硬膜外(下)血肿.ppt

硬膜外 下 血肿 娄鑫2014 2 18 1 硬膜外 下 血肿定义 2 临床表现3 鉴别诊断 课堂目标 定义 出血如在颅腔内某一部位积聚 达到一定体积形成局限的占位病变 称为颅内血肿 可以压迫脑组织 产生相应的临床症状 并进行性加重 若不及时处理 最终必将导致颅内压增高 脑移位和脑疝形成 亦可危及生命 颅内血肿 intracranialhematoma 按颅内解剖层次分 硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿 脑内血肿 颅内血肿的分类 颅内血肿 硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 按伤后至血肿症状出现的早迟分 急性 伤后1 3天发生的颅内血肿亚急性 伤后3 21 3周 天发生的颅内血肿慢性 伤后3周以上发生的颅内血肿迟发性血肿 伤后立即行CT检查 无颅内血肿迹象 以后再次CT检查才发现的血肿 颅内血肿的分类 脑膜解剖 人脑的表面 有三层被膜 即硬脑膜 蛛网膜与软脑膜 硬膜外血肿是指外伤后出血积聚于颅骨和硬脑膜之间 约占外伤性颅内血肿的30 40 左右 硬脑膜外血肿的定义 出血来源 1 脑膜中动脉 最多见 2 静脉窦 3 板障血管 V 出血常见部位 颞区 74 7 额顶11 9 枕顶5 9 硬膜外血肿 1 发生机制颅骨损伤后并发血管损伤 骨折或短暂颅骨变形 损伤 引起出血 积聚在硬膜外 颅骨与硬膜之间 硬膜血肿 症状和体征 2 临床表现 1 外伤史 局部头皮肿胀 皮下淤血 颅骨X线片有骨折 2 意识障碍 脑疝引起 多发生在伤后数小时至1 2天内 1 原发损伤轻 昏迷短 中间清醒 昏迷 典型 2 原发损伤重 出血速度快 无中间清醒期 直接昏迷 3 无原发脑损伤 无原发昏迷 无意识障碍 头痛 呕吐 昏迷 3 瞳孔 脑疝时早期 患侧瞳孔缩小 对光反射迟钝 晚期 瞳孔散大 光反射消失 4 锥体束征 血肿对侧锥体束征脑疝晚期去脑强直 5 生命体征 Bp R 枕骨大孔疝 呼吸骤停 硬膜下血肿是颅脑损伤常见的继发损害 发生率约为5 占颅内血肿的40 左右 当颅脑损伤导致脑皮质动静脉破裂或桥静脉破裂出血 使血液集聚在硬脑膜与蛛网膜之间即形成了硬膜下血肿 硬膜下血肿定义 分类 根据出血来源不同分为 复合型硬膜下血肿与单纯型硬膜下血肿 根据出现症状的时间不同分为 急性 亚急性与慢性硬膜下血肿 复合型硬膜下血肿 系因脑挫裂伤 脑皮质动静脉破裂出血 血液集聚在硬脑膜与脑皮质之间 有时可与脑内血肿相融合 病情发展快 可呈急性或亚急性表现 大多由对冲性脑挫裂伤所致 好发部位 额极 颞极 及其底面 单纯型硬膜下血肿 系桥静脉或皮质小静脉断裂 血液集聚在硬脑膜与蛛网膜之间 出血较缓 病程发展常呈慢性 较少见 为桥静脉损伤所致 此类血肿不伴有脑挫裂伤 血肿较广泛地覆盖于大脑半球表面 分类 急性硬膜下血肿 症状出现在伤后3天以内 CT成像示新月形高密度区 亚急性硬膜下血肿 症状出现在伤后3天至3周内 CT成像示新月形高密度区 慢性硬膜下血肿 症状出现在伤后3周以上 CT成像示新月形低密度 或等密度 区 分类 急性硬脑膜下血肿的临床表现 第一种血肿因继发于脑挫裂伤 所以血肿发生后首先使原来的神经症状加重 进而出现急性颅内压增高及脑疝征象 病人伤后意识障碍严重 常无典型的中间清醒期或只表现意识短暂好转 继而迅速恶化 一般表现为持续性昏迷或意识障碍程度进行性加重 由于病情进展迅速 多很快出现血肿侧瞳孔散大 不久对侧瞳孔亦散大 肌张力增高 呈去脑强直状态 第二种血肿并发于颅盖或颅底骨折 由于在其同一损伤机理下 既可能引起硬膜下血肿 也可能引起其他类型血肿 临床为急性颅内血肿的表现 但难断定血肿一定位于硬脑膜下腔 慢性硬脑膜下血肿ChronicSubduralHematomas 