障碍有神经疾患进一步眼科检查大致定位病变根据病史体征症状推断病变性质放射学检查证实病变与专家商讨进一步诊断及做出治疗计划无神经疾患发现联合相关神经解剖学知识定位神经损害一旦大致定位，复检其周围神经结构，排除神经受累神经科筛查无视路障碍无神经疾患发现据眼/神经科主诉未见异常必要时请神经科专家会诊未发现病变发现病变常规随访FIGURE 3. Flow chart for the neurologic evaluation of the eye care patient. From Muchnick, B.G. Clinical Medicine in Optometric Practice, St. Louis, 1994, Mosby基本的神经系统筛查神经系统筛查可以通过几分钟内对患者进行一系列检查来完成，但在某些情况下，一些病例需要占用一个小时甚至更多的时间。在进行神经学评估时，需要考虑左右侧的不对称性，就像需要考虑中枢性与周围性病损一样。按照下述六个部分的顺序会有助于进行神经系统检查，包括患者精神状态、颅神经功能、运动、反射、感觉和小脑功能。接下来的文章描述了一个可被验光师操作的基本神经病学评估。精神状态评估当患者陈述病史时，临床医师首先会评估患者是否机敏。如：患者看起来机敏和清楚吗？他/她看起来迷惑吗？他/她是否在假装理智？机敏性减低表明大脑半球或脑干网状上行激活系统机能受损。如果机敏性充足，要进一步从其他方面解释患者的精神状态。测试定向力与记忆，需要问患者的全名，患者所在位置，和日期（常记作人物、地点和时间定向）。记录下确切的回答。陈述一组由三个普通词汇组成的词组，几分钟后让患者复述，可测验其短期记忆的丧失。对于精神状态妥协的患者，要明确地记录询问他们的问题以及他们的答案，这是很重要的。这是当不同的医师随访这些患者时发现他们精神状态变化唯一途径。患者有无表现为不适当的情感，如大哭或大笑？这种情绪表现可能是缘于双侧大脑的损伤。患者是否言语清楚、用语是否恰当？患者能理解简单的问题和指令吗？不能执行简单的指令被称作运用障碍，可能是由于深部额叶的损伤。询问患者一些简单物品的名称（如钢笔、手表、带子）和一些较为复杂的物品的名称（如手指甲、皮带扣）。患者能否闭眼并且辨别触摸到的物体？如不能做到这些，表明非优势顶叶的病变。患者能否重复简单的词语和句子（标准是不含如果、和、但是）？这些像其他言语障碍一样，常由于优势半球（通常为左侧）额叶（Broca区）和/或颞顶叶（Wernicke区）的病变所致。多项功能受损提示整体的机能紊乱，而独立的功能缺失更易于提示病变的局限性。Table 2 presents the localizing value of the mental status evaluation.状态问题描述受累神经结构昏迷意识丧失无定位定向力障碍时间、空间定向障碍颞叶遗忘记忆丧失颞叶失语症讲话问题额叶、额顶叶不适当的情感不适当情感表现双侧大脑损伤失认症失认非优势顶叶失用症不能完成指令额叶Table 2. Localizing Value of Mental Status Evaluation. From Muchnick, B.G.: Clinical Medicine in Optometric Practice, St. Louis, 1994, Mosby颅神经检查也许，比起神经系统其他部分的检查，颅神经检查能检测出更明确的神经功能失调，而非系统性的机能紊乱。比如，有很多医学上的原因可引起昏睡、不稳、头痛或头晕。然而，任何上述症状加上颅神经的异常会更有力地支持病因为脑干功能障碍。这12对颅神经控制着人的五大感官，让我们感受环境并被环境影响，是我们每天的日常活动所不可缺少的。颅神经可能会受到众多因素的影响，包括外伤，感染，缺血性脑血管病，占位病变（如肿瘤及动脉瘤），颅内炎症等。颅神经由感觉（传入）、运动（传出）和混合神经（传入与传出）组成。感觉神经接受内部器官、皮肤、眼、耳和鼻发出的信息。运动神经支配全身随意肌与非随意肌的活动。每一个颅神经的运作机能均可被检验和评价。所有颅神经的检查均可在一个验光师的办公室内进行。第一颅神经-嗅神经嗅神经是很特殊的颅神经，只有感觉纤维组成。它的唯一功能是辨别气味。嗅觉的正常传导有赖于位于鼻腔顶部的嗅觉神经元的完整性及穿过嗅球、呼吸道、壳纹到达位于额叶和颞叶内侧的嗅皮质之间的联系。测试嗅觉，需要将有气味的物质如浓缩香精、薄荷油、咖啡提取物等交替呈于鼻孔前，要求患者吸入（闭眼状态）并辨别每一种气味(Fig. 4)。嗅觉测试常因为患者不可靠的反应和缺乏客观标准而不准确。FIGURE 4. Testing the olfactory nerve. While occluding each nostril, patient is asked to sniff and identify various odorants.第一颅神经-视神经视神经含有特殊的感觉传入纤维将视觉信息通过视路从视网膜传递至枕叶。关于视神经、视交叉、视束、丘脑、视放射及视皮质的评估会提供重要的信息。CN 2也是瞳孔对光反射的传入支。视神经的评估需通过检眼镜和/或立体声生物显微镜对视力、色觉、瞳孔、视野及视神经检查。颅内病变会累及视路，可根据视野缺损的类型来定位病变。