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医学专业毕业设计论文题 目 肾母细胞瘤的影像学表现及治疗 专 业 医学影像技术 班 级 09统招影像 姓 名 陈宏强 学 号 25 指导教师 二一二年摘要肾母细胞瘤又称肾胚胎瘤、Wilms瘤，起源于未分化的后肾胚基，可形成肾的各种成分。肾母细胞瘤占15岁以下小儿恶性泌尿生殖系肿瘤的80%以上，约占小儿实体瘤的8%。统计国内6所儿科医院2133例恶性实体瘤中，有肾母细胞瘤503例(24%)，诊断时年龄为15岁占75%，年龄最高峰是13岁，平均年龄是3.1岁。90%病例诊断时年龄小于7岁，罕见于成人及新生儿。男女性别及左右侧别相差不多，双侧占1.4%10.3%，诊断时平均年龄是15个月。腹部肿块是最常见的症状，约75%患者均以腹部肿块或腹胀就诊。由于肿块在较小的时候不影响患儿营养及健康情况，也无其他症状，故多因家长在给小儿沐浴或更衣时被偶然发现，且常因此不被家长重视而延误治疗。后期肿瘤增大，小儿受巨大肿瘤压迫，可有气促、食欲不振、消瘦、烦躁不安现象。肉眼血尿少见，但镜下血尿可高达25%。25%至63%的患者可有高血压的表现。极少数肾母细胞瘤自发破溃，临床上与急腹症表现相似。目的：探讨肾母细胞瘤的B超、CT、MRI 的影像学综合表现。方法：对8例患者分别进行上述检查，观察病灶大小，边缘、内部结构及增强情况。结果：各项检查结果有相同之处，但显示程度和细微结构有所差异。结论：通过医学影像均能对上述各项检查均能对此病作出诊断，MR最具诊断价值。综合各项资料能明显提高诊断正确率。本文着重介绍了肾母细胞瘤的形成原因及最新的医学治疗方案。关键词肾母细胞瘤 医学影像 CT MRI 治疗方案目录摘要1第1章 .肾母细胞瘤的临床病例分析11.1 11.221.32第2章.肾母细胞瘤的医学影像表现32.1 32.2 42.342.4 52.56第3章 .肾母细胞瘤鉴别诊断63.173.273.2.1.83.2.2 93.2.3103.2.4 103.2.5 103.2.6.113.2.7 12第4章.肾母细胞瘤的治疗方法134.1 134.213摘要14第一章 肾母细胞瘤的临床病例分析肾母细胞瘤（nephroblastoms简称NB）又称Wilm s瘤，是一种复杂的胚胎性肾肿瘤，占所有肾肿瘤的6%，约占儿童恶性肿瘤的20%。本病的诊断一般来讲不难，在检查手段不断发展的今天，确诊率明显提高。但综合影像资料很少，尤其是MR报道更少。本文就该病的CT、MRI、超声表现及诊断要点作一探讨。1.1一般材料本文8例患儿于2010年12月至2011年5月收治入院，均经CT、B超及MRI检查，后经手术、穿刺或尸解病理予以证实。年龄8月11岁，男5例、女3例，肿瘤发生在左侧6例，右侧2例。1.2 方法CT检查用机为西门子公司PIUS4C型螺旋CT机，采用自膈顶向下连续扫描至双肾或肿块下方，层厚/层距10/10mm或10/5mm，静脉注射碘造影剂（2ML/Kg），B超使用日立EUB4型。MRI采用PHILIPS GYROSCAN NT1.0。 TSE 序列，压脂（SPIR）层厚/层距8/0.8 mm。