护理文书书写规范护理部分课件.ppt

护理文书书写规范 护理文件 学习目标能正确描述护理文件的记录原则及管理要求 能正确叙述医嘱处理的注意事项 能正确陈述病区交班报告书写顺序及要求 护理文件 能正确分析护理文件记录的重要性 能正确区分医嘱的种类 能根据所提供的资料 正确绘制体温单和处理各种医嘱 能正确书写各种记录单能结合临床实践 完成一份完整的护理病例 前言 我国医疗卫生体制改革不断深化 法律法规的不段的完善 公民自我保护意识和法律意识的增强 规范的护理文书已成为医疗纠纷中护理人员自我保护的重要依据 前言 护理文书是护士在医疗 护理活动过程中形成的文字 符号 图表等资料的总称 护理文书是病历的重要组成部份 是护理过程的原始记录 前言 直接反映护士的观察能力与专业水平 是护理质量高低的客观依据 为护理科研积累资料 是临床教学的素材 是可复印的客观病历 是医疗法律纠纷的证据 1护理文书记录应当客观 真实 准确 及时 完整 2按护理级别执行各项护理措施并记录 护理文书书写基本原则 护理文书书写基本原则 3护理文书书写使用蓝黑墨水笔 记录者须签全名 4试用期护士书写的护理文书 由本医疗机构指定的执业注册护士即时审阅并签名 护理文书书写基本原则 5书写护理文书时使用规范汉字 简体字 语句中数字可使用汉字 双位数以上则一律使用阿拉伯数字 护理文书书写基本原则 6护理文书一律采用中华人民共和国法定计量单位 米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg 护理文书书写基本原则 7护理文书中日期为单位数时 前面加零占位 例 2016 01 02 护理文书书写基本原则 8护理人员本人书写过程中出现错字时 用原色笔双线画在错字上 然后更正 签名并签日期 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 例如 安定2mg 护理文书书写基本原则 9上级护理人员修改下级护理人员使用红色墨水笔 在修改处的右侧书写修改内容及修改日期并 归档中病历的护理文书 1 体温单2 医嘱单 长期医嘱单临时医嘱单 3 入院护理评估单4 病人生活自理能力评估单5 入院须知 6护理记录 手术护理记录单手术清点记录患者特殊情况记录单各专科护理记录单 归档中病历的护理文书 不纳入病历管理的护理文书 教学查房 不纳入病历管理的护理文书 体温单 体温单由三部分组成 1一般项目栏 包括姓名 入院日期 诊断 科室 床号 病案号 日期 手术 产后 住院日数 2生命体征绘制栏 包括体温 脉搏 呼吸3特殊项目栏 包括血压 体重 液体入量 尿量 大便次数 其他排出量 药物过敏 体温单的楣栏 姓名入院日期 年份必须写4位数 格式为年 月 日 例如 2016 03 15科别 转科应标明去向 须在科室上方填写新的科室名称 用箭头连接 例如 心内科 科别 呼吸科 体温单的楣栏 床号 转床位应标明去向 须在床号上方填写新的病室及床号 用箭头连接 例如 301 2 床号 305 6 体温单的楣栏 诊断 写主要诊断 住院病案号 体温单一般项目栏 日期 住院日期首页第一日及跨年度第一日需填写年 月 日 如 2016 03 15 每页第一日及跨月第一日需填写月 日 如 03 15 其余只填写日期 体温单一般项目栏 手术后日数 填写手术 分娩 后天数 以手术 分娩 次日为手术后第一日 依次填写直至14天为止 若在14天内再行第二次手术 则将第一次手术天数作为分母 第二次手术天数作为分子填写 例如 术后日数1234 51 62 73 84 9 住院天数 自入院当日开始计数 直至出院 体温单一般项目栏 体温单书写规范 用红色笔填写下列各项在42 40 C相应时间内顶格纵行填写入院 手术 分娩 转入 急诊手术入院 出院 死亡等 应填写相应时间 要求具体到时和分 竖破折号占一小格 体温单书写规范 入院 十时十分 死亡时 四时十五分 急诊手术入院 四时十分 分娩 二时十分 转入 十时五分 术毕回病室 十时二十分 手术离病室 八时十五分 出院 十时十分 体温单书写规范 转入由接收科室在40 42度填写转入 转出科室不填写 体温单接着绘制 如 月 日离院 日回院 重新换一张体温单 日接着 日填写 两天体温不相连 手术要记录离病室时间及术毕回病室时间 手术不填写时间 肛温 体温单中的体温 体温单中的体温 药物降温和物理降温后的体温数据 应记录在护理记录单上 体温单中的体温 物理降温后的体温 画在降温前体温的同一纵格内 