视交叉前的病变往往会引起单眼视野缺损。视交叉处的病变可引起异侧偏盲，视交叉后的病变会引起同侧偏盲。越向后的病变，双侧视野的改变越相似。第三颅神经-动眼神经动眼神经含有躯体传出与内脏传出运动纤维。躯体传出纤维支配眼的提上睑肌、上直肌、内直肌、下直肌和下斜肌。内脏传出纤维受副交感神经支配，司瞳孔收缩和调节反射(Fig. 5)。FIGURE 5. Testing the optic and oculomotor nerves. The pupillary light reflex开始检查第三颅神经时，首先望诊很重要。观察是否有上睑下垂，记录眼的外观，并检查双眼是否协调（光反射检查时光源应置于每个眼球的同一位置）。其次，让患者通过六个基本眼位注视一个近距离的目标，来检查眼外肌的运动（ H形） 。记录任何方位的眼球运动不协调或复视的症状。当具体评价第三颅神经的试验中，记录内收（内直肌），当眼球外展（下斜肌）以及上转（上直肌和下斜肌）时内收程度会减低。瞳孔收缩是通过对光反射来检查的，调节反射可通过让患者注视一个近物来完成。第三路神经受损可能会导致复视，或者引起上睑下垂和瞳孔散大，引起“一只眼球下降”的外观。第四颅神经-滑车神经滑车神经含有躯体传出性运动纤维，支配上斜肌。检查上斜肌时，按照上述所述的方法，通过让患者注射一个近物沿着“H”形轨迹的运动来检查。(Figs. 6 and 7)。FIGURES 6 and 7. Testing CN III, IV, and VI: To test the extraocular muscles, have the patient follow a target through the six principal positions of gaze (H pattern).当患者双眼内收并且向下注视鼻子时能使该神经的作用得到最大程度地分离。滑车神经是唯一从大脑背侧面穿出的颅神经，并且是在颅内走行最长的颅神经。因此，当外伤、感染性疾病以及压迫性病变造成颅内病变时，滑车神经最易受累。滑车神经功能受损时会引起复视，患者常伴随代偿性的头位倾斜。第五颅神经-三叉神经三叉神经含有感觉和运动纤维，分布在面部和眼眶周围区域。传入感觉纤维分成三支，司触觉，压力觉，痛觉，以及来自口腔、鼻腔和面部的温度觉。传入运动纤维的功能是支配某些面部肌肉，包括咬肌。三叉神经的感觉部分常通过检查面部（额、颊、下颌）痛觉和轻触觉的完整性和对称性来进行。嘱患者闭眼，轻轻触及前额的一侧，然后是对侧，让患者对比双侧感觉是否相同。锐利的物体可用来检查痛觉的对称性。于颊部(Fig. 8)和下颌重复上述检查，分别检查三叉神经的二三分支的功能。FIGURE 8. Testing the sensory distribution of the trigeminal nerve. Ask the patient to compare the sensation of light touch on both sides of the forehead, cheek, and chin.过去常用于评估三叉神经感觉功能的一个附加测试是角膜反射试验。取一个棉签，用棉签的的棉丝轻轻接触角膜，观察双侧瞬目反射是否有任何不对称（图9），正常情况下眼睑闭合。这个试验可同时检查三叉神经的感觉功能和面神经运动功能。FIGURE 9: The corneal reflex: Immediate closure of both eyelids should occur as examiner touches temporal aspect of cornea with cotton wisp.检查第五颅神经的运动部分时，感觉和对比双侧咀嚼肌的紧张度是否一致。接下来，让患者张口，使之抵抗检查者而闭口，如果翼状肌作用减弱，下颌会偏向减弱的一侧。外伤常常导致三叉神经的感觉功能丧失，而血管损伤、肿瘤以及外伤可导致运动功能的损害。第六颅神经-外展神经外展神经含有躯体传出运动神经，支配外直肌，功能是使眼球外转。关于眼外肌的上述讨论中，让患者注视一个近距离目标，跟随目标运动沿“H型”轨迹运动，检查外展神经的功能。眼球不能外展提示可能的功能缺损。动脉瘤、肿瘤、脑膜炎、外伤及海绵窦病变都是外展受限的潜在原因。第六颅神经功能缺失会引起水平复视，并可能造成病人出现内斜视。第七颅神经-面神经面神经含有传出运动神经纤维，支配面部表情肌并且有司舌前2/3味觉的感觉（传入）神经走行。检查面神经的运动支时，应遵循自上之下的顺序。首先嘱患者皱额，观察额纹的对称性(Fig. 10)，接下来，让患者用力紧闭双眼来抵抗检查者的阻力(Fig. 11)，记录一侧任何的减弱。最后让患者示齿或微笑来对比双侧鼻唇沟的深浅(Fig. 12)。FIGURES 10, 11, and 12. Testing the facial nerve. The patient wrinkles her forehead while the two sides are compared. Patient tightly shuts eyelids while examiner attempts to pry open. The two sides are compared. Patient smiles and shows her teeth while the examiner compares the nasolabial folds on either side.