书-重点护理工作管理流程和措施

1 高热病人护理流程 当发热病人体温达到 41 时，称为高热，对于高热病人应加强护理 和观察 。 1病情观察和评估 （ 1） 高热病人每 4h 测量体温 1 次，并立即通知医生。 （ 2） 严密观察体温、呼吸、脉搏及血压的变化；注意发热的伴随症状及其程度；注意饮水量、饮食摄入量、尿量的情况。 2紧急处理 （ 1） 建立静脉输液通路增加液体摄入，维持水、电解质平衡。 （ 2） 物理降温 给予局部冷疗，将冰袋置于额部、腋下或腹股沟部； 可采用乙醇 擦浴、温水擦浴或冰水灌肠等全身冷疗法。 （ 3） 药物降温 遵医嘱给予口服解热 镇痛药；或 /和双氯酚酸钠栓剂塞肛等，药物降温过程中应观察降温的效果，并注意病人有无出汗、虚脱、低血压等不良反应。 （ 4） 必要时留取各种标本 , 例如血培养、痰培养等，标本应及时送检，以尽早明确病因。 3、一般处理 （ 1） 心理护理 , 向病人及家属做好解释和安慰工作，解除焦虑和恐惧心理。 （ 2） 给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，鼓励多饮水。 （ 3） 做好口腔护理，防止口腔炎和口腔粘膜溃疡，并使病人舒适。 （ 4） 落实皮肤护理 ,随时 擦干 汗液，更换汗湿的衣服与被服，防止受凉。 2 高热病人 护理流程 评 估 1、 T 2、 皮肤潮红、灼热； 3、 心率加快； 4、 呼吸加强、加快。 初步判断 高热 立即通知医生 紧急处理 1、物理降温：冰敷、冰袋、冰帽、冰槽、冰毯，酒精擦浴，温水擦浴 2、 药物降温：非甾体抗炎药，中 药治疗，对因治疗，糖皮质激素 3、增加液体摄入：静脉补液 4、必要时留取血标本 一般护理 1、 多饮开水， 2500ml/d，高热量、易消化流质 2、 给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化 饮食，鼓励多饮水 3、 口腔护理 4、 皮肤护理 5、 心理护理 监 测 1、降温效果 2、生命体征及意识状态 3、伴随症状及热型 4、皮肤状况 5、营养状况 6、液体出入量 3 急性心梗病人护理流程 1、 将病人 安置在抢救病房，绝对卧床休息，保持病房安静，备好急救药物和器材。 2、 给氧：持续鼻导管或面罩给氧 ,流量 4 6L/情稳定可改为 1 3L/渐间歇吸氧。 3、 监测：持续监测心率、心律、血压和呼吸的变化。 4、 迅速建立静脉通道，根据医嘱合理用药。 5、 镇静、镇痛：对剧烈持续性胸痛的病人，可根据医嘱肌注杜冷丁 50 100要时 1 2h 再注射一次，或吗啡 10释成 10次 2 3 脉注射，注意呼吸功能的抑制。 6、 若为溶栓治疗，则严格执行溶栓治疗给药方案、时间， 剂量精确、速度 准确，用药前后注意 观察病人 出血倾向。 7、 若为介入手术治疗，则按医嘱充分落实术前准备，如备皮、碘过敏实验 。 8、 再灌注治疗后的观察：严密观察再通指标，定期复查心电图及心梗标志物， 观察其动态变化 9、 严密观察病人生命体征及病情变化，早期发现心功能不全、休克，防止病 情恶化。发生心脏骤停时，按心肺复苏处理。 10、 做好心理护理，健康指导 及家属的安抚工作。 11、 做好抢救后物品的清理、消毒、补充，急救药品及设 备还原成备用状态。 4 急性心肌梗死抢救程序图 （ 2 人抢救） 氧气吸入 ， 心电 监护 医 生 检查生命体征，行 对症处理 推抢救车及除颤仪至床边，建立静脉通路，抽血 按医嘱给药，镇静镇痛治疗及对症处理 观察生命体征的变化 并记录用药及治疗的情况 选择合适的再灌注治疗方法，找家属谈话并签字 急诊 ，协助行术前准备，护送入导管室 再灌注治疗的准备 采用溶栓治疗时，准备好溶栓药物，按时准确执行 清理、补充 急救药品物品，终末处理，心理护理及健康教育 与另一护士共同核对，执行抢救医嘱并签字，抢救 6 小时 内补抢救记录 再灌注后 ， 严密观察生命体征的变化 护 士 取合适卧位，呼叫医生 介入治疗时， 行 前准备 补记 抢救医嘱，向家属交代病情及注意事项 发生心脏骤停时，按心肺复苏的抢救处理 5 急性心肌梗死抢救程序图 （ 3 人抢救） 护士 A 氧气吸入 ， 心电 监护 护士 B 推抢救车及除颤仪至床边，抽血 建立静脉通道 按医嘱给药 镇静镇痛治疗，采用溶栓治疗时，按时准确执行 再灌注治疗前的准备 ， 如溶栓药物的准备， 前准备等 观察生命体征的变化 ， 并记录用药及治疗的情况 严密观察生命体征的变化 选择合适的再灌注治疗方法，找家属谈话并签字 还原急救药品物品，终末处理，心理护理及健康教育 补记抢救医嘱，向家属交代病情及注意事项 和护士 B 共同核对， 执行抢救医嘱并签字，补记抢救记录 发生心脏骤停时，按心肺复苏的抢救处理 急诊 ，协助行术前准备，护送入导管室 护士 A 取合适卧位，呼叫医生 医生 A 检查生命体征，判断病情，对症处理 6 急性左心衰病人护理流程 1. 