这类血肿来自轻微头部损伤 有的外伤史不清楚 多数病人年龄较大 当头部受伤后 使引流至上矢状窦的桥静脉被撕裂出血所致 而由脑表面其他小静脉或小动脉破裂出血少见 其发病机理尚无统一认识 一般认为由于出血缓慢 故在伤后较长时间才形成血肿 一般血肿的包膜多在发病后5 7天开始出现 到2 3周基本形成 慢性硬脑膜下血肿的临床表现 一般可归纳为四类 颅内压增高症状 智力 精神症状 如记忆力和理解力减退 智力迟钝 精神失常 局灶性症状 如偏瘫 失语 偏侧感觉障碍等 但均较轻 婴幼儿病人 前卤膨隆 头颅增大 可误诊为先天性脑积水 诊断与鉴别诊断 颅脑损伤史 伤后出现持续昏迷并逐渐加重 CT扫描 典型者表现为颅骨内板下新月形高密度区 急性 急性硬膜下血肿与急性硬膜外血肿不难区别 慢性硬膜下血肿有时易与硬膜下积液混淆 硬膜下血肿与硬膜外血肿影像区别 硬膜下积液CT成像 诊断与鉴别诊断 急性硬膜下血肿与急性硬膜外血肿的临床特点 硬膜外 下血肿患者 幕上小于20mL 幕下小于10mL 无明显占位效应者 幕上大于20mL 幕下大于10mL 中线移位 1cm 脑室或脑池受压 保守治疗 手术治疗 用药原则1 轻症病人对症处理即可 2 有精神障碍者给予抗精神病药物 有癫痫表现者给予抗癫痫药物 3 颅内压增高的病人 给予脱水利尿药物降低颅内压 4 婴幼儿病人注意给予止血药物 特别是维生素K 5 病人术后给予适量抗生素预防感染的发生 6 重症病人加强支持疗法和防止并发症 用药原则7 血肿量较少的病人按脑挫裂伤处理 给予甘露醇 速尿 激素等药物进行降低颅内压处理 8 术后的重症病人需酌情使用脱水药物 9 酌情使用抗生素预防感染 特别注意肺部感染 10 不能进食者注意补充液体和支持疗法 如输血 使用人血白蛋白等 11 给予神经营养性药物 12 癫痫发作者给予抗癫痫药物 非手术观察 意识观察 瞳孔观察 生命体征 神经体征 肌力 肌张力及其病理反射 呼吸及血压变化反应颅内压变化 意识障碍的程度及发展趋势 瞳孔的动态变化尤其细微的变化 手术后护理 术后体位 病情观察 静脉通道 呼吸道管理 预防再出血 引流管护理 头高l5 30 头偏向健侧 静脉需留置套管针长期输液 保持呼吸道通畅 及时吸痰 避免激动 大便通畅 操作轻柔 引流液色 质 量引流是否保持通畅 瞳孔意识生命体征肌力及病理反射 康复期护理 指导患者肢体功能锻炼 协助翻身 站立及活动 黄广汉 男 33岁 已婚 工人 因头部外伤后2月余 出现头痛2天 伴呕吐数次于2010年1月16日来我院就诊 当时患者神志清 表情淡漠 反应迟钝 双瞳孔3mm等大等圆 对光反应灵敏 四肢肌力 级 T37 8 P86次 分 R16次 分 BP137 82mmHg 头颅CT示 左额顶部新月形等密度 低密度交错混合影 左侧脑室受压 中线略偏移 个案分析 针对患者病情 请说说目前的诊断是什么 需要采取的首要措施是什么 患者被诊断为 左额顶部巨大慢性硬膜下血肿 入院后即予术前准备 脱水治疗 于当天下午行左额顶部硬膜下血肿钻孔引流术 术后予止血 护脑 抗炎等对症支持治疗 术后第四天拔除硬膜下引流管 于1月24日出院 男性 23岁 因骑车进行中被汽车撞倒 右颞部着地半小时 到急诊就诊患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷 清醒后 自觉头痛 恶心 体检 BP139 80mmHg P80次 分 一般情况可 神经系统检查未见阳性体征 头颅平片提示 右额颞线形骨折 遂将患者急诊留观 在随后2小时中 患者头疼逐渐加重 伴呕吐 烦燥不安 进而出现意识障碍 体检 T38 BP160 100mmHg P60次 分 R18次 分 浅昏迷 左侧瞳孔3mm 对光反射存在 右侧瞳孔4mm 对光反应迟钝 左鼻唇沟浅 左侧Babinski sSign阳性 病例摘要 分析