INTERTAN髓内钉与DHS、PFNA的比较.doc

INTERTAN髓内钉与DHS、PFNA的比较发表者：钟俊青1250人已访问临床上股骨近端骨折是髋部常见的骨折，多发生在受伤暴力较大或者老年人，手术治疗是首选1,16,18。目前，股骨近端骨折手术的内固定选择较多，如DHS系统、锁定钢板系统、髓内固定系统等。且股骨近端分型较多，如AO分型、Evans分型、也有按照骨折部位分型，如股骨头骨折、股骨颈骨折及股骨转子间骨折。每个部位又有独立的分型，这就造成了在外科治疗髋部骨折的方案多种多样2,13，本文为了研究股骨近端骨折安全有效的治疗方法，smith&nephew公司的interTAN髓内钉（倚天钉）与DHS、PFNA进行比较。1DHSDHS的英文全称dynamichipscrew，中文翻译为动力髋螺钉3。它最早是在1955年由Schumpelick采用DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折，并进行了首次的报道。DHS由两部分组成，包括滑动螺钉(slidinghipscrew,SHS)和侧方钢板(lateralplate,LP)4。它的出现有别于其他内固定治疗的关键就是滑动加压理论3,8。通过滑动加压达到骨折面最大范围的接触,进而减少内固定承受的负荷。应该说DHS的出现，是治疗股骨粗隆间骨折里程碑式的创造。它的滑动加压理论得到了国际骨科界的广泛认同。虽然从首次报道距今已有50余年的历史，但直到今天依然是股骨粗隆间骨折最常选择的内固定材料之一。1.1优点（1）手术操作简便。主要是由于适应症多为稳定或移位不大的骨折，且DHS普及了几十年，骨科医生操作熟练，所以很多骨科医师把DHS作为转子间骨折的首选。（2）滑动加压。它的滑动螺钉设计代替了传统的固定的钉板，在髋部活动的同时，滑动螺钉会随着骨折部位进行同步的微动5，避免应力集中，而过早的断钉。患者可以早期下地活动，减少并发症的发生。1.2不足（1）DHS只适用在稳定骨折，AO分型中的A1型骨折是DHS的最佳适应症，对于粉碎骨折和逆转子间骨折，DHS发生断钉和切割的几率大，所以使用DHS内固定要严格掌握适应症，充分分析影像学资料，避免手术失败。（2）手术暴露较大，钉板系统本身需要充分暴露骨折部位，必然增加出血及感染的风险。手术时间相对较长，对于高龄，身体条件差的患者是一种考验。（3）钉板系统的偏心性固定，必然带来骨折部位的剪切力，股骨头传递来的压力的力臂较髓内固定系统长。与随内系统固定装置相比，稳定性差，固定不坚固，容易发生断钉，断板及切出股骨头的风险。（4）术后髋内翻发生率较高。金永明等人统计过DHS发生髋内翻畸形率为6.3%(17/268)62PFNAAO学组在Gamma钉基础上设计出来PFN，后在PFN的基础上设计了PFNA，所以PFNA是经过了2代10年的改革和创新7。包括主钉、螺旋刀片、尾帽、远端锁钉，它的材质为钛铝镍合金材料所制,与组织相容性好。它既有AO传统坚强固定的理念，又体现了BO的精髓。2.1优点（1）空心设计，便于操作，减少了操作程序，减少手术时间8。（2）螺旋刀片设计9。螺旋刀片直接敲入股骨头，不需要扩孔，所以不会造成局部骨质丢失，打击进入骨质，对骨质起填压作用。刀片的表面积宽大，较DHS接触的骨质更广泛，铆合力更佳，但并没有造成更多的骨质丢失，起到了防旋转，防切出，固定坚强的作用，即使在骨质疏松、不稳定性骨折患者也能获得很强的抗切割能力。（3）手术切口小，微创设计8,11。符合BO原则。微创带来出血少，手术时间短，降低感染几率。另外微创设计，对骨折部位的干扰小，减少骨膜的剥离，对血运干扰小，骨折愈合率高。2.2不足（1）螺旋刀头设计虽然可以增加表面积，但依然对对股骨头内的骨质影响较大，若取出内固定骨质缺损多，发生再骨折风险较高10。（2）术前牵引对位要求较高，若骨折移位闭合复位困难，转行切开复位，失去了随内固定的优势。（3）PFNA非扩髓装置，所以在插钉过程中，因髓腔窄而暴力插钉时，容易发生骨折移位而再次复位，增加了手术时间。（4）费用较高，失去部分患者群。3INTERTAN髓内钉INTERTAN髓内钉是smith&nephew公司在2006年7月专门针对股骨近端骨折设计的新一代髓内钉。并有Ruecker12首先在JOURNALOFORTHOPAEDIC报道。3.1优点适应征范围广，基本可用于所有的股骨骨折。如：股骨颈骨折、顺、逆转子间骨折，转子下骨折等。但其最大的优势是使用股骨多段骨折，如：股骨颈骨折合并骨干骨折。对于A2和A3型骨骨折的固定，重建钉具有较接骨板固定牢固，防旋转等优点。（1）联合交锁钉组合，具有高度稳定性，避免了传统重建钉产生的“z效应”，抗旋转，防切出，压效果明显13。（2）近端梯形的横断面为关节假体柄设计原理，增强稳定性和力学优势，较小的近端最大程度的保留了正常骨质及周围软组织13,15。（3）远端采用发夹样分叉设计，降低应力集中，避免远端周围骨折，减少疼痛的发生14。（4）具有12前倾角设计，更加符合解剖学特点。（5）预先置入空心稳定螺钉，可以在必要时锁紧，消除术后过多滑动17。3.2不足（1）体位要求相对较高。术前体位的摆放时手术成功及手术时间长短的重要环节。对于肥胖患者不适宜此技术。（2）内固定费用相对较高，丧失了部分患者群。（3）手术操作技术要求较高，特别是入钉点的选择把握，需要反复实践体会。（4）为新型的随内固定，国内外对于其远期疗效仍在探索研究中。4结论张经纬19研究表明髓内固定与髓外固定对于稳定骨折，二者区别不大，但对于不稳定或者粉碎骨折，髓内固定要优于髓外固定。但髓内固定可以减少出血量，减少对骨折周围骨膜的剥离，所以并发症少，骨折愈合率高。那么，结论是不是，股骨近端骨折都要选择髓内固定呢？个人认为，虽然interTAN重建钉是目前股骨转子周围骨折最新的髓内内固定系统，手术适应症广泛，但并不代表它可以代替传统的DHS，PFNA等。股骨近端