将病人 取端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量。 2. 氧 疗 和抗泡 沫治疗： 高流量 6 8L/浓度 40 60%给氧，必要时面罩给氧或 吸机辅助呼吸。应用 50%乙醇 湿化吸氧 ,降低泡沫的表面张力，使泡沫破裂以利通气 。 3. 密切观察病人生命体征 、 血氧 饱和度及面色、神志 等 病情变化 。 4. 建立静脉通道，遵医嘱准确及时给予镇静、利尿、扩管、强心及解除支气管痉挛的药物。 （ 1） 镇静 肌内注射 杜冷丁 50 100 皮下注射吗啡 5 l0 吸衰竭者忌用） ； （ 2） 利尿 速尿 40 80脉推注 ； （ 3） 扩管 应用硝酸甘油或硝普钠缓慢静脉滴注或静脉泵入 ； （ 4） 强心 西地兰 释后缓慢静脉推注 ； （ 5） 解痉 氨茶碱 释后缓慢静脉推注或滴注； （ 6） 激素 地塞米松 5 10脉推注。 5. 其他方法降低心脏的前负荷 （ 1） 四 肢轮流结扎法 ： 应用血压剂袖带，充气压应低于舒张压 10保证动脉血通过而又能阻止静脉血回流，每隔 15 20松一肢，轮流加压 。 （ 2） 放血疗法 6. 密切观察用药疗效及药物反应。 7. 做好抢救后物品的清理、消毒、补充，急救药品及设备还原成备用状态。 8. 做好心理护理，健康宣教及家属的安抚工作。 7 8 咯血病人护理流程 1、立即畅通气道 迅速排出积血，用较粗吸痰管边进边吸。 2、给予高流量高浓度的湿化氧，或进行高频通气。 3、体位引流 立即将病人置于头低足 高 45俯卧位，轻拍背部以利引流。 4、呼吸抑制者，应适量给予呼吸兴奋剂，以改善缺氧。 5、呼吸停止者应立即给予气管插管和人工呼吸机辅助呼吸，并采取给氧、输液、输血等措施。 6、应用止血药 迅速开放静脉输液通道，遵医嘱给予有效止血药，垂体后叶素是大咯血时的首选药物，使用时应注意控制滴速，并注意观察其不良反应。 7、病情观察 观察咯血的先兆症状及咯血的量、颜色、性质、咯血频次、持续时间，小量咯血应与来自后鼻腔、咽喉的出血鉴别，咯血在 100 500上者，应与上消化道出血鉴别。密切监测病人生命体征的变 化。 8、积极治疗原发病、预防并发症，在各种内科治疗措施无效时，可行手术治疗及其它治疗方法。 9、饮食护理 咯血停止后可给予富有营养、富含维生素的温凉半流质饮食，多食蔬菜、水果，保持排便通畅。大咯血期间应禁食、禁水，保持口腔清洁，餐后及时漱口。 10、心理护理 关心体贴病人，解除恐惧紧张心理。保持病室安静，减少探视。及时倾倒咯出的血液，及时更换血液污染的衣物及被服，以减少对病人的不良刺激。 11、做好病人的健康指导，指导病人生活要有规律、劳逸结合、避免过度劳累和精神紧张。教会病人识别出血征象，有出血前兆 及时告知医护人员。 12、做好护理记录。 9 咯血抢救程序图 去枕平卧或休克卧位，畅通气道，排出积血，头偏向一侧 医生、护士 B 接到呼救参与抢救 建立两条以上静脉通道，快速补液，遵医嘱抽血送检 遵医嘱使用止血药、首选垂体后叶素，注意控制滴速 护士 B 推抢救车、吸引器到床边，吸痰，给予高浓度高流量吸氧 进 行体位引流， 头低足高 45俯卧位 ，轻拍背部以利于引流 联系血库，尽早输血，必要时加压输血 严密观察病情变化，心理护理，书写抢救记录 监测生命体征及病情变化， 大咯血期间应禁食、禁水，保持口腔清洁 两名护士核对抢救药品安瓿 终末处理，还原抢救物品、药品 医生检查生命体征，观察病情，进行处理 呼吸抑制给予呼吸兴奋剂 呼吸停止给予气管插管辅助通气 补抢救医嘱，向家属交代病情及注意事项 及时清理污物 清洁口腔皮肤 保持床铺整洁 健康宣教工作 医嘱执行签字 护士 A 床边呼救 10 呼吸窘迫症病人护理流程 1、立即协助病人取坐位或半坐位，以有利于呼吸。 2、迅速纠正缺氧是抢救 重要的措施。一般需高浓度（ 50%）给氧，使 60 90%。效果达不到时，必须及早应用机械通气。 3、 使用呼吸机病人做好机械通气护理，注意观察疗效。 4、遵医嘱定时抽血做血气分析，指导氧疗和机械通气的的各种参数的调节，以及纠正酸碱和电解质失衡。 5、维持 体液平衡 每日液体入量应限制在 1500 2000。适当使用利尿剂，如呋噻米，加速水肿液排出，或一旦出现血容量过度负荷，可改善心肺功能。一般 期不宜输胶体液。 6、肾上腺糖皮质激素 可用甲泼尼龙或地塞米松。其作用是：阻止白细胞和血小板聚集、粘附及微血栓形成。增加肺泡表面活性物质的合成。稳定溶酶体膜。提高组织抗缺氧能力。缓解支气管痉挛及抑制后期的纤维化。 7、补充营养 于高代谢状态，能量消耗增多，一般成人供给热量为 2040 d）。其中蛋白质每日应 1 3g 肪在摄入的营养中应占 20% 30%，以免脂肪不足，加重蛋白质分解；其余则为葡萄糖。