1.3结果CT扫描 肿块密度多不均匀，CT值1030HU，略低于正常肾密度，肿瘤内可见不规则低密度影，还可见高密度钙化影及脂肪密度影。注射造影剂后肿瘤边缘及残肾强化明显，肿瘤实质强化较轻。2例见肿瘤侵犯肾门血管，肾周围脂肪间隙消失，后腹淋巴结肿大。B超检查 因肿瘤内部结构不同，而出现高低不同回声，回声不均匀。钙化病灶出现高回声光斑，后部出现声影。又可见肾积水、腹水、瘤栓及肝转移。MRI 检查 肿瘤信号明显不均匀，T2WI以高信号为主，囊变部分呈更高信号，T1WI以低信号为主，囊变信号更低，出血灶为较高信号，MRI显示正常肾与受累肾组织界限分辨较清，对肾肿瘤的邻近关系显示强于CT及B超，淋巴结肿大、瘤栓、脂肪侵润均得到满意图像。讨论 肾母细胞瘤系恶性胚胎性混合瘤，可发生于肾的任何部位，大多于肾内生长，极少数发生在肾外。临床表现为腹部无痛血尿、高血压、尿血、消瘦等症状，NB起源于后肾胚芽，病理典型组织图象由肾胚芽上皮细胞及肉瘤样间质细胞二者构成，即在分化不成熟的肉瘤样间质中混杂一些发育不全（胚胎性）的肾小球和（或）肾小管。此外，NB还含有骨、软骨、神经组织和横纹肌等多种分化的组织，因而影像表现复杂多样。囊性部分分化性NB 是较特殊的类型，以形成大小不等的囊肿为特征，晚期NB侵润并穿破肾包膜，直接扩散到肝或其他器官者死亡率高，侵犯淋巴结及肾静脉或下腔静脉者约50%有发生远处（肺、肝）转移的危险。肾静脉或下腔静脉内形成的瘤栓，可脱落引起肺功能栓塞至猝死。影像学检查NB各有所长，应用中应相互补充，B超价廉、经济、快捷、安全、无损伤，可将之作为诊断NB和术后随访的首选方法。缺陷是对骨转移、肾功能囊性鉴别有困难。CT分辨力高、瘤栓检出率高，尤其对出血及钙化鉴别有其长处。MRI以其组织分辨率高、多方位成像而使定性、定位准确，对肾组织及肿瘤内部结构及出血、坏死、液化、囊变等极具鉴别意义。NB主要与肾癌、多房性囊性肾瘤、多囊肾、畸胎瘤及腹膜后神经母细胞瘤鉴别。关于NB的预后，影响因素很多，临床分期、淋巴结转移与预后关系密切，血管受侵、淋巴结肿大及远处转移预后好，肿瘤大小、部位及是否有钙化与预后相关性差。第二章 肾母细胞瘤的医学影像表现肾母细胞瘤（Wilmstumor）是最常见的腹部恶性肿瘤，其发病率在小儿腹部肿瘤中占首位。肿瘤主要发生在生后最初5年内，特别多见于24岁。左右侧发病数相近，310为双侧性，或同时或相继发生。男女性别几无差别，但多数报告中男性略多于女性。个别病例发生于成人。1899年德国医师Max Wilms首先报告此病，后以该氏姓氏命名而为人们所熟知。近代称为肾母细胞瘤（Nephroblastoma),因从胚胎发生上由后肾发展而成，且肿瘤由极其类似肾母细胞的成份所组成。形成2.1肾母细胞瘤是怎么形成的，酸性体质与肾母细胞瘤的关系 2.1.1肾母细胞瘤发病的原因一是来自母体，其实由于父母的体质不是特别好，造成精子和卵子结合后，胎儿发肓不正常，胎儿在母体里就酸碱就不平衡，最后导致身体的免疫力低下。出生以后由于外界环境因素的影响，正常细胞容易突变，而在酸化体液里，这种突变的细胞会迅速繁殖，最后形成肿瘤。 2.1.2与肾母细胞瘤有关的先天畸形包括： WAGR (Wilms tumor, aniridia, genital anomalies, mental retardation)综合征，表现为Wilms瘤、无虹膜、生殖泌尿道畸形和智力迟钝。