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编号： 昭通市参保人员特殊病慢性病门诊待遇申报表昭通市医疗保险基金管理局年 月 日姓名性别年龄贴照片处单位名称身份证号联系电话医保卡号申报病种是否已申报特殊病、慢性病门诊待遇已申报病种定点就诊医疗机构（可选择两所）单位意见：（盖章）年 月 日（此栏由参保人所在单位填写）医疗保险经办机构初审意见：（签字）年 月 日 复审意见：（签字）年 月 日 审批：（盖章）年 月 日附相关材料（含：申报人社会保障卡复印件、与疾病相关的检查报告、化验报告、病历记录、出院证等），简要说明，并粘贴：- 5 -
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