可通过鼻饲或全胃肠外营养予以补充。 8、积极治疗原发病 原发病是 生和发展的最重要病因，必须积极治疗，防止进一步损伤，如骨折的固定、休克的纠正、控制感染等。 9、密切观察病情变化及用药后的反应，使用药物后如出现恶心、溃疡出血、睡眠紊乱、肢体麻木、腹部不适、皮疹等应及时报告医生，并作好记录。 10、加强基础护理，保持病床单元的清洁整齐，勤翻身，可在床上活动四肢。 11、做好心理护理和健康教育，增强病人战胜疾 病的信心，缓解紧张情绪。绝对卧床休息，绝对禁烟、禁酒，教会病人缩唇式呼吸、体位引流及有效的咳嗽咳痰。 11 呼吸窘迫综合征的抢救程序图 护士 A 床边呼救 立即协助病人取 坐位或半坐位，以有利于呼吸 医生、 护士 B 接到呼救参与抢救 准备好机械通气所需的气管插管用物、吸痰盘及呼吸机。 建立静脉通道，维持体液平衡，遵医嘱应用 肾上腺糖皮质激素 护士 B 推抢救车、吸引器到床边，给予高浓度（ 50%） 吸氧。 医生检 查生命体征，观察病情，进行处理 连接心电监护仪，监测心电、血压及 录抢救用药及病情变化 出现机械通气适应症时立即协助医生行气管插管。 补抢救医嘱，向家属交代病情及注意事项 遵医嘱 定时抽血做血气分析，指导氧疗和机械通气的的各种参数的调节 严密观察病情变化及 用药后的反应 ， 补充营养 两名 护士核对抢救药品安瓿 健康宣教工作 医嘱执行签字保持病床单元的清洁整齐 做好护理记录 终末处理，还原抢救物品、药品 12 呼吸衰竭病人护理流程 1、 休息与卧位 急性吸吸衰竭应绝对卧床休息，慢性呼吸衰竭尚能代偿时，可适当下床活动。 2、 饮食 高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，不能进食者应用胃管鼻饲流质，以保证足够的营养支持。 3、 给予低流量（ 1 2L/低浓度（ 25% 30%）持续吸氧，并观察用氧效果。 4、 病情观察 严密 观察 血压、心率和氧饱和度及 呼吸节律、频率的变化以及精神神经症状，如发现病人血压下降、呕吐咖啡样液体，并有 现，应及时通知医生并配合抢救。 5、保持呼吸道通畅，及时清除积痰，有呼吸道阻塞、窒息严重者做好气管插管或气管切开准备。 6、 根据病情遵医嘱应用呼吸兴奋剂，应用时应注意呼吸频率和深浅度，避免通气过度及不良反应，如有血压升高，心率过速，面肌抽搐、过度兴奋等表现，即减慢滴数或告之医生停用。 7、 使用呼吸机病人做好机械通气护理，注意观察疗效。 8、 长期应用广谱抗生素和糖皮质激素的病人，注意二重感 染可能。 9、 加强皮肤等基础护理，预防压疮等并发症的发生。 10、心理护理 精神安慰，消除紧张情绪，提供心理支持。 11、 做好病人的健康指导 ，鼓励病人进行呼吸运动锻炼，教会病人有效咳痰技术，提高自我护理能力，加速康复，延缓肺功能恶化。 12、 做好护理记录。 13 呼吸衰竭 病人 抢救程序图 保持呼吸道通畅，及时清除积痰 医生、护士 B 接到呼救参与抢救 遵医嘱 应用呼吸兴奋剂 ，观察用药后的不良反应 呼吸道阻塞、窒息严重者做好气管插管 用物准备及备好呼吸机 护士 B 推抢救车、吸引器到床边，给予低浓度，低流量吸氧 医生检 查生命体征，观察病情，进行处理 连接心电监护仪，监测心率、血压及 录抢救用药及病情变化，对症处理 监测 生命体征变化， 观察呼吸节律、频率的变化以及精神神经症状 补抢救医嘱，向家属交代病情及注意事项 急性吸吸衰竭应绝对卧床休息 严密观察病情变化，加强心理护理，饮食及皮肤护理 两名护士核对抢救药品安瓿 终末处理，还原抢救物品、药品 护士 A 床边呼救 14 心脏骤停病人的抢救流程 一、 评 估 1、 主要依据：意识突然丧失，大动脉搏动消失。 2、 其他依据：心音消失，血压测不到，叹息样呼吸，随时停止，瞳孔散大，面色苍白或紫绀 ，伤口不出血。 二、抢救护理程序 1. 快速 判断（意识丧失，大动脉搏动消失），将病人去枕平卧于硬板床上，床边呼叫或旁人协助呼叫值班医生，保持呼吸道通畅。 2. 心前区扣击，如目击下发生的心脏骤停，立即在胸骨中下 1/3 交界处用拳击 1 2次，高度 20 25 3. 胸外心脏按压：立即进行胸外按压。按压部位：右手掌根部放于胸骨中下 1/3 交界处，并与骨长轴平行，左手重叠于右手背上，双手背伸直，垂直下压。按压次数 100 次 /外按压与人工呼吸的比例为 30:2。 4. 使用简易呼吸器行面罩球囊控制呼吸（给氧 8 12L/气管插管同样有效）， 保持有效通气，吸痰，或气管插管呼吸机控制通气。 5. 多功能心电监护仪监测，判断心脏骤停的类型，对症处理 室颤动：如为细颤可先根据医嘱用盐酸肾上腺素 1脉注射，使细颤变为粗颤，再用直流电同步除颤，选择能量双向波为 150 200J；单向波为 360J，除颤 1次后立即行 5 个循环的 室停搏或心电机械分离：首先用盐酸肾上腺素 1脉注射，无效时，2 3 5分重复 1 次，总量可达 10起搏无效，继续胸外心脏按压。 