病人常发生染色体11p13的缺失；Denys-Drash综合征，特点为性腺不发育、肾脏病变并导致肾功能衰竭为特点。遗传学异常主要是WT-1基因的突变；Beckwith-Wiedemann综合征，特征为器官肥大、偏身肥大、肾上腺皮质细胞肥大，并容易发生Wilms瘤和软组织肉瘤，常出现染色体11p15.5的缺失。WAGR综合征和Denys-Drash综合征与Wilms瘤的发生有密切关系，两者均与位于11p13的抑癌基因WT1(Wilms tumor associated gene -1)的缺失或突变有关。Beckwith-Wiedemann综合征病人具有11p15的缺失，许多散发性肾母细胞瘤也具有11p15的杂合性缺失，而11p13位点未被累及。因而推测在11p15具有另一个与肾母细胞瘤有关的基因WT2，但有等于进一步研究证实。2.2肾母细胞瘤的病理组织学变化特点及临床表现2.2.1肾母细胞瘤的组织学特点是具有不同发育阶段的肾小球或肾小管样结构，细胞成份具有三相性，包括胚基幼稚细胞、上皮样细胞和间叶组织的细胞，反映了组织发生的不同阶段。肾母细胞瘤的发生可能是由于间叶的胚基细胞向后肾组织分化障碍，并且持续增殖造成的。 2.2.2病理变化 肾母细胞瘤多表现为单个实性肿物，体积常较大，边界清楚，可有假包膜形成。少数病例为双侧和多灶性。肿瘤质软，切面鱼肉状，灰白或灰红色，可有灶状出血、坏死或囊性变，有的可见少量骨或软骨。 组织学特征是具有幼稚的肾小球或肾小管样结构。细胞成分包括间叶组织的细胞、上皮样细胞和幼稚细胞三种。上皮样细胞体积小，圆形、多边或立方形，可形成小管或小球样结构，并可出现鳞状上皮分化。间叶细胞多为纤维性或粘液性，细胞较小，梭形或星状，可出现横纹肌、软骨、骨或脂肪等分化。胚基幼稚细胞为小圆形或卵圆形原始细胞，胞质少。 2.2.3临床表现及症状 临床病理分期与掌握病情、制定治疗方案及影响预后均有密切关系，至为重要。经过多年的观察研究，目前认识到先天性中胚叶细胞肾瘤常发生在乳儿期，组织分化良好，常呈良性过程。囊性肾母细胞瘤亦呈良性过程，预后较好。根据国际小儿肿瘤学会的观点，强调细胞组织类型对于预后的重要关系，因此，按病理组织学可将肾母细胞瘤分为两种类型。 1预后好的组织结构组 例如典型肾母细胞瘤、囊性肾母细胞瘤、中胚叶细胞肾瘤。 2预后差的组织结构组 约占10%，例如未分化型肾母细胞瘤、透明细胞肉瘤、横纹样瘤。近60%病例死亡。 影响预后的因素，以往认为与肿瘤的大小、病儿的年龄有关，在非常有效的治疗发展下，现已失去意义。其他因素诸如浸润包膜，扩展至肾静脉或下腔静脉，肾外局部扩散，术中破溃，腹腔播散等，可将肉眼所见的肿瘤全部开除和应用多药化疗的方法进行治疗。当前认为最重要的预后因素是肿瘤的组织结构，原发肿瘤的完整切除，转移病灶和双侧病变。因此，近年的临床病理分期方法，对于肿瘤的局部播散，不似以前那样注重，已从期移为期。而对淋巴结转移，因其预后甚差，比以前估计的更严重，所以从期改为期。 2.3肾母细胞瘤主要有以下临床表现： 1 腹部肿块 早期无症状，腹部肿物常为首发症状，约占90%以上，多在为患儿洗澡时偶然发现。