贝耳氏面神经麻痹是一种常见的面神经核或其轴索受累的下运动神经元损害，可表现为面部两侧不对称：眉毛下垂，一侧鼻唇沟消失，口角下垂，受累一侧的瞬目反射次数减少。检查面神经感觉支时，用面棒分别蘸取糖、盐或者柠檬汁置于舌外侧，让患者辨别味觉。只有怀疑面神经有某些特定病变时，才常常会做味觉检查。第八颅神经-听（前庭）神经第八对颅神经有两种特殊的感觉传入纤维，分别司听觉和前庭功能（平衡觉） 。第八颅神经的耳蜗部可通过听力进行测试。这是可以做到的，由检验人员手指紧靠患者耳部，并轻轻摩擦，分别对双耳进行检查，比较左右两侧的反应。此外，林纳试验与韦伯试验也较易进行，并有助于区分传导性病变与感觉神经性病变。韦伯测试包括将振动的音叉置于前额正中，并要求患者感觉或听到它的最佳一侧或另一侧（Fig. 13 ）。正常时患者会告诉我们双侧是一样的。单侧感觉神经性听力损失的患者会听到它最好是在正常耳，而单侧传导性听力损失的病人会听到最好在异常耳。林纳试验(Fig. 14)包括比较骨导，评估时，把音叉置于耳后乳突部位，而气导在评估时是将音叉置于耳朵近处的空气中。一般情况下，气导音量大于骨导音量。对于感觉神经性听力损失，气导量仍大于骨导，但传导性听力丧失，骨导音量将大于气导。FIGURES 13 and 14. Testing of the vestibulocochlear nerve. The Weber test. The tuning fork is struck and placed in the middle of the patients forehead. The patient compares the loudness on both sides. The Rinne test. A tuning fork is held against the mastoid process until it can no longer be heard. It is then brought to the ear to evaluate patient response.Vestibular testing is can be used to assess brainstem function in comatose patients or in patients who report vertigo/dizziness.Damage to CN 8 can be caused by trauma, tumors, or infection and can lead to hearing loss, dizziness, loss of balance, tinnitis, and deafness.(More information on this topic is provided in another Pacific University On-Line CE course: Sensory Conflict and Other Causes of Dizziness: Etiology Differential Diagnosis, and Management by Robert L. Yolton, PhD, OD.)第九颅神经-舌咽神经第九颅神经含有的运动纤维用来支配腮腺及咽。它还包含来自于颈动脉球的感觉纤维以及来自舌后三分之一的味觉纤维。咽反射试验包括第九与第十颅神经的感觉和运动成分。该不随意反射的获得：用压舌板压住舌，轻触咽后部，观察上颚的抬高（同时可造成患者的呕吐反应）。第九与第十颅神经的运动部分，可通过让病人说啊或咔来进行测试 （Fig. 15）。正常时可于口腔后部观察到上颚对称性抬高（Fig. 16）。舌咽神经麻痹可造成悬雍垂被牵向健侧。因第九，第十，第十一颅神经走行非常靠近，故罕见单一神经的损害。FIGURES 15 and 16. Testing the glossopharyngeal and vagus nerve. The patient sticks out her tongue and says ahh. The palate and uvula should elevate symmetrically without deviation.第十颅神经-迷走神经迷走神经含有感觉传入纤维，分布于喉，气管，食管，咽及腹腔内脏。并发出运动传出纤维分布于咽，舌，胸腹内脏和喉部。迷走神经的测试通过上文所述的的咽反射试验和啊试验来进行。单侧损害累及迷走神经时可造成喉部功能丧失，产生声音嘶哑和吞咽困难。单侧病变的病因包括颈部手术创伤，主动脉瘤，以及由转移癌所致气管旁淋巴结增大引起的压迫等。第十一颅神经-副神经副神经含有传出性运动纤维，支配支配胸锁乳突肌和斜方肌。通过施加阻力，让病人耸肩（斜方肌） ，并扭转头部（ 胸锁乳突肌），可用来评估副神经的功能（Figs. 17 and 18）。通过触诊感受病人扭转头部时胸锁乳突肌的肌紧张度。