以红圈表示 并以红虚线与降温前温度相连 下一次体温应与降温前体温相连 体温单中的体温 体温不升时 可将 不升 二字写在35 线以下 体温单中的脉搏 脉搏口温重叠 脉搏肛温重叠 脉搏腋温重叠 体温单中的脉搏 短绌脉以红圈表示心尖搏动 红点表示脉搏 两者之间为短绌 用红色笔斜线填满 使用心脏起搏器的患者 心率应以红圈内写 红色H 表示 相邻心率用红线相连 体温单中的脉搏 如脉搏 心率超过180次 分 画在180次处 并在脉搏右侧同格内用红笔画一向上箭头 例如 实际数值记录在相关护理记录单上 体温单中的呼吸 呼吸用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数 并填写在相应栏内 相邻两次呼吸上下错开记录 第一次呼吸应当记录在上方 体温记录的频率 新入院患者每天测体温 脉搏2次 6 00 14 00 连续3天 无异常者改为每日14 00测体温 脉搏1次 体温达到37 5 及以上者 每日测体温 脉搏4次 6 00 10 00 14 00 18 00 至体温恢复正常3天后改为每日1次 呼吸遵医嘱测量并记录 体温单的底栏 体温单中的血压 体温单中的体重 体重 新入院患者常规记录一次 危重患者或不能下地活动者 以 卧床 表示 体温单中的液体入量 液体入量 特级 危重的按照医嘱记录24小时摄入总量 包括输血 输液 口服等 与专科护理记录单一致 体温单中的尿量 体温单中的大便次数 体温单中的药敏试验 用蓝黑墨水笔写 阴性 用红色墨水笔写 阳性 不用 表示 同一天做两种药敏试验时 一格内填写两个结果 依次上下排列 同一天做两种以上药敏试验 则在栏下加写 体温单书写规范 体温单只能单面使用 不可以正反面印刷和使用 长期住院的精神 康复科患者 体温 脉搏 呼吸 血压等生命体征无异常表现 可采用自制记录单记录生命体征的测量值 体温单书写常见问题 项目填写的字迹 潦草不清 记录不准确 漏项 填写数据涂改多 带单位 体温 脉搏 呼吸的绘制失真或遗漏 绘制点 线不规范 不清楚 物理降温后的体温未显示 执行医嘱记录书写规范 执行医嘱记录书写规范 护士在执行医嘱时 应对医生填写的医嘱单楣栏内容及页码等项目进行检查 核对无误后方可执行医嘱 护士在执行医嘱时应注意医嘱内容是否正确 如有疑问 及时与医生沟通 执行医嘱记录书写规范 护士执行医嘱必须工整签署全名 同一患者有数条医嘱 且日期时间相同时 按医嘱内容逐项 成组 签名 执业注册护士带教进修 实习学生执行医嘱后 由执业注册护士在签名栏内左上角签名 右下角由执行学生签名 执行医嘱记录书写规范 执行护士按医嘱要求准确给药 如遇特殊情况未及时给药 应将原因记录在护理记录单上 必要时需患者家属签字认同 每日医嘱执行后 由专人核对并在最后一行核对栏内签署全名 医嘱的种类 长期医嘱 有效期在24小时以上 如一级护理 内科入院常规 临时医嘱 有效期在24小时以内 在短时间内执行 有的需立即执行 通常只执行一次备用医嘱 长期备用临时备用 医嘱的种类 长期备用医嘱 PRN 有效期24小时以上 医生注明停止后即失效 应下达到长期医嘱栏内 两次执行时间要有间隔 临时备用医嘱 SOS 应下达到临时医嘱栏内 仅在12小时内有效 必要时用未执行则失效 如索密痛0 5毫克SOSPO 长期医嘱单 临时医嘱单 各种医嘱单上常见问题 未见医生下医嘱 就给患者用药的 视为口头医嘱医生未签字 护士已执行 执行完毕 未签字 患者未静点药物或拒点药物 未在患者特殊情况记录单上标识 或者标识后 未让患者或家属签字 各种医嘱单上常见问题 同一份病历中的同一个护士的签名字体不一致 执行时间签错或名字写错及字迹潦草等 处理医嘱注意事项 1医嘱必须经医生签名后才有效 一般不执行口头医嘱 在抢救和手术过程中医生下达口头医嘱时 护士需复诵一遍方可执行 2对有疑问的医嘱应查询清楚后执行 处理医嘱注意事项 3医嘱应每班 每日查对 每周总查对一次 试敏 输血在核对栏双签字4医生下试敏用括号括上 护士应在括号内写上阴性或阳性 整理医嘱 术后医嘱 医嘱离院 护士在下面打一红线并签全名 证明以上医嘱无效 5自带药品或化验单 只要医生下医嘱 护士就应签名 处理医嘱注意事项 5凡需要下一班执行的临时医嘱要交班 并在护士交班记录上注明6凡写在医嘱单上而又不需执行的医嘱 不得贴盖 涂改 应由医生在该项医嘱的第2个字上重叠用红笔写 取消 并在医嘱后用蓝钢笔签全名 手术清点单 包括基本资料 术中所用各种器械 敷料的数量 手术器械护士 巡回护士签名 