心包穿刺术的详细操作步骤.doc

.心包穿刺术心包穿刺术(pericardiocentesis)是将穿刺针和（或）留置导管置入心包腔，抽吸心包积液(pericardium effusion)用于诊断和治疗的方法。心包穿刺患者可通过化验心包(pericardium)腔中的液体了解心包积液的性质，并根据心包积液的性质来查明心包炎(pericarditis)的病因。此外，当心包有大量积液时，患者的血液循环受到严重干扰，静脉血不能顺利回到心脏，心脏的排血功能发生障碍，心包穿刺放出大量积液便可使患者症状减轻，甚至消失。1840年维也纳医师Franz Schuh首次演示了心包穿刺术。心包穿刺必须在无菌技术下进行，局部麻醉，穿刺部位不可过深，以免刺破心房、心室或刺破冠状动脉造成心包腔大量积血。心包穿刺虽有一定的危险性，但如严格按操作规程谨慎进行，还是比较安全的一种诊断兼治疗的方法。1. 心包穿刺可缓解症状、协助诊断和给药治疗。2. 心包穿刺部位可选择剑突下穿刺、心尖部穿刺或超声定位穿刺。3. 冠状动脉造影的主要目的是明确有无冠状动脉疾病、选择治疗方案和判断预后。4. 首次抽液量以100 ml左右为宜，以后每次抽液300500 ml。5. 穿刺及引流过程中要密切观察患者症状和生命体征的变化。一、适应证1. 大量心包积液出现心脏压塞症状者，可穿刺抽液以解除压迫症状。2. 抽取心包积液协助诊断，确定病因。3. 心包腔内给药治疗。二、禁忌证1. 出血性疾病、严重血小板减少症及正在接受抗凝治疗者为相对禁忌证。2. 拟穿刺部位有感染者或合并菌血症或败血症者。3. 不能很好配合手术操作的患者。三、术前准备1. 药品2%利多卡因及各种抢救药品。2. 器械5 ml注射器、50 ml注射器、胸穿包。如行持续心包液引流则需要准备穿刺针、导丝、扩皮器、深静脉输液管。3. 心脏监护仪、除颤器。4. 术前行超声心动图检查协助确定部位、进针方向与深度。同时测量从穿刺部位至心包的距离，以决定进针的深度。四、操作方法1. 患者一般取坐位或半卧位，暴露前胸、上腹部。应尽可能地使穿刺部位离心包最近，同时尽量远离、避免损伤周围脏器。使用超声心动图来确定穿刺方向和部位。穿刺部位以剑突下和心尖部最常用。2. 消毒局部皮肤，覆盖消毒洞巾，在穿刺点自皮肤至心包壁层做局部麻醉。3. 将穿刺针在选定且局麻后的部位进针，具体方法为：剑突下穿刺：在剑突与左肋弓夹角处进针，穿