血液净化技术在危重病人中的应用.ppt

血液净化技术在危重病人中的应用 广东省人民医院肾内科刘双信 内容 血液透析原理及适应症 原理及适应症 与 比较 配方肾功能衰竭时药物调整血液净化急性并发症 血液净化的模式 一 血液透析 二 血液滤过 三 血液透析滤过 四 血液灌流 五 血浆置换 六 免疫吸附 血液透析 透析用水及透析液的标准 血液净化治疗 HDF 血液透析 血液透析适应证 1 慢性肾功能衰竭 2 急性肾功能衰竭 3 高钾 血液滤过原理 对流即超滤 CRTT CRRT名称中英文对照 连续性肾脏替代疗法与间歇性透析的比较在IHD的基础上发展了CRRT CRRT显示出比IHD明显的优越性 CRRT被广泛地应用在治疗ARF和MODS原理连续治疗间断治疗弥散C AV VV HDIHD对流C AV VV HF间断血液滤过SUF间断超滤弥散 对流C AV VV HDF间断血液透析滤过 连续和间断治疗的对比 优点缺点连续替代治疗更具有生理过程单位时间内效率低累计清除率高治疗时间长血流动力学耐受性好出血危险性高缓慢超滤循环内凝血几率高清除炎症介质置导管风险 低体温 低磷间断替代治疗应用普遍血流动力学耐受性差单位时间内效率高超滤受限活动不受限较少有生理过程可用各种透析机内环境波动较大 IHD治疗中溶质和水分迅速变化 导致血浆渗透压骤然下降 加重或诱发急性肺水肿和左心衰竭 在CRRT治疗中 由于应用未加温的置换液或透析液常使患者体温下降 有利于提高末梢血管阻力 稳定血压 低体温可减少细胞因子的产生 减弱全身炎症反应 有益于防止发生MODS 原有严重心功能不全 休克或严重低氧血症患者不能耐受IHD 甚至加重病情 但可以进行CRRT 1 CRRT血液动力学稳定 2 CRRT溶质清除率高 IHD对尿素氮清除波动较大 而CRRT平稳 CRRT主要通过对流 和吸附清除溶质 对中分子量物质清除高于弥散效果 用血浆 2 MG水平评价透析充分性 使用高通量膜进行CRRT 2 MG下降率可达40 60 而低通量膜IHD几乎不能清除 2 MG 3 CRRT加快急性衰竭的恢复 IHD常导致低血压 加重肾损伤 延迟肾功能恢复 而CRRT治疗很少引起低血压 肾功能下降的原因主要是IHD中MAP下降 导致肾脏低灌注 加重肾脏缺血性损伤 延迟急性肾衰 Manns等研究指出 危重ARF IHD治疗CCr下降25 CRRT仅下降7 尿量前者下降50 后者10 4 CRRT有较好的生物相容性 CRRT用聚合膜 生物相容性好 IHD膜生物相容性不好 膜激活补体 产生C3a C5a 膜攻击物 氧自由基 PAF和花生四烯酸代谢产物以及炎症介质 不但加重缺血损伤的肾脏 对机体产生多方面的影响 甚至促进全身炎症 inflammation 反应 引发导致MODS 通过高流量膜行CRRT可以清除更多的TNF IL 1 胃抑制多肽 PAF和几种补体成分 而铜仿膜刺激单核细胞释放的细胞因子和活化的补体对肾脏有害 5 CRRT清除炎症介质 研究发现HF可以从SIRS患者中清除IL 1 IL 8 C3a碎片和C5a碎片 但是不能排除IL 6和TNF 在SIRS患者超滤液中含有混合性介质 它刺激PBMC和单个核细胞产生TNF 还可促进淋巴细胞分泌IL 2和IL 6 临床研究发现 用纤维素膜透析炎症介质明显活化 使败血症患者死亡率增加 用合成膜HF可以从患者血浆中排除各种介质 有重要临床意义 近来用等容HF能改善败血症动物MODS预后和提高严重ARF患者存活率 从而支持上述观点 炎症介质分子量 KD 清除方式筛选系数LPS10 1000吸附0TNF 17X3吸附 滤过0 01 0 09IL 1 17吸附 滤过3 3 0 07IL 622 29吸附 滤过N DIL 88 9吸附 滤过0 2 0 06IL 1018 IL 1Ra14滤过0 3 0 04C3a2 5吸附 滤过0 2 0 8C5a2 8吸附 滤过0 02 0 007D 因子23吸附0PAF0 55吸附0 0 3 高通透性膜对炎症介质的清除 CRRT提供充分的营养支持 IHD治疗氮质水平的控制和水贮留状态并非满意 