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气管插管在临床急救中的应用 阜新市第二人民医院 妇产医院 麻醉科金波 前言 在急诊心肺复苏过程中 恢复有效血液循环的同时 尽力在较短的时间内建立有效呼吸是最重要的环节 气管插管术是急救工作中常用的重要抢救技术能够及时吸出气管内分泌物或异物 防止异物进入呼吸道 保持呼吸道通畅 进行有效的人工或机械通气 防止患者缺氧和二氧化碳潴留 有研究显示 4min内开始复苏约50 以上获救 4 6min复苏者仅10 成功 而超过6min复苏者4 获救 如超过10min才予复苏 几乎无存活 目前国内在抢救危重患者气管插管时 大多数由麻醉医生在进行操作 而麻醉医生到达时间一般为5 15分钟 而插管时机的延迟会错失最佳治疗时机 大大降低了抢救成功率 这就要求我们临床医生掌握必要的建立人工气道的技能 随着科技的进步 现代医学模式下 我们在急诊抢救中不单单是气管插管一种方法建立有效的人工气道 方法有很多 下面向大家简单介绍一下 一 人工气道的用具 人工气道用具鼻导管口咽 鼻咽通气管面罩喉罩 LMA型喉罩 插管型喉罩气管导管与支气管导管 二 具体操作 首先保持气道开放 气道的开放 手法开放气道 根据气道解剖知识 当患者处于头后仰时 气道开放程度最佳 开放气道后清除异物及分泌物尤为重要 常用仰头举颏法和下颌前推法 仰头举颏法 下颌前推法 接下来使用工具 一 口咽 鼻咽通气管 口咽通气管鼻咽通气管 口咽通气管的应用 口咽通气管适用范围 存在自主呼吸有呼吸道梗阻的紧急情况插管方法 先将通气管外口指向头的方向插入口腔 然后一边旋转通气管180 一边推进通气管直至咽腔 此时舌背恰好躺卧于通气管的弯度之中 二 鼻咽通气管的应用 鼻咽通气管使用鼻咽通气管前 应充分润滑 并检查患者鼻孔的大小 通畅性 是否有鼻息肉和明显的鼻中隔偏曲 三 球囊面罩通气 适应症无自主呼吸或者呼吸弱且不规则 通气严重不足的患者 尤其在复苏最初的数分钟 不能及时应用高级气道装置或者应用失败时 禁忌症1 气道阻塞 应首先开放气道2 面部软组织损伤严重 球囊面罩通气的操作方法 球囊面罩通气的操作方法 单手操作 CE手法时临床上最常用的一种单手扣面罩的方法 该方法操作要点是一手拇指和示指将面罩紧扣于患者口鼻部 C 中指 无名指扣住下颌骨 小指放在患者耳垂下方下颌角处 将下颌向前向上托起 E 另一手挤压气囊 双手操作 双手托下颌扣面罩时患者呈仰卧头伸展位 操作者位于患者头部或侧面 双手着力点在耳垂下方紧握下颌的上升支 用力向上向前推起 将下门齿移至上门齿的前方时加压通气 上述方法可以临时快速的解决呼吸梗阻或者呼吸暂停时的供氧问题 为接下来行气管插管争取时间 四 喉罩的应用 喉罩的种类 喉罩的应用 我们常用的LMA喉罩 喉罩的适应症和禁忌症 喉罩的适应症全麻手术维持气道已预料的困难气道未预料的困难气道紧急气道气管拔管院前环境 急诊科 ICU和其他科室急救复苏 喉罩的作用原理 喉罩使用的3D成像 喉罩置入规程 喉罩常用的置入方法是盲探法常规法 头轻度后仰 操作者左手牵引下颌以展宽口腔间隙 右手持喉罩 喉罩口朝向下颌 沿舌正中线贴咽后壁向下置入 直至不能再推进为止 逆转法 置入方法与常规法基本相同 只是先将喉罩口朝向硬腭置入口腔至咽喉底部后 轻巧旋转180 喉罩口对向喉头 后 再继续往下推至喉罩 直至不能再推进为止 喉罩的置入规程 喉罩的置入 鉴定喉罩置入位置是否正确的基本方法是 置入喉罩后实施正压通气 观察胸廓起伏的程度 听诊两侧呼吸音是否对称和清晰 插管型喉罩 五 气管插管 适应征 全麻手术患者 危重与呼吸心跳骤停患者的抢救及非手术患者需气管插管治疗者 禁忌症 1 严重喉水肿 急性喉炎 喉腔黏膜下血肿 喉创伤 咽喉物理性或化学性烧伤等 除紧急抢救外 一般禁忌气管插管 2 患有出血性血液病患者 血友病 血小板减少性紫癜症等 气管插管创伤易诱发喉腔与气管黏膜下出血或血肿 继发呼吸道急性阻塞 也列为相对禁忌征 当气管插管作为以抢救为目的时 应无绝对禁忌症 成人复苏 气管插管最佳时机为呼吸衰竭早期 