典型的症状是：虚弱婴幼儿腹部有大肿块“罗汉肚”。肿块质地坚硬，表面可有结节，无明显压痛，晚期肿块固定不动。 2腰痛或腹痛 约1/3病例有腰部或腹部疼痛，可表现为局部不适甚或绞痛，可能因肿瘤内出血所致。如急性疼痛伴有发热、腹部肿物、贫血、高血压，常为肿瘤肾包膜下出血。肿瘤腹腔内破裂可表现为急腹症。 3血尿 不常见，可在病程晚期出现。一般肉眼不能发现，但75%症例可有镜下血尿。 4消瘦和贫血面容和不规则发热。 5高血压 见于成年患者及部分病儿，要因肾组织受压，肾素分泌过多所致。 6先天性虹膜缺乏 发生率约为1.4%，又称为无虹膜-肾母细胞瘤综合征。7其他症状消化道可出现恶心、呕吐、腹胀等梗阻症状;或有下肢水肿、腹水及精索静脉曲张，系肿瘤压迫下腔静脉所致。 2.4 临床病理联系 肾母细胞瘤具有儿童肿瘤的特点：肿瘤的发生与先天性畸形有一定的关系；肿瘤的组织结构与起源组织胚胎期结构有相似之处；临床疗效较好。肾母细胞瘤的主要症状是腹部肿块，巨大肿块的下缘可达盆腔。部分病例可出现血尿、腹痛和高血压等症状。肿瘤以局部生长为主，可侵及肾周脂肪组织或肾静脉，可出现肺等脏器的转移。手术切除和化疗的综合应用具有良好的效果。无转移者长期生存率可达90%或更高。 肾母细胞瘤的诊断 排泄性泌尿系造影可见肾外形增大，肾盂肾盏变形、伸长、移位或有破坏。部分病例肾功能减退或完全不显影，需应用大剂量造影剂造影。平片上伸有散在或线状钙化。超声检查有助于鉴别肾积水。CT检查有助于确定肿瘤侵犯的范围。并可进行血清红细胞生长素测定和血清肾素测定。必要时可进行肾动脉造影，99mTc-DMSA肾闪烁扫描等检查。 与神经母细胞瘤等肿瘤鉴别时，可进行骨髓穿刺，尿VMA、HVA定量，血清乳酸脱氢酶（LDH），甲胎蛋白（AFP）定量，神经元特异性烯醇化酶（NSE）定量等检查。 在剖腹时，典型所见，肾母细胞瘤是一个实质，光滑、表面有扩张的侧支血管，略带蓝色的球形肿物，部分取代其所发生的肾脏，并使肾脏移位。由于肿瘤被高张力的肾被膜所围绕，且有脆而易碎、富于细胞的特性，应避免在术前、术中作穿刺或切开活检，以免种植而播散。为了除外双侧性肿瘤的可能，有时必须进行活检，尤其是在第2次、第3次手术时，要选择合适的部位。如果确诊是肾母细胞瘤，首先不要慌，一定要根据具体的情况做判断应该如何治疗，进行多方面的咨询。一般不易做手术，特别是肿瘤大的已经压迫神经或者靠近大血管的情况，建议保守治疗，进行食疗。 第三章肾母细胞瘤鉴别诊断3.1 肾母细胞瘤与其他癌症的比较肾母细胞瘤是儿童发病的肾肿瘤，在声像图中又有明显的特征，一般不易与其他肾肿瘤混淆，较为接近的肾脏肿瘤有肾癌，错构瘤和肾内极罕见的畸胎瘤。 与肝癌比较，肾母细胞瘤瘤体的回声表现与肝癌非常相似，而且右肾上极的肾母细胞瘤长至很大时，也极易误认为肝脏肿瘤。此时必须多方位，多切面探查，一旦发现被压挤、变形的肾脏的存留部分，即可辨明。 与肾癌比较，肾母细胞瘤较肾癌的形态规则，边缘清晰，轮廓整齐。内部回声肾癌为均匀或不均匀的弥漫、细小散在回声，肾母细胞瘤则是粗糙的较强回声。洋葱型错构瘤虽然内部回声有强弱交错，但是呈明暗相间的有序排列，肾母细胞瘤的粗糙回声则无此规律。而肿瘤近边缘处的低或无回声带的表现也是错构瘤所不具备的。 