青岛市基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议.doc

青岛市基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议 青岛市基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议青岛市基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议甲方青岛市社区卫生服务中心（站）家庭医生联系电话乙方参保人姓名个人编号参保类别在职职工退休职工老年居民重度残疾人员非从业人员联系电话家庭住址路号栋单元户第一条为提高参保人基本医疗保障和健康水平，努力实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标，根据关于调整城镇基本医疗保险门诊统筹有关规定的通知（青人社发【xx】20号）及其他相关文件，甲乙双方自愿签订本协议。 第二条甲方应通过教育和采取切实管理措施保证社区医生遵守职业道德，为乙方提供健康管理和基本医疗服务。 因病施治、合理检查、合理用药的原则。 甲方不得以任何形式对乙方设定报销限额或将门诊统筹包干标准分解到个人，也不得开大处方，诱导消费，过度治疗。 乙方应配合医生进行诊疗，优先使用国家和省规定的基本药物，不得强行索要药品或诊疗项目。 对乙方不合理的要求，甲方有权拒绝。 第三条按照社区首诊制要求,乙方患病应首先在甲方就诊。 就诊时,乙方应携带本人社保(医保)卡、居民身份证。 普通门诊费用必须即时报销。 就诊结束后，甲方将医疗费明细即时录入结算系统，打印结算收据，乙方只缴纳个人自负部分，并在社区医院留存的记账联上签字。 甲方应将收据联交乙方。 第四条乙方因病情需要转诊住院的，应由医生审核签字，按规定办理转诊登记手续。 参保职工转诊后可按规定享受社区转诊优惠待遇，未办理转诊的，按原规定结算，不享受社区转诊优惠待遇；老年居民、重度残疾人员、非从业人员未经甲方办理转诊登记手续发生的住院医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。 第五条因急诊、抢救直接住院治疗的，乙方（或家属）应当在住院7日内告知甲方，并补办转诊手续。 因甲方原因未及时办理转诊导致乙方未按规定享受医保待遇的，相关责任由甲方承担；因乙方原因未及时按规定办理转诊的，相关责任由乙方承担。 对乙方提出的违反医保规定补办转诊手续的不合理要求，甲方有权拒绝。 第六条本协议有效期自年月日起至年12月31日止。 协议有效期内乙方不得终止门诊统筹签约，因工作调动、住址搬迁等特殊情况需中途变更定点社区的，应在签约满3个月后再办理变更手续。 变更时，乙方须书面向签约社区提出变更定点申请，并提供相关证明材料。 符合条件的，甲方应及时为其办理变更手续。 每年的12月1日至25日为全市门诊统筹协议集中变更期，乙方下年度需变更门诊统筹协议定点社区的，应在规定期限内向甲方书面提出变更申请，甲方应及时按规定为乙方办理变更手续。 第七条本协议生效期间，甲乙双方均应自觉遵守医保政策规定，执行青岛市门诊统筹相关待遇标准和管理要求。 第八条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。 第九条协议执行期间，甲乙双方均有权利对履行协议情况进行监督。 若甲方被取消基本医疗保险社区定点资格，本协议自行解除。 甲方应及时通知乙方选择其他社区定点机构签约。 第十条本协议执行期间，国家、省、市有关法律法规政策有调整的，依据调整后的法规政策执行。 本协议未尽事宜或与国家、省、市有关规定相悖的，按国家、省、市规定执行。 甲方乙方定点社区卫生服务机构（章）参保人（签字）家庭医生（