FIGURES 17 and 18. Testing the accessory nerve. Patient is instructed to shrug their shoulders against resistance. The patient turns her head against the examiners hand while the sternomastoid muscle is palpated. The muscle tone on both sides is compared.副神经功能受损可引起病变同侧肩部下垂及同侧斜方肌受累。患者同样会有困难将头转向病变对侧。副神经受损常继发于外科手术或外伤。第十二颅神经-舌下神经舌下神经含有传出性运动纤维用来支配舌部肌肉。测试舌下神经功能时，让患者伸出舌头，并向两侧转动。如果一侧舌下神经功能减弱，伸出的舌头将会偏向对侧。进一步测试，包括在阻力状态下将舌头由右到左转动或让患者发出“啦”的声音（Fig. 19）。FIGURE 19. Testing the hypoglossal nerve. Patient is instructed to stick out the tongue and then move it laterally against resistance.颅神经功能概述Table 3 颅神经及其功能概述颅神经编号 神经分布主要功能测试嗅神经I感觉嗅觉辨别气味视神经II感觉视觉视力 视野 色觉 视乳头动眼神经III运动提高上睑, 眼外肌运动, 瞳孔收缩, 调节反射H形运动； 近点反射滑车神经IV运动上斜肌H形运动三叉神经V运动咀嚼肌角膜反射三叉神经V感觉头皮,结膜,牙齿紧收下巴；对比轻触觉外展神经VI运动外直肌外展, H形运动面神经VII运动面部表情肌微笑, 鼓腮, 皱额, 闭眼时睁眼动作面神经VII感觉舌前2/3味觉听神经VIII感觉听觉和平衡觉林纳试验, 韦伯试验舌咽神经IX运动舌,咽咽反射舌咽神经IX感觉舌后1/3味觉迷走神经X运动咽, 舌, 喉, 胸腹内脏咽反射迷走神经X感觉喉,气管,食管副神经XI运动胸锁乳突肌, 斜方肌耸肩,对抗阻力将头转向对侧舌下神经XII运动舌部肌肉舌的偏移Table 3: Cranial Nerves Summary. From Muchnick, B.G.: Clinical Medicine in Optometric Practice, St. Louis, 1994, Mosby运动功能评估运动系统功能评估可分为以下几个部分：1. 观察2. 检查3. 触摸4. 肌紧张度测试5. 功能试验6. 单个肌群的强度测定第一步，在评价病人的运动系统涉应仔细观察病人。除姿势外，尚需记录任何颤动，震颤，或不自主运动。其次，检查一些个别的肌肉，看是否存在肌肉萎缩，肥大，或肌束震颤（自发性震颤运动由肌肉运动单位兴奋引起）。在怀疑肌炎的病例时，应当通过触诊来检查肌肉有无压痛。评估肌肉张力时，要求病人放松，然后在几个关节部位被动地运动肢体，以评估所受到的任何阻力或运动强直的表现。功能测试往往可以帮助发现微小的异常。例如，上肢轻瘫试验（手臂平举试验），可通过让病人闭上眼睛，掌面向上平举前臂进行评估。观察手臂确定是否有一侧或双侧的下垂，或者掌心内翻，则为阳性。另外，也可通过让患者快速挥手或跺脚来评估病人精细的运动控制。最后，在一个完整的神经系统检查中，检查每一组肌群的肌力，并作出有序的、系统的记录（Table 4）。分级表现0无肌肉收缩1可见肌肉收缩，但不产生运动2患者可主动运动肢体（肌肉）。但不能克服自身重力，不能抬起。3可以克服自身重力离开床面，但不可抵抗外力4肢体可以抵抗外力作用，但未达正常水平5正常肌力Table 4. Rating Scale for Evaluation of Muscle Strength. From Stephen Russell, Marc Triola. The Precise Neurological Exam. NYU School of Medicine肌无力是一个相当常见的非定位体征，可由多种神经或肌肉系统病变引起，许多运动试验可帮助区分上运动和下运动神经元病变（Table 5）。 上运动神经元与下运动神经元损害体征 体征 上运动神经元损害 下运动神经元损害肌无力 肌萎缩 * 肌束震颤 反射 增强 减弱 肌张力 增强 减弱*轻度的肌萎缩可以忽略。Table 5. Signs of Upper and Lower Motor Neuron Lesions. From Blumenfeld, An Interactive On-Line Guide to the Neurologic Examination.检查肌无力时，可通过评估上下肢肌力进行（Fig. 20）。比如，在施加阻力状态下分别让患者屈曲及伸直双臂及双腿，双侧对比，记录下任何肌力减弱的一侧肢体。FIGURE 20. Evaluation of motor function. Asking the patient to raise both arms in front of them while the examiner provides resistance tests upper extremity muscle strength.