6. 迅速建立两条有 效静脉通道，根据医嘱静脉内给药（严格查对，复述 2次，保留安瓿，记录用药）。 7. 脑复苏 温疗法：心跳骤停 5分钟内用冰帽及体表大血管处放置冰袋，保护大脑，使体温降至肛温 32 33为宜，过低易引起室颤。 治脑水肿： 20甘露醇 250塞米松 10速静注，或速尿 2040注，以后每 6 小时 1 次，可重复使用。 善脑循环，脑细胞活化剂等治疗。 制抽搐：安定 10 20脉注射，鲁米那，水合氯醛均可使用。 15 8. 防止急性肾功能衰竭，心脏复苏后，留置尿管，记录每 小时尿量，测量尿比重。 9. 严密观察复苏效果，根据医嘱对症处理。 10. 抢救完毕两名护士一同核对抢救安瓿，补记护理记录。 11. 做好抢救后物品的清理、消毒、补充、检查及家属安抚工作，急救设备还原成备用状态。 12. 做好心理护理及健康教育 。 三、效果评价 1复苏有效指征：面色、口唇由发绀转为红润；自主呼吸恢复；能触及大动脉搏动，肱动脉收缩压 60孔由大变小；有眼球活动或睫毛反射、瞳孔对光反射出现。 2复苏终止指征 （ 1） 脑死亡 对任何刺激无反应；自主呼吸停止；脑干反射全部消失（瞳孔对 光反射、角膜反射、吞咽反射、睫毛反射）；脑电活动消失。 （ 2） 心脏停跳至开始心肺复苏的时间超过 30坚持心肺复苏 30任何反应，心电图示波屏上成一条直线。 16 心脏骤停病人抢救流程 图 护士 A 判断，床边呼救， 启动复苏程序，确定时间 畅通气道，胸外心脏按压 护士 A 开放 2 条静脉 通道 医生 B 接替护士 A 行胸外按压 医生 A 再次 判断 对症处理 除颤、起搏 护士 B 保持呼吸道通畅 面罩球囊控制呼吸 连接吸引器 连接呼吸机 记录急救措施、 用药及病情变化 气管插管 调节呼吸机参数 1 或呼叫麻醉科 2 根据医嘱用药 3 观察复苏效果 连接除颤、起搏仪，监测血压、密观察病情变化，补记护理记录 与医生 B 交替 按压 头部降温 留置导尿 判断复苏效果 与家属交代病情 护士 A、 B 核对抢救用药 及空安瓿 护士 A 与 护士 B 终末处理 补充急救物品及药品 接到呼救进入抢救室 17 消化道出血病人护理流程 1、 将病人 安排在抢救室，根据病情加铺中单。 2、 病人取 平卧位并下肢略抬高，呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸，必要时使用负压吸引器。做好安全防护，防止体位性低血压引起晕厥。 3、 遵医嘱给予心电监护及氧气吸入， 备好负压吸引器。 4、急性大出血伴恶心、呕吐时禁食，加强口腔护理。少量出血无呕吐者，遵医嘱给予无刺激、易消化、温凉流质，逐步过渡为半流质，软食，注意规律进餐。 5、遵医嘱准确抽取各项血标本，为输血做好准备。 6、建立两条以上的静脉通道，尽量选择粗、直的血管，避免在输血、输液的肢体监测血压。 7、密切观察生命体征、神志及尿量的变化，准确记录出入 液 量，必要时留置导尿，如有头昏、口渴、出冷汗、脉搏细速、血压下降、烦躁不安、面色苍白等情况，及时告知医生，尽快输血、输液等。 8、观察呕血、黑便的颜色、量、性状及伴随 症状，正确估计出血程度，判断出血是否停止，排便次数多者做好肛周皮肤的护理。 9、动态监测血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容、网织红细胞计数、尿素氮等。 10、 食管胃底静脉破裂出血者，必要时可用三腔二囊管压迫止血，并做好相应护理。 11、应用垂体后叶素止血的病人应注意静脉输注速度以及有无恶心、腹痛、便意感、腹泻、心悸、面色苍白等不良反应，加强巡视，防止药物外渗。 12、肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血者使用口服药时应将药物充分碾碎，防止药物损伤曲张静脉引起再出血。 13、做好心理护理，呕血或解黑便后及时清除血迹 、污物以减少对病人的不良刺激。 14、做好病人的健康教育指导 ，生活规律、劳逸结合、避免过度劳累和精神紧张。指导病人学会识别出血征象， 及时告知医护 人员。 15、做好护理记录。 18 消化道出血病人护理流程 护士 A 床边呼救 去枕平卧或休克卧位，畅通气道，头偏向一侧 医生、护士 B 接 到 呼救参与抢救 建立两条以上静脉通道，快速补液，抽血送检 遵医嘱使用止血 、制酸药 ，必要时给予生长抑素、血管加压素 护士 B 推抢救车 、吸引器 到床边，保暖，吸氧 医生检查生命体征， 观察病情，进行 处理 连接心电监护仪，监测心电、血压及2监测生命体征 及 病情变化 ，必要时准备上三腔二囊管 补抢救医嘱，向家属交代病情及注意事项 联系血库 ， 尽早输血 ，必要时加压输血 严密观察病情变化，心理护理 ，书写护理记录 两名护士核对抢救药品 安瓿 及时 清理污物 清洁口腔皮肤 保持床铺整洁 健康宣教工作 医嘱执行签字 终末处理 ， 还原抢救物品 、 药品 19 弥散性血管内出血（ 人护理流程 床休息，取 休克 卧位， 以利血液回流及改善呼吸 。 