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文档简介

6、协议书范文 晋城市城区东街社区卫生服务机构家庭医生签约式服务协议书甲方城区东街社区卫生服务中心社区卫生服务站乙方（家庭成员代表）家庭电话/手机住址家庭健康档案号甲、乙双方共同确定城区东街社区卫生服务中心第团队，为乙方的家庭医生签约式服务团队。 队长联系电话团队成员组成如下家庭医生（）社区护士（）防保人员（）甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定 一、甲方作为服务的提供者，在基本医疗和基本公共卫生服务方面，向乙方及其家庭成员提供以下两大类15项服务乙方成员1（服务项目写序号）乙方成员2（服务项目写序号）乙方成员3（服务项目写序号）乙方成员4（服务项目写序号）乙方成员5（服务项目写序号）（一）签约服务项目 01、为签约居民建立家庭和个人健康档案； 02、发放健康教育宣传资料，开展健康教育讲座； 03、对06岁儿童进行计划免疫接种和保健服务； 04、对孕产妇进行健康管理服务； 05、对65周岁及以上老年人每年提供一次健康体检和健康管理服务； 06、对高血压和2型糖尿病患者，每年体检一次，每年不少于4次面对面的健康管理服务； 07、对重性精神疾病患者，每年进行一次体检，每年不少于4次面对面的管理服务； 08、对签约居民个人健康状况进行评估并制定个性化的健康指导； 09、接受签约家庭成员的电话健康咨询。 （二）个性化服务项目 10、按需求提供基本医疗服务，开展门诊预约服务和双向转诊服务； 11、帮助残疾人制定康复计划，指导和督促康复训练； 12、对空巢老人或行动不便有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务； 13、对家庭成员进行个体化中医体质辨识，开展中医养生保健服务； 14、按需求提供家庭健康心理咨询和健康支持。 15、社区卫生服务机构对辖区签约居民的特需服务，通过双方约定提供有偿服务。 二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。 三、以上两大类15项服务为基本服务项目，原则上不收取费用（第15项除外）。 协议双方可通过协商，增加和细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。 本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为壹年。 期满后如需解约，乙方需告知甲方，
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