反射的评估神经系统检查尚包括反射的评估。如包括深部肌腱反射（膝韧带），跖反射（巴彬斯基征） ，以及手指屈肌反射（霍夫曼征）。测试时，注意注意这些反射可受患者年龄、代谢性因素、如甲状腺功能异常或电解质紊乱、焦虑等影响。在众多的反射中，膝反射最为常用。做该项测试时，让病人翘腿坐于桌子或椅子的边缘，检验者的手放在病人的股四头肌和髌韧带处，然后用叩诊锤敲击。此时应能够感受到股四头肌收缩和膝盖伸展（Fig. 21）。某些小脑损伤，可导致异常的膝反射。深部腱反射消失常合并有Adies强直性瞳孔，称为Adies综合征。患者如有近照光线时出现瞳孔分离现象时应强制性进行反射检查。FIGURE 21: Evaluation of deep tendon reflexes. With the lower leg hanging freely off the end of the chair, the knee-jerk reflex is tested by striking the patellar tendon directly with the reflex hammer.共济与步态评估共济和步态常用于测试小脑功能（小脑的等位肌肉运动以产生有协调性的活动，如行走）。检查共济运动时，评估病人迅速交替以及点对点运动的能力。例如，请病人将手放在自己的大腿上，然后迅速翻转并举起手。如病人理解这项运动，告诉他/她迅速地重复做该动作10秒。接着，检查者伸出食指置于患者前一臂距离，再请患者先将自己的食指接触自己的鼻子（Fig. 22），然后触摸检查者的食指（Fig. 23）。让患者睁眼与闭眼情况下重复该动作几次。指鼻试验是一个典型的点到点的运动。小脑功能有障碍的患者的往往指的超过目标。FIGURE 22 and 23. Evaluation of cerebellar function. While the examiner holds his finger at arms length from the patient, the patient touches her nose and then touches the examiners finger. After several sequences, the patient is asked to repeat the exercise with her eyes shut. A patient with a cerebellar disorder tends to overshoot the target.步态可通过观察病人在室内走路来进行评估。要注意观察正常姿势与手臂动作的协调性。然后先请病人脚跟对脚尖走路（Fig. 24），接着以脚尖行走是否有跖屈减弱，最后以脚跟行走检测是否背屈减弱。踵趾步态异常可能是由于酒精中毒、虚弱、位置觉差、眩晕和（或）震颤等造成。确定这些原因必须之前排除小脑病变所致的平衡性变差。多数老年患者由于广泛神经元的受损，踵趾步态会有困难（脚跟对脚尖行走），并可合并有位置觉、运动强度及协调性变差。FIGURE 24. Examination of gait. Heel to toe walking (tandem gait)另一种简便的考察小脑功能的方法是Romberg试验。患者双足并拢站立，让患者闭眼保持该姿势。要达到平衡，一个人至少需要以下三点中的两点：1）视觉确认位置，2）非视觉确认位置（包括本体感觉和前庭感觉），以及3）正常的小脑功能。因此，如果患者闭眼站立时失去了平衡，但睁眼时能保持平衡，那么很可能是小脑的病灶所致。下面是一个阳性的Romberg试验（图25）。FIGURE 25. The Romberg test. Have the patient stand still with heels and toes together. Ask the patient to close her eyes and balance herself. If the patient loses her balance, the test is positive.感觉功能评估神经功能评价还应包括触觉、疼痛觉和振动觉的检查。感觉障碍的原因包括糖尿病、维生素B1缺乏症，神经毒素损害及脊柱脊髓病变等。感觉障碍的病人可出现感觉异常（发麻），触痛（疼痛），以及感觉缺失，通常发生在手、脚部位。检查触觉时，请患者闭眼的用一个薄纸片轻轻触及患者的手指和脚趾并请其辨别划到的部位（Fig. 26）。FIGURE 26. Evaluation of tactile sense. The patient is asked to close her eyes while fingers and toes are lightly touched with a tissue.检查痛觉时，用曲别针触及病人手及手指（图27 ） 。交替用曲别针的尖端与钝端接触（图28 ），以确定病人是否可区别锐端和钝端（接触时）的感觉。对病人的脚趾重复该试验。