化道出血者暂禁食，昏迷者鼻饲 。 3正确采集血标本，协助实验室检查以判断病情变化和治疗效果。 医嘱应用药物 素疗法的护理 注肝素的剂量 ， 按医嘱 根据实验室结果和病人的临床情况而定。首次按 1mg/脉注射，每小时给 持续滴注，首次 50后每 24 小时 100葡萄糖液静脉滴注。 4 密监测凝血时间、凝血酶原时间，每小时 1 次。 医嘱给药， 止血， 纠正酸中毒，维持水、电解质平衡，维持血压。 密观察 病人 血压、脉搏、呼吸 及意识变化 ，每小时 1 次。 切 观察皮肤 及甲床 色泽、温度，每 2 小时 1 次。 察有无 出血表现，特别 是 皮肤粘膜、口腔、鼻腔、消化道、呼吸道、泌尿道 、 阴道等部位的出血以及出血而不凝的现象。应详细记录出血量 。 测血小板、凝血酶原时间 、 3P 试验等 ， 若有异常，及时报告医 生 。 确记录 24h 出入水 液 量 ,尤其是记录每小时尿量的变化。 若有明显少尿或无尿和 /或意识障碍、抽搐、应警惕存在肾栓塞和 /或脑栓塞，及时通知医 生 。 持皮肤清洁，避免搔抓、碰撞。 好口腔护理，预防感染 。 持鼻腔湿润，防止鼻出血。 脉注射时，止血带不宜扎得过紧，力争一针见血，操作后用干棉球压迫穿刺部位 5量避免肌内注射。 护理及健康教育指导， 关心、鼓励病人，增强治疗信心。 20 弥散性血管内凝血（ 护理流程 图 取休克卧位，绝对卧床休息；消化道出血者暂禁食 医生 检查生命体 征 根据病情对症处理 吸氧，上心电监护 记录用药及病情变化 遵医嘱使用抗 凝 、 止血、纠酸、抗休克及维持水、电解质平衡等 药物 严密观察生命体征、 意识状态、微循环变化、出血表现、 病情变化及用药效果 做好基础 护理 ，预防并发症 心理护理 ， 健康宣教 采集血标本，监测血小板、凝血酶原时间、 3向病人及家属交代病情及注意事项 安置重症病房 21 急性重症胰腺炎病人护理流程 1. 卧床休息，协助病人取弯腰、屈膝侧卧位，按摩背部，以减轻疼痛。 2. 禁食水，给予胃肠减压。 3. 开通静脉通道，遵医嘱应用药物。 充血容量，抗休克。 养支持：纠正水、电解质紊乱，给予肠外营养。 痉止痛：给予阿托品、 654药物松弛 约肌（禁用吗啡）。 制胰腺分泌：应用制酸药物如 剂甲氰咪胍等；生长抑素如善宁、施他宁等抑制胰腺分泌；抑肽酶抑制胰蛋白酶合成。 治感染：早期给予广谱抗生素。 4. 病情观察 切观察生命体征及尿量的变化，防止休克、呼吸功能障碍及急性肾衰竭的发生。 察腹痛的部位、程度及性质。 繁恶心、呕吐、腹泻者，注意有无水、电解质紊乱的表现，准确记录 24h 出入液量。 识清楚各引流管的名称、放置部位及其作用，观察、记录各引流液的颜色、性状及量。警惕术后出血、胰瘘、肠瘘等并发症的发生。 健康指导：关心、鼓励病人，增强治疗信心。介绍疾病相关知识；给予饮食指导，规律进食，戒烟酒，避免高脂肪饮食，忌暴饮暴食，预防复发。 22 急性重症胰腺炎护理流程图 取弯腰、屈膝侧卧位 （休克者取休克卧位） 医生 检查生命体征 根据病情对症处理 吸氧，上心电监护 记录用药及病情变化 遵医嘱使用抗休克、营养支持、解痉止痛、抑制 胰腺分泌及抗感染药物 严密观察生命体征、病情变化及用药效果 做好术后引流护理及并发症的观察与护理 心理护理 ，健康指导 行手术引流处理 禁食水，给予胃肠减压 向病人及家属交代病情及注意事项 安置重症监护病房 呼叫医生 23 气胸病人护理流程 （一）闭合性气胸 1、迅速将病人安置于病床上，取半卧位，保暖 . 2、氧疗： 2 4L/ 3、通知医生看病人，密切观察生命体征及病情变化，配合医生诊治，建立静脉通道。 4、中量或大量气胸者，立即协助胸腔穿刺排气，或胸腔闭式引流术。 5、根据医嘱用药，必 要时做好开胸探查术准备。 6、向病人及家属做好健康教育指导及心理护理。 （二）开放性气胸 1、将病人安置于抢救床位，采取半卧位，备好抢救用物。 2、氧疗： 2 4L/ 3、密切观察生命体征及病情变化，持续心电监护，呼叫医生看病人。 4、协助医生紧急封闭伤口，使开放性气胸立即转变为闭合性气胸。 5、建立静脉通道，根据医嘱用药，如补充血容量，抗休克治疗等。 6、立即行胸膜腔闭式引流，协助医生清创，缝合胸壁伤口。 7、观察胸腔引流液的性质、量，对疑有胸腔内器官损伤或进行性出血者，立即做好开胸探查术准备。 8、向病人及家属做好心理护理和健康教育。 （三）张力性气胸 1、立即将病人安置于重症监护室抢救床位，半卧位或休克卧位。