即患者表现为呼吸肌乏力 呼吸道分泌物增多 紫绀 意识障碍 浅昏迷 时立即进行气管插管 及时纠正缺氧 绝不要等到呼吸停止 深度昏迷时才进行气管插管 气管插管用具及准备 气管导管和管芯 气管插管用具及准备 喉镜 喉镜喉镜由喉镜片 喉镜柄 灯泡构成 根据喉镜片的外形分为直型喉镜 弯型喉镜 气管插管解剖 气管插管 摆体位 正常情况下 口轴线 咽轴线 喉轴线交互成角 为了达到暴露声门的目的 必须想办法使这三条线重迭 置喉镜 医生站立于患者头端 病人头部垫10cm 右手仰额举颌 使口 咽部和气管成一直线 右手辅助打开口腔左手持喉镜自右口角放入口腔 将舌推向左方 然后徐徐缓慢向前推进 置喉镜 显露悬雍垂 并使喉镜沿着舌面继续向前推进 直至看见会厌为止 喉镜前端伸入舌根与会厌角内 会厌谷 将喉镜向上向前提起 使会厌翘起 即可显露声门 显露声门 声门暴露不满意 可请助手从颈部向后轻压喉结 或向某一侧轻推 以取得最佳视野 插管 右手执气管导管后端 使其前端自口右角进入口腔 对着声门 以一旋转的力量轻轻经声门插入气管 插管深度 拔出管芯调整导管深度至合适深度 退出喉镜 置入牙垫 内固定 往套囊内充气 充气要适当 小于4 3kp 32mmHg 一般5 10ml左右 外固定 胶布八字形固定气管和牙垫用两条胶布十字交叉 将导管固定于病人面颊部 第一条胶布应把导管与牙垫分开缠绕一圈后 再将两者捆绑在一起 可视喉镜 方便快捷简单 六 食道 气管联合导管 食管 气管联合导管可以在不同喉镜的情况下迅速而容易的建立人工气管 是解决困难气管插管的有效措施之一 是一根双腔管 其中一个腔是盲端 作为食道堵塞气道 而另一个腔作为标准的气管导管 它被盲探插入 封住口咽和鼻咽腔 食道 气管联合导管 食道 气管联合导管 每个腔通过短管与各自的衔接器相联 气管腔衔接器短 食管腔衔接器长 ETC远端外径为13mm 远端套囊为白色 可充气10 15ml用来保持食管或气管与导管壁的气密性 近端套囊为蓝色 可充气100ml 充气后可以压迫舌根和软腭 从下咽部封闭口 鼻气道并且有助于固定导管 导管近端套囊上缘大约8cm处有一标记线 该线正对上 下门齿时表示插管深度合适 食道 气管联合导管 优点 1 无论插入气管或食管内 因为导管的特殊性 均能建立有效的人工通气 插管的成功率为100 极大地争取了抢救时间 2 不用喉镜等附加设备即可插入 尤其适用于院前急救 在狭小的空间使用及需要快速抢救的患者 3 不需移动患者的头颈部 在任何姿势都可插入 对于颈椎骨折及颈部软组织损伤等头颈不能后仰的患者尤为适宜 4 非专科人员亦可准确操作 不需特殊训练 5 适用于肥胖 颈部短粗的患者 因为此类患者做普通气管插管时成功率较低 食道 气管联合导管 适应症呼吸停止心脏停止无意识 没有咽反射气管导管插管失败 食道 气管联合导管 插入步骤1 病人体位病人平卧 头 颈部置适中位置 2 插入方法开放气道仰头 HeadTilt 提颏 ChinLift 如有怀疑颈椎损伤不能使用 食道 气管联合导管 插管右手象握铅笔一样握住导管 抬高下颌 用左手拇指和食指抓住下颌上提 Combitube导管弯曲朝上插入嘴里 当上牙或牙龈位于黑圈之间时停止插入 食道 气管联合导管 食道 气管联合导管 食道 气管联合导管 1套囊注入100cc的空气检查套囊是否充气适当套囊排气 2套囊充气15cc检查套囊是否充气适当套囊排气 食道 气管联合导管 大注射器给 1套囊充气100cc 拿掉注射器 确认套囊已经适当充气 如果不准备再充气 如果没有充气 拔除导管 用其他基本气道技术维持气道通畅 食道 气管联合导管 食道 气管联合导管 用小注射器给 2套囊充气15cc 拿掉注射器 确认套囊已适当充气 如果不需再次充气 如不能充气 1套囊排气 拔除导管 用基本气道技术维持气道通畅 食道 气管联合导管 食道 气管联合导管 食道 气管联合导管 如果呼吸音不存在 将皮囊 活瓣和CO2检测器与 2管连接并通气 听呼吸音 如果存在 继续通气 如不存在 两个套囊均放气 并拔除导管 用基本气道技术维持气道通畅和继续通气 食道 气管联合导