FIGURE 27 and 28. Evaluation of pain sense. Patient is asked to close her eyes. The examiner randomly alternates touching the patient (fingers and toes) with the sharp and dull ends of a paper clip (or safety pin) while the patient identifies the stimulus.For each test, comparison should be made from one side of the body to the other on each extremity. A significant finding during testing is a marked decrease in sensitivity. 振动觉的测试是将一个振动的音叉置于患者食指甲床底部，检验者把自己食指放在患者食指下感受振动。询问患者他/她不再感觉到振动的时间。每次测试时，均需对双侧肢端进行对比。明显的振动觉敏感性下降具有重要意义。总 结神经系统检查不失为检查颅内及神经系统病变的一个有价值的工具。掌握神经系统检查，并用于实践，经验，了解基本的神经解剖学。由于验光范围不断扩大，因此，验光师必须继续扩展自己的知识，以满足基层医疗的需要。这方面的知识，使验光师与基层医师以及其它医疗保健专业人员共同管理，并更好地促进医学的发展。参考文献Muchnick, BG.: Clinical Medicine in Optometric Practice, St Louis, 1994, Mosby.Lee, DA, Higginbotham, EJ: Clinical Guide to Comprehensive Ophthalmology, New York, 1999, Thieme.Goldberg S: The Four Minute Neurologic Exam, Miami, 1987, Medmaster, Inc.Leigh RJ, Zee, DS: The Neurology of Eye Movements, Philadelphia, 1991, F. A. Davis Co.Weiner WJ, Goetz CG, editors: Neurology for the Non-Neurologist, Philadelphia, 1981, Harper and Row.Hurst LP, editor: Medicine for the Practicing Physician, 4th edition, Stamford, Conn., 1996, Appleton & Lange.Contact the Author:Todd A. Zelczak, O.D., F.A.A.O.11304 Montgomery RoadCincinnati, Ohio 45249(513) 530-0440Note:Pacific University College of Optometry provides On-Line CE as a service to optometrists. The college does not endorse or recommend any products, equipment, or services discussed in the courses. Courses are prepared by individuals believed to be experts in their areas of specialization who are compensated for their efforts. The College relies on their expertise to produce accurate and timely courses. Questions or concerns about courses should be directed to the individual authors and/or the Continuing Education Department at the College of Optometry at . Copyright 2006, Pacific University College of OptometryTHE NEUROLOGIC EXAMINATIONTodd A. Zelczak, O.D., F.A.A.O.COPE Certificate 15840-NO, Expires 4-1-2009Course List | Take This Exam | CE Home | Optometrys HomeINTRODUCTIONIn the day of modern imaging techniques such as computed tomography (CT scan) or magnetic resonance imaging (MRI), the neurologic