床边备呼吸机、呼吸气囊，微量注射泵，吸痰装置、抢救车等。 2、氧疗： 2 4L/ 3、迅速排气减压：用粗针头穿刺患侧胸膜腔锁骨中线第二肋间处。 4、心电监护，观察心率、血压、呼吸、血氧饱合度变化，若病情危急，立即行床边气管插管，同时呼吸气囊辅助呼吸，调节好呼吸机处于应用状态。 4、建立二条以上静脉通道，根据医嘱行抗休克、补充血容量、强心、利尿等治疗。 5、放置胸腔引流管，排出气体，促 使肺膨胀，观察引流液的性质。 24 6、张力性气胸多伴严重的肺和支气管损伤，需紧急开胸手术，做好备皮，药物过敏试验，备血等各项术前准备。 7、根据病情吸痰、四肢保护性约束，落实好“三短九洁”。 8、向病人及家属做好心理护理和健康教育。 25 气胸病人护理流程图 取半卧位或休克卧位 通知医生，根据病情对症处理，如封闭胸壁伤口 给氧、心电监护、必要时紧急床边气管插管、呼吸机辅助呼吸 胸膜腔穿刺排气或胸膜腔闭式引流 建立输液通道，根据医嘱使用扩容、抗休克等治疗 观察引流液 性质，必要时做好开胸探查术准备 严密观察生命体征、病情变化及用药效果 根据病情吸痰，四肢保护性约束，“三短九洁” 填写入院有关表格 完善护理记录、心理护理、健康指导 向病人及家属交待病情 安置病人监护病房 备急救药品物品 26 休克病人护理流程 1. 病人绝对卧床，根据病情给予休克体位 (抬高头胸部约 10 20 ，抬高下肢约 20 30 )。 2. 严密观察病情，注意意识的变化，有无皮肤湿冷、花斑、紫绀、心前区 疼痛 等。血压、脉搏及呼吸每 15 30量 1 次，测量脉搏时应数 30 秒，当脉 搏不规则时连续测 1意心律、心率、中心静脉压等变化及每小时尿量， 做好记录，及时告知医生。 3. 给氧 2 4L/要时监测血气分析。 4. 建立静脉通道，按医嘱应用血管活性药物。 5. 注意保暖，避免受凉，保暖以加盖棉被为宜，不宜使用热水袋，以防烫伤。按 时翻身，做好口腔及皮肤护理，预防压疮。 6 关心体贴病人，做好健康教育及心理护理。 7做 好抢救后物品的清理、消毒、补充、检查，急救仪器还原成备用状态。 27 心源性休克抢救程序图 护士 A 床边呼救 去枕平卧或休克卧位 医生、护士 B 接到呼救参与抢救 护士 B 推抢救车至床边、吸氧 2 4L/立静脉通道 医生：检查生命体征，再次判断，对症处理 连接心电监护仪，监测血压、脉搏及呼吸 根据医嘱应用血管活性药物 记录抢救用药 及病情变化 注意意识、心律、心率、中心静脉 压等变化及每小时尿量 保暖，做好口腔护理及护理皮肤 补抢救医嘱，向家属交代病情及注意事项 严密观察病情变化，如发生心脏骤停按心肺复苏处理 补记护理记录，健康教育指导及心理护理 两名护士核 对抢救安瓿 终末处理 还原抢救物品、药品 28 失血性休克抢救程序 1、 建立 1 2 条静脉通道。 2、 抽血做交叉配血试验，写好领血证，准备输血并按医嘱准备平衡液，碳酸氢钠等。 3、 妥善安排输入液体先后顺序 在尚未配好新鲜血时输入平衡液， 1 h 内输液15002000晶体 与胶体比例为 3 1。必要时采取加压输液方法。 4、 配合病因治疗的护理。 5、 病情观察 测血压、脉搏、呼吸，注意体温变化，同时应观察神志、皮肤色泽和肢体温度，记录尿量，监测中心静脉压。 断病人的休克程度 6、 采取平卧位。 7、 保持呼吸道通畅，给氧 6 8L/要时床边紧急气管插管或气管切开，给予呼吸机辅助通气。 8、 按医嘱输注血管活性药物。 9、 防止继发感染。 10、 密切观察急性肾功能衰竭、呼吸窘迫综合征、酸中毒等并发症，施行相应护理。 11、 补充营养。 12、 做好健康教 育及心理护理。 13、 做好抢救后物品的清理、消毒、补充、检查及家属安抚工作，急救设备还原成备用状态。 29 失血性休克抢救程序图 护士 A 床边呼叫 医生、护士 B 接到呼救参与抢救 建立 1 2 条静脉通道 护士 B：推抢救车至床边、抽血做交叉配血试验 医生：检查生命体征，再次判断，对症处理 按医嘱准备平衡液，碳酸氢钠等，妥善安排输液顺序 连接心电监护仪，监测生命体征，严 密观察病情 记录抢救用药 及病情变化 输血，根据医嘱应用血管活性药物 补抢救医嘱，向家属交代病情及注意事项 平卧位，给氧 6 8L/合病因治疗的护理 严密观察病情变化，如发生心脏骤停按心肺复苏处理 终末处理 还原抢救物品、药品 两名护士核 对抢救安瓿 补记护理记录，健康教育指导及心理护理 30 感染性休克抢救程序 1. 严密观察病人的神志、生命体征 2. 改善微循环 迅速建立 2 条静脉通道，给予扩容、纠酸、抗休克、抗感染等 治疗。 3. 疗氧： 3 4 L/意病人的保暖。 4. 保持呼吸道通畅，使 用呼吸机通气者，每 301h 吸痰 1 次。 5. 记录 24 h 尿量。 6. 加强皮肤护理。 7. 加强营养。 8. 做好健康教育及心理护理。 