故影响蛋白质的摄取 ARF患者DPI至少 1 0g d kg IHD是难以达到 行CRRT时可以持续充分营养供给 也不必限制液体入量 可达氮正平衡 CRRT保持水电解质平衡 危重患者把总体水 血浆电解质和酸硷平衡状态控制在正常的生理范围是非常重要的 IHD治疗时间短 除水困难 难以达到 而每天进行CRRT对排钠和除水有极好的效果 并伴有较好的血流动力学稳定性 对ICU患者也能较好的控制电解质水平和维持可接受的酸硷状态 CRRT设备简单 从硬件上看 IHD通常需要设备和水处理系统 在床旁难以施行 而CRRT仅需要滤过器 管路和血泵 CVVH 或不用泵 CAVH 可以在床旁进行 特别适于危重MODS患者 CRRT临床应用 适应证 除同常规透析指证外 特别适于 1 ARF伴有的MODS 2 SIRS和MODS 3 血流动力学不稳定的急性肺水肿 难治性心衰 心肌损伤性 泵 衰竭 CRRT应用非肾病指征 SIRS和败血症ARDS挤压综合征乳酸性酸中毒慢性心衰肝衰竭急性胰腺炎药物和毒物中毒急性肺损伤高热 CRRT的置换液配方 其他医院制剂室配制浓度mmol lANS3000mlNa143 65 Gs1000mlK 12ml 3 79 5 510 CaCL210mlCa2 1550 MgSO41 6mlMg1 5710 KCL1 18mlCL116 7B5 NaHCO3250mlGs65 4HCO335 0 我科CRRT置换液配方 NS2300ml注射用水700ml5 CaCL220ml25 MgSO42ml5 KCl5ml每小时置换3L 4L5 NaHCO3180ml h CRRT置换液配方的浓度 成分剂量ml浓度mmol LNS2300mlNa144 9注射用水700mlK2 15 CaCL220mlCa2 825 MgSO42mlHCO333 710 KCl5mlMg1 3每小时置换3L 4L5 NaHCO3180ml h 置换液配方中Na浓度计算 Na的浓度计算 NaCl及NaHCO3NaCl中Na量2300 0 9 20 7 g 20 7 58 5 0 3538461 mol NaHCO3中Na量5 180 9 g 9 84 0 1071428 mol Na的浓度 0 3538461 0 1071428 3 18 0 144965 mol L 144 965 mmol L 置换液配方中K浓度计算 K浓度计算 K浓度 5 5 mmol L 10 5 0 5 g 0 5 74 5 0 0067114 mol 0 0067114 3 18 0 0021105 mol L 2 11 mmol L K的最大浓度 12ml每3L置换液中10 12 1 2 g 1 2 74 5 0 0161073 mol 0 0161073 3 18 0 0050651 mol L 5 06 mmol L 肾功能衰竭时药物调整 肾功能不全病人用药调整 药物的主要排出途径 加重肾功能损害药物毒性 特别是肾毒作用 肾功能不全病人用药调整 肾功能损害时仍能正常给药肾功能损害后应禁用的药物肾功能损害后应调整用药方法或剂量 包括 减量法和延长间期法 肾功能不全病人用药调整方法 按照肾功能损害程度 粗略估计经肾排泄药物的用量肾功能Ccr ml min 40 6010 40 10Scr mol L 177177 884 884Bun mmol L 7 17 7 21 4 21 4药物用量正常量的75 100 50 75 25 50 肾功能不全病人用药调整方法 应用病人血清肌酐值 Scr 推算的公式 减量法的药物剂量计算公式 病人所需药物剂量 正常人剂量 病人Scr mg dl 肾功能不全病人用药调整方法 延长间期法计算公式 病人用药间期 正常人用药间期 病人血肌酐值 mg dl 血液透析对药物的清除 药物的特点包括分子量 亲脂性 蛋白结合率 Vd和肾消除在药物总消除中所占的比例透析膜清除率 聚枫膜 聚丙烯腈 醋酸纤维素 铜纺血流速率透析液流速 血液滤过对药物的清除 持续静脉血液过滤依赖于维持分子扩散所需的跨膜梯度在排除大分子物质时 