exam as a diagnostic tool still remains critical in the decision-making process regarding possible intracranial lesions. The neurologic exam allows an astute clinician to pinpoint lesions in the nervous system, often with remarkable accuracy. Because of the length of the visual pathway, which extends from retina to occipital lobe, intracranial lesions often affect some aspect of visual function (Fig. 1).FIGURE 1. The Visual PathwayUnderstanding the basic concepts of the neurologic exam helps the eye care practitioner to identify nervous system abnormalities and their relationships to the visual system. These relationships, along with the patients history, symptoms, and clinical signs, are key to diagnosing the location and nature of intracranial lesions, which can then be confirmed by radiography, a CT scan, or an MRI.This course presents a basic neurologic evaluation that could be conducted by an eye care professional. Although there are variations in personal style, emphasis, and order of the tests, most clinicians include certain important procedures in the neurologic exam. The following is a widely accepted format for the neurologic exam, consisting of six subdivisions:1. Mental Status2. Cranial Nerves3. Motor Exam 4. Reflexes5. Coordination and Gait6. Sensory ExamDepending on the clinical situation, certain parts of the exam can be combined, performed in a different order, or performed in greater or less detail. Understanding how to best tailor the exam to the clinical situation comes with both experience and practice.FIGURE 2. Equipment needed for the neurologic examination.ASSESSMENT OF PATIENT SIGNS AND SYMPTOMSPatients may present to the optometrist with no complaints at all or with multiple ocular or neurologic symptoms. The absence or presence of ocular and/or neurologic deficits will determine if the patient should be followed routinely by the optometrist or referred to an appropriate specialist. If no symptoms or signs are present and no ocular or neurologic deficits are discovered, the patient can be followed routinely.Neurologic symptoms (Table 1) are clues that help to establish the presence of a lesion and must be differentiated from a psychogenic prob