9做好抢救后物品的清理、消毒、补充、检查及家属安抚工作，急救设备还原成备用状态 31 感染 性休克抢救程序图 护士 A 床边呼叫 医生、护士 B 接到呼救参与抢救 建立 2 条静脉通道 医生：检查生 命体征，再次判断，对症处理 给予扩容、纠酸、抗休克、抗感染等治疗 护士 B：推抢救车至床边，连接心电监护仪，监测生命体征，严密观察病情 记录抢救用药 及病情变化 根据医嘱应用血管活性及抗感染等药物 补抢救医嘱，向家属交代病情及注意事项 给氧 3 4L/暖，保持呼吸道通畅 配合病因治疗的护理 严密观察病情变化，如发生心脏骤停按心肺复苏处理 终末处理 还原抢救物品、药品 两名护士核 对抢救安瓿 补记护理记录，健康教育指导及心理护理 记录 24h 尿量，加强皮肤护理，加强营养 32 过敏性休克抢救程序 1. 立即停药，就地平卧，同时呼救。 2. 立即皮下注 射 酸肾上腺素 1儿酌减，必要时 5 10 分钟重 复 1 次。 3. 建立静脉通道，根据医嘱给予地塞米松 5 100%葡萄糖液 40 氢化考的松 100 2000%葡萄糖液 250 4. 给氧 4 6L/意病人的保暖。 5. 保持呼吸道通畅，有喉头水肿呼吸受抑制时，可给予呼吸兴奋剂，必要时可作 气管插管或气管切开。 6. 肌内注射抗组织胺类药物：非那根、苯海拉明等。 7. 密切观察病情，及时测量生命体征并采取相应的措施。 8心脏骤停时，按心肺复苏抢救程序进行 急救。 9 做好护理记录。 10做好健康教育指导，告知病人及家属，禁止使用同类药物。 11床头及病历做好药物过敏标记。 12做好抢救后物品的清理、消毒、补充、检查及家属安抚工作，急救设备还原 成备用状态。 33 过敏性休克抢救程序图 护士 A 停药，床边呼叫 去枕平卧或休克卧 位 畅通气道 医生、护士 B 接到呼救参与抢救 护士 B：推抢救车至床边，吸氧 4 6L/上腺素 1下注射 医生：检查生命体征，再次判断，对症处理 建立静脉通道，或回抽头皮针内药物，更换原输液药物及输液器 记录抢救用药 及病情变化 连接心电监护仪，监测心电、血压、 测生命体征 等病情变化 补抢救医嘱，向家属交代病情及注意事项 根据医嘱应用呼吸兴奋剂和抗组织胺内药物 严密观察病情变化，如发生心脏骤停按心肺复苏处理 两名护士核 对抢救安瓿 终末处理 还原抢救物品、药品 补记护理记录，健康教育指导，挂药物过敏标记 34 重型颅脑损伤病人护理流程 1、患者进入监护室，呼叫医生，立即抢救。 2、立即去枕平卧、头偏 健侧。清除呼吸道分泌物或呕吐物（吸痰、通知麻醉科气管插管），保障通气，必要时人工呼吸气囊辅助，行机械通气。 3、给予氧气吸入（高流量 6 8L/评估病人意识、瞳孔、生命体征情况，判断有无颅内压增高及其程度。 4、立即开放静脉通路，若颅内压增高引起脑疝应遵医嘱给予快速推注 20%甘露醇125250降低颅内压，紧急作好特殊检查及术前准备，必要时床边配合医师迅速作好脑室穿刺，放出脑脊液，降低颅内压。 5、连接多参数监护仪。继续评估病人有无肢体功能障碍及程度、有无伤口出血、骨折情况，行清创缝合及夹板 固定。监测血氧饱和度。 6、严密观察病情变化，注意有无呼吸麻痹或骤停；控制血压，维护循环功能，判断有无休克发生；控制高热及癫痫护理，加强安全防护，防止外伤；观察呕吐物及胃液，如有应激性溃疡发生，立即留置胃管行胃肠减压。 7、留置导尿管，并记录出入水量从而了解脱水效果及纠正水电解质紊乱。 8、经两人核对执行各项抢救医嘱，并签字。认真完成护理文件书写。还原急救药品及补充物品。 9、向家属及病人交代病情，落实健康宣教及心理护理。 35 重型颅脑损伤病人护理流程 图 患者进入监护室，呼叫医生，立即抢救 立即清除呼吸道保障通气，必要时人工呼吸气囊辅助 氧气吸入（高流量 6 8L/ 氧气吸入（高流量 6 8L/ 评估病人意识、瞳孔、生命体征情况 立即开放静脉通路，脱水利尿，脑疝急救 多参数监护仪，配合医师查体，有无活动性出血及骨折 留置导尿管，记录出入水量，纠正水电解质紊乱 严密观察病情变化，相关并发症处理（呼吸骤停、休克、高热、癫痫、应激性溃疡等） 核对抢救医嘱，并签字。认真完成护理 文件书写 落实健康宣教及心理护理 36 急腹症病人护理流程 1根据病情取合适的卧位：血压稳定的病人，一般采用侧卧位；休克病人取中凹位，头部抬高 10 20，双下肢抬高 20 30；有腹肌紧张的病人取半坐卧位 。 2首先判断有无威胁病人生命的因素存在：如有腹痛伴有心电图改变、血压下降或高血压且脉差大、高热、腹肌紧张等，应严密观察，及时处理。 3对症处理 3 1 严格执行医嘱即禁食水、禁用热敷、禁灌肠、禁用泻药、禁用止痛药；抗感染、抗休克、抗水电解质紊乱和酸碱失衡、抗腹胀。 3 2 饮食与输液 急腹症者在观察与治疗初期需要禁食，待腹痛病情好转，无呕吐、腹胀，肠蠕动音正常后逐渐恢复饮食，纠正脱水，电解质和酸碱平衡紊乱，防止休克的发生。