超滤过程比常规血透中应用的扩散更有效下列因素可影响CVVH对溶质的排除程度 超滤速率 膜表面积和膜滤过系数 血液净化对药物清除 氟康唑分子量306 28d排泄肾脏原形 80 血浆蛋白结合率11 12 Ccrml m推荐剂量的比例 50100 5050 透析透析后给100 的剂量 血液净化对药物清除 他格适分子量 d排泄肾脏原形16d内 80 替考拉宁白蛋白结合率90 95 Ccrml m推荐剂量的比例40 6050 4033 3 透析不清除 血液净化并发症 CRRT并发症 出血血栓局部血栓3 感染生物相容性和过敏反应营养不良丢失蛋白40 50g w 治疗不充分 血液透析过程中急性并发症 首次综合征失衡综合征高血压低血压心律失常心跳骤停肌肉痉挛 首次综合征 定义 使用新透析器时出现的相关症状 分为A 过敏反应性 B型 非特异性 表现 呼吸困难 发热 瘙痒 荨麻疹 咳嗽 流涕 流泪 腹部绞痛 病因 A型多为对环氧乙烷不耐受 B型病因不详 治疗 停止透析 抗组胺药 激素 肾上腺素 预防 射线消毒 使用前冲洗干净或使用复用透析器 失衡综合征 定义 在透析过程中或透析结束后神经系统 精神异常为主要表现的症候群 常持续数小时至24小时 发生率 3 4 20 常见原因 尿素氮等代谢产物清除过快 血液与脑组织间形成渗透压梯度差 水分进入脑组织 导致脑水肿 脑脊液压力升高 失衡综合征治疗 首次诱导透析时间 2小时 血流量不超过200ml min 诱导透析BUN下降不超过30 40 或血浆渗透压下降不超过25mOsm kg H2O 不能在诱导透析时使用低Na 透析 甘露醇脱水 透析患者高血压原因 1 水钠潴留透析患者血钠和容量变化与高血压密切相关 细胞外液和血容量增加使心排出量增加 血压升高 2 肾素 血管紧张素 醛固酮 RAA 系统约10 15 患者血压升高是与血浆肾素活性升高使外周循环阻力增加有关 脱水引起血浆肾素活性和血管紧张素水平上升可能使血压更高 透析患者高血压常见原因 3 交感神经系统透析前血浆儿茶酚胺 去甲肾上腺素 多巴胺水平升高 尿毒症患者血管对儿茶酚胺反应性升高 血管紧张素 可影响末梢肾上腺素能活性物质的释放和再摄取 透析时血压升高常见原因 透析液Na浓度过高 失衡综合征脑水肿发生 超滤过度引起肾素分泌过高 患者精神紧张 焦虑 透析水处理故障造成硬水综合征 红细胞生成素 EPO 应用贫血纠正后 透析患者高血压治疗方法 1 限Na2 超滤3 药物治疗ACEI 受体阻滞剂 受体阻滞剂CCB血管扩张剂 透析患者低血压 发生率 约为20 30 原因 透析开始后有效血容量迅速下降超滤过多 过快血管顺应性下降心排出量不足低蛋白血症血液粘滞度下降 透析患者低血压预防措施 预充液体 超滤适当 适当透析液钠浓度 有低血压倾向的病人透析前不服降压药 低温透析 可调钠透析 应用血容量监测系统 必要时可使用升压药物维持血压 透析患者心律失常 常见原因尿毒症心肌病缺血性心脏病心包炎心力衰竭左室肥厚K Ca2 Mg2 及酸碱代谢异常心肌淀粉样变性低血压严重贫血 透析患者心律失常 室上性心动过速西地兰0 4mg缓慢静脉注射心律平70mg缓慢静脉注射 10 20分钟后可重复 总量 350mg 维持量1 4mg min胺碘酮150mg缓慢静脉注射 20 30分钟后可重复总量 5mg Kg维持0 5 1 0mg min异搏定5mg缓慢静脉注射 20 30分钟后可重复 总量 15mg 透析患者心律失常 室性心律失常利多卡因0 5 0 75mg Kg缓慢静脉注射 5 15分钟后可重复 总量3 5mg Kg 维持量1 4mg min胺碘酮150mg缓慢静脉注射 20 30分钟后可重复 总量 5mg Kg维持量0 5 1 0mg min普鲁卡因酰胺100mg5分钟内静脉注射或200mg20分钟内静脉注射 30分钟后重复 总量至1 0 2 0g 维持量1 4mg min 透析患者心律失常 心动过缓和房室传导阻滞阿托品静脉注射异丙基肾上腺素静脉滴注必要时安装临时起搏器 心跳骤停 原因 高血钾心衰 肺水肿 出血性心包