手术清点单应在手术结束后即时完成 由器械护士 巡回护士签字 手术清点单 表格内的清点数必须用数字说明 不得用 表示 表格内的清点数必须清晰 不得用刮 贴 涂等方法涂改 空格处可以填写其他手术物品 建议医院根据实际设定器械名称 专科护理记录单 适用于病危 病重 随时发生病情变化的需监护的病人 如血压升高 发烧 呕吐 腹泻 腹痛 烦躁 输血 压疮 术后患者的情况等 护理记录应当根据相应的专科护理特点设计并书写 以简化适用为原则 根据病情记录 有特殊变化随时记录 专科护理记录单填写内容 意识 根据患者实际意识状态选择填写科室统一填写代码 1 清醒 2 嗜睡 3 意识模糊 4 昏睡 5 浅昏迷 6 深昏迷 7 谵妄状态体温 脉搏 呼吸 血压直接填测得的数值 不填单位 吸氧直接填氧流量 不填单位 并记录吸氧方法 如鼻导管 面罩等 专科护理记录单填写内容 入量 包括静脉输注的各种药物 口服的各种食物 经胃管 肠管输注的营养液 出量 包括尿 便 呕吐物 引流物等需要时填写颜色 性状 皮肤情况 可用同一代码填写 根据患者出现的异常情况选择填写 如压疮 出血点 破损 水肿等 专科护理记录单填写内容 管路护理 根据患者置管情况填写 如静脉置管 导尿管 引流管等病情观察及措施 简要记录护士观察患者病情的情况 以及根据医嘱或患者病情变化采取的措施 患者出院24內完成护理记录 内容有出院日期 出院小结 健康指导 护士签名 专科护理记录单填写内容 患者转科时 书写转科小结 由转出科室护士书写 内容包括 入院诊断 简要治疗经过 护理措施 效果评价 目前病情及转科时间 接收科室书写接收记录 内容包括 转入诊断 生命体征及评估 转入后护理常规的执行情况 专科护理记录单填写内容 转科后护理记录单如何填写如患者从神经内科转到康复科 由康复科护士重新填写一张护理记录单 并安要求填写 护理记录单每周至少记录一次 术后患者每天至少记录一次 直至72小时 有病情变化随时记录 患者特殊情况记录单 适用于所有住院患者 记录患者住院期间发生的 除病情以外的 不需要监护病情 你认为需记录的特殊情况 如夜间护士巡视后发现患者未在病房且未归 记录特殊物品的使用 已配好的药品患者拒绝使用等情况 卫生部2002年193号文件内第十五条规定 医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括 门 急诊 病历和住院病历中的住院志 即入院记录 体温单 医嘱单 化验单 检验报告 医学影像检查资料 特殊检查 治疗 同意书 手术同意书 手术及麻醉记录单 病理报告 护理记录 出院记录 卫生部2002年193号文件内第十九条规定 发生医疗事故争议时 医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专 兼 职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病历讨论记录 疑难病历讨论记录 上级医师查房记录 会诊意见 病程记录等 示例 按规定 病历中的病程记录不允许复印 护理文书就变成患方的一个突破口 不少纠纷进入司法程序后 纠缠于护理记录与病程日志不统一的屡见不鲜 示例 护理记录单 不少护士常在护理记录上记载什么病情已汇报医生 而病程日志无此记录 也无相关处理医嘱 从而引发争议 在一起败血症纠纷中 第一次记录出血部位是静脉穿刺部位 12小时后又记录穿刺部位出血不止 这一次是常规血采血部位 使患方认为医方未及时处理出血 并作为出血死亡的重要证据 所以 护理记录必须和病程日志保持一致 并注意只记录客观情况 不作主观评价 示例 医嘱单 常见的问题是一份病历内同一个人有数种笔迹 主要是由代签名造成 在法庭上易被患方指责是假病历或伪造病历 所以 病历中的签字一定要坚持谁执行 谁签字 千万不能代签字 示例 体温单 多因病人不在医院 为完成体温单记录的完整性随意记录体温引发纠纷 一起住院病人擅自离院在院外遭车祸 家属告医院护理不严 护士举证说患者是量了体温后刚走的 但实际上在测量体温时 病人已发生车祸 使医方十分被动 所以 体温一定要测量后如实记录 示例 病历涂改 病历书写规范 明确规定 病历修改要在修改字样上用双横线表示 并保持原样 但目前 因病历涂改被患方 法院 鉴定方提出质疑的争议不在少数 主要问题有 示例 画蛇添足 因小失大 这是在发生争议后 检查病历总会发现一些不足的地方 但并不违反医疗原则 而医务人员力求完美 擅自添加或涂改 结果使原本属于病历