3.2 肾母细胞瘤的鉴别过程3.2.1 病理 肾母细胞瘤起源于胚胎性肾组织（后肾胚基），亦称为肾胚胎瘤。 肾母细胞瘤为较大的多分叶肿瘤，可发生于肾实质的任何部位，一般发源于上极或下极，常局限于炎性纤维假膜内，切面均匀呈鱼肉状，色灰白，常伴有出血坏死和假囊性变，515%的病例有钙化。典型的肿瘤镜下可分为三相：残留的胚基、上皮和基质细胞。间质组织占肿瘤的大部分，可演变为横纹肌、平滑肌、结缔组织、神经组织、粘液组织、脂肪、软骨等成分。上皮分化不规则，呈腺样结构或形似肾小球的团状结构。西安交通大学医学院第二附属医院泌尿外科李和程肾母细胞瘤可分为良好和不良两种组织学类型，后者包括局灶性（核异常少于10%）和弥散性（核异常多于10%）间变。间变具有三种特性，即：核肥大、核深染、异常核分裂。肾母细胞瘤突破肾被膜后可广泛浸润周围组织或器官，也可侵入肾静脉、下腔静脉，侵入肾盂或输尿管引起肾盂肾盏变形、血尿和梗阻。肿瘤可经淋巴转移至肾门及主动脉旁淋巴结，经血行转移至肺、肝、骨、脑。3.2.2 分期目前使用最广泛的是NWTS（National Wilms Tumor Study）分期。I期肿瘤限于肾脏，但可完整切除II期肿瘤超出肾脏，如包膜受累、局部侵犯、瘤栓形成，但能完整切除III期肿瘤扩散至腹膜并腹膜后淋巴结转移IV期血源性转移（肺、肝、骨、脑）V 期诊断时肿瘤已侵犯双侧3.2.3 临床表现多数在5岁以前诊断，2/3在3岁以内诊断，偶见于成人。男女、左右侧发病相近。早期无症状。以侧腹部肿块最为常见，约占80%，肿块生长迅速、大、光滑、质硬、可横越腹中线。3040%的患者可出现腹痛，偶表现为急腹症。其他表现有：高血压、发热（肿瘤坏死或伴发感染）、血尿、贫血（肿瘤内出血）。肾母细胞瘤与某些先天畸形密切相关，如虹膜缺如、偏身肥大、隐睾、尿道下裂等，常合并存在。3.2.4 诊断发现婴幼儿腹部进行性增大的肿瘤时都应想到该病的可能。B超、X线、CT、MRI检查可明确诊断、周围侵犯和局部淋巴结转移情况。进一步还要通过相关的影像学检查明确有无肺、肝、骨、脑等远处转移存在。双侧肿瘤者应行肾动脉造影，以明确肿瘤的大小、范围和血供情况。3.2.5 鉴别诊断肾母细胞瘤需与其他表现有腹部肿块的疾病相鉴别，包括：肾积水、多发性囊肿、重复肾畸形、肾上腺神经母细胞瘤、畸胎瘤、肝肿瘤和横纹肌肉瘤。影像学检查可资鉴别。静脉尿路造影有肾盏扭曲时提示肿瘤为肾源性。肾母细胞瘤的钙化呈新月形且分布于周围，而神经母细胞瘤的钙化为细点状分布。神经母细胞瘤可早期转移至颅骨和肝脏。3.2.6 预后肾母细胞瘤总的生存率接近90%。I、II、III期4年的生存率分别为96.5%、92.2%和86.9%，高危患者（指IV期或组织学分化不良者）总的生存率为73%，双侧肿瘤的生存率为70%。肾母细胞瘤（Wilmstumor）是小儿最常见的腹部恶性肿瘤，其发病率在小儿腹部肿瘤中占首位。肿瘤主要发生在生后最初5年内，特别多见于24岁。左右侧发病数相近，310为双侧性，或同时或相继发生。男女性别几无差别，但多数报告中男性略多于女性。 （Nephroblastoma),因从胚胎发生上由后肾发展而成，且肿瘤由极其类似肾母细胞的成份所组成。第四章肾母细胞瘤的治疗方法在治疗前，对于肿瘤的特异性和预后因素应有充分的了解，根据具体病例制订合适的治疗方案，才能使治疗效果提高。