根据病情掌握输液速度，对有心脏病病人、老人、儿童应注意输液速度，预防肺水肿和脑水肿。 3 3止痛药应用与护理 未确诊之前，应禁用强止痛药，以防止掩盖症状而延误病情，并要耐心说服病人取得合作。在明确诊断和确定治疗方法后，按医嘱应用强 止痛药物，如强痛定、度冷丁等，但有呼吸困难和血压低时不宜使用。 3 3胃肠减压 根据病情留置胃管，行负压吸引，减轻腹胀和消化道液的分泌，经常检查 吸引效果。并要做好口腔护理，预防口咽并发症。 3 4有手术指征的病人做好术前准备 禁食、禁水、胃肠减压、备皮、药物过敏试验等 ,视病情需要抽取血生化标本及交叉配血试验。 3 5预防感染 合理选用抗生素预防感染。 4及时妥善安排腹痛病人辅助检查的落实，以尽早明确诊断，并做好安全防护。 5严密观察病情变化，根据病情不同， 15 30察腹痛及腹胀情况并做好记 录，呕吐者要记录出入液量，并注意呕吐物的颜色、性质；动态观察辅助检查的结果，如生化实验室检查、拍片、 B 超等。 6心理护理与健康教育 腹痛病人可出现不同程度焦虑，紧张；安慰病人，鼓励病人配合诊治，同时创造舒适安静的环境， 减少不良刺激。 37 急腹症病人护理流程 图 协助病人取合适体位 评估病情 生命体征稳定者 伴有心电图改变、血压下降或高血压且脉差大等威胁病人生命的因素存在者 协助床边辅助检查， 安抚病人，取得合作，可用解痉药物缓解疼痛， 未确诊前，应禁用强止痛 药药 减少搬动，吸氧、监护、开放静脉通道，嘱病人禁食禁水 根据病情护送 病人入手术室 协助及时落实辅助检查 及时、准确执行医嘱，对症处理 严密动态观察病情变化，落实防跌倒安全措施 心理护理 健康教育 38 腹部创伤病人护理流程 1妥善安置病人，取合适卧位，通知医生。 2保持呼吸道通畅，吸氧保暖。绝对卧床休息，禁止随意搬动病人，以免加重病情。稳定病人情绪，使之积极配 合治疗。 3监测生命体征，选择上肢静脉开放有效静脉通道。 4伤口分类处理 4 1 闭合性伤口：协助医生准备做腹部穿刺的物品及协助病人摆合适体位； 如抽出不凝固血液，在注射器上贴上姓名、时间标签并保留； 如无不凝固血液，密切观察血压，检查腹部情况，有无压痛、反跳痛加重。 4 2 开放性伤口：有腹腔内容物外漏时，用无菌生理盐水纱布覆盖，再用无菌圆碗保护，绷带或腹带包扎（外漏的腹腔内容物禁止回纳腹腔） 5凡疑有内脏损伤者均应禁饮食，并作好输血准备。 5病情观察 5 1 伤后 24 小时内应注意测量血压脉搏和呼 吸，至少 30 分钟 1 次。 5 2 每 30 60 分钟检查腹部体征，并测定体温和血红蛋白。伤员脉搏加快，体温上升，腹膜刺激征更明显时，提示空腔脏器破裂有发展；若血红蛋白和血压下降，脉压变狭、脉搏加快，甚至出现烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷等，是腹腔内出血的表现，应及时通知医生给予处理。 5 3 严密观察病人的尿大便呕吐物的性质和量。 5 4 诊断不明确时禁用吗啡、呱替啶等止痛药，以免掩盖病情。 6做好术前准备 备皮，交叉配血，禁食禁水，留置胃管、尿管，补足血容量等。 7 心理护理与健康教育 腹部创伤病人可出 现不同程度焦虑，紧张；护士应 及时安慰病人及家属，给予心理支持，做好必要的解释工作 。 39 腹部创伤护理流程 图 妥善安置病人，取合适卧 位，通知医生 吸氧 、保持呼吸道 通畅 禁止随意搬动病人 损伤分类处理 病人禁食、禁水 监测生命体征，选择上肢静脉开放有效静脉通道 闭合性损伤：诊断性穿刺；检查有无腹膜刺激征 开放性损伤：正确处理脱出组织 严密观察腹部情况及病情变化，按医嘱及时处理 如抽出的不凝固血液，应在注射器上标明科室、姓名、时间 留取血标本交叉配血 纠正低血容量休克 如未抽出的不凝固血液，应严密观察 b、脉差的变化 开放性损伤和空腔脏器损伤，根据医嘱使用抗生素 病情危重者，通知手术室，护送病人入手术室 生命体征稳定者，在处理观察的同时，辅助检查， 以防遗漏 做好心理护理及健康教育工作 40 电击伤病人护理流程 1现场急救 应立即脱离电源，心跳骤停者行心肺脑复苏术，维持呼吸及循环功能。 2院内急救 迅速安置病人至抢救室，同时进行紧急必要的应急措施： 2 1保持呼吸道通畅，充分供氧，评估神志、瞳孔、肢体活动及各种反射，必要时行人工机械通气 。 2 2开放有效静脉通道，根据医嘱给药。进一步支持疗法 如保护心肌及重要脏器功能，预防心律失常和感染等并发症。 2 3 心电监护 常规行 12 导联 查，持续心电监护 24 48h，观察心率、心律、 变化，注意心肌受损观察，做好除颤等准备。 2 4创面处理 清创并止血包扎，同时注射破伤风抗毒血清预防破伤风，并给予抗生素预防感染，加强创面护理。 3 病情观察 3 1密切观察神志、瞳孔、生命体征、尿量，做好动态病情