在治疗过程中，更要防止有害无益的过度治疗。在主要治疗结束之后，定期随访是非常重要的。 采用手术配合化疗及放疗的综合疗法，已是公认的治疗方法。但如何组合和应用剂量以及疗程，使达到危害最小而疗效最高的目的，是值得深入研究的。 肾母细胞瘤是应用手术、放疗、化疗综合措施最早和最好的实体瘤之一，对肾母细胞瘤进行综合治疗是提高生存率的关键，而多学科协作治疗是综合治疗最为有效的模式，NWTS规定外科医生在这种模式下的任务是： 1：对肿瘤进行手术切除或活检，确立诊断。 2：通过对肝脏、淋巴结和对侧肾脏进行评估，确立肿瘤分期。 3:避免肿瘤破裂，减少术后放疗。4.1肾母细胞瘤的医学治疗方法 对于不能手术（患者的全身情况不能耐受根治手术）和不能切除（肿瘤巨大或宜造成损伤而不能通过手术切除）以及高分期的肾母细胞瘤，通过该模式，可以使手术可行性以及综合治疗的生存率得以大幅度提高。具体内容如下： 4.1.1手术治疗 经腹腔手术，检查对侧肾和肝脏，如有可疑肿瘤，须取活体组织检查。有血运障碍的瘤组织较软而脆性大，易于破溃，操作应轻柔，以免肿瘤被挤破（术中肿瘤破溃、局部复发机会较未破溃多一倍）。NWTS提出切除肾蒂或主动脉、腔静脉旁淋巴结并不能改变预后，但仔细检查及选取淋巴结活检对肿瘤分期有用。如肾静脉内有瘤栓，须切开取出瘤栓，再结扎肾蒂，这并不意味着预后恶劣。在处理巨大肿瘤的肾蒂时须格外小心，以免误伤重要血管。如肿瘤侵及肠系膜根部、十二指肠、胰头部部位，若仍拟完整切除肿瘤，将冒极大危险，则应在可疑肿瘤残存部位放银夹标记，与估计肿瘤过大、不能切除的病例相同，先用放疗、化疗，36月后再做二次探查术。 4.1.2放射治疗 肾母细胞瘤对放疗是很敏感的，近年因用化疗，在很多场合，可不用放疗。NWTS-3对肾母细胞瘤高危患者的放疗量： 年龄（月） 放疗总量（CGY） 出生121,2001,80013181,8012,400 19302,4013,00031403,0013,500403,5014,000 术前放疗用于巨大肾母细胞瘤，68天内给8001200CGY，2周内可见肿瘤缩小，再行手术。术后放疗于术后48小时与术后10日开始，疗效无明显差异。早期做放疗并不影响切口愈合，但不宜晚于10日，否则增加局部复发机会。 4.1.3化学治疗 常用的药物有长春新碱（Vincristine，VCR）放线菌素D又称更生霉素（Actinomycind，ACTD）和阿霉素（Doxorubicin，Adriamycin，ADR），疗程方案各家不一。 VCR：1.5mg(m2w)，以mg溶于20ml生理盐水，静脉注入，共10周，然后每周静注次，作为维持量。1岁以下婴儿除第一次药量外，其后减为半量，可用mg(m2w)，单次极量2mg。 ACTD：15g(kgd)或g（kg）7。将ACTD200g溶于20ml生理盐水中，静脉注入。第1与第2疗程间隔6周，以后每3个月一疗程。岁以下婴儿用半量，单次极量是400g。 上述两种药物比较，VCR优于ACTD，其优点有二：VCR毒性小，主要是神经毒性如深肌腱反射减低、肌肉衰弱等，不影响血象。小儿多无不良反应或仅有23日低热及食欲减退。目前我们在临床上遇到疑为肾母细胞瘤患儿就开始注射VCR。对防止肿瘤复发及转移，VCR效果更好。 VCR和ACTD均由肝排泄，故在用药过程中应查肝功能。虽然VCR优于ACTD，但两药并用较单独用一种药好。 ADR：4060mgm2，分为23天静脉注射，间隔4周，可重复给药。5岁以下小儿总量应低于300mgm2，510岁小儿总量可达400mgm2，2岁以下小儿须慎用，除心肌毒性外，尚易患感染。adr对透明细胞肉瘤疗效显著。 4.1.4NWTS-IV 治疗方案（见表）。 表NWTS-IV治疗方案 病情 手术 放疗 化学治疗 期 +-ACTD+VCR 24周 期 预后好的组织结构 +-ACTD+VCR 65周 期 预后好的组织结构 +1080CGYACTD+VCR +ADR 65周 期 预后好的组织结构 +1080CGYACTD+VCR +ADR 65周 透明细胞肉瘤各期 预后差的瘤组织结构 +1080CGY VCR+ACTD+ADR 65周 期 未分化型 预后差的瘤组织结构 +1080CGYVCR+ACTD+ADR 65周 肺转移灶 单发 手术切除 多发 肺放疗 对巨大肾母细胞瘤估计手术切除困难或疑有肿瘤已侵入下腔静脉者，术前用化疗可使肿瘤缩小。如单用化疗效果不显著，则加放疗，可减少术中肿瘤扩散机会，误诊率可达5至10。 复发与转移瘤的治疗 也应用手术、放疗、化疗的综合措施。除上述三药外，尚可用顺铂、环磷酰胺、鬼臼乙叉甙（Etoposide,VP16,VP16-213）、鬼臼噻吩甙（Teniposide,VM26）等。有肺转移的经治疗后，存活率可达5060，腹部复发较难处理。即使是预后好的组织结构，经综合治疗后15个月才出现转移灶，90仍可治疗获活，但诊断后6个月内就转移的，存活率只有28。无论如何，有报告有7处转移瘤包括腹部、胸部经综合治疗获活者。 4.1.5双侧肾母细胞瘤 双侧肾母细胞瘤诊断时年龄较单侧者小，合并畸形及细胞基因缺陷机遇较单侧大10倍。应用现代影象技术及第一次手术时探查对侧肾脏可早期发现对侧肿瘤。 双侧肾母细胞瘤的治疗目的是最大限度的保留肾组织，故术前最少用VCR 及ACTD周，使肿瘤缩小，如不凑效可加阿霉素和放疗1500CGY，应用影象检查监测以选适宜时间，再次手术探查。NWTS-III建议经腹探查，如是预后好的组织结构（预后差的组织结构仅占12），仅做双侧活检，包括取淋巴结活检。如能保留患肾在23以上，也可做肿瘤切除活检而不是全肾切除。必须做双侧全肾切除及肾移植时，须在化疗药应用年以后，以免肿瘤复发。PENN报告有15例双侧肾母细胞瘤在停药一年以内做肾移植，7例肿瘤复发；另5例在化疗2年后做肾移植无一例出现肿瘤复发。经上述诊断及治疗手段，在NWTS中同期诊断的存活率可达87，不同期诊断的则降为40。又双侧肾母细胞瘤结构可能不一样，故须双侧分别送病理检查。 4.1.6中药治疗 根据病人情况可以选择一些具有抗癌、增强免疫、缓解病人痛苦的中药进行搭配着治疗： 1.冬虫夏草：冬虫夏草，是麦角菌科真菌冬虫夏草寄生在蝙蝠蛾科昆虫幼虫上的子座及幼虫尸体的复合体，种类较多，冬虫夏草是一种传统的名贵滋补中药材，主要成分包括虫草酸、虫草素、氨基酸、甾醇、甘露醇、生物碱、维生素 B1 、B2 、多糖及矿物质等。具有抗癌、滋补、免疫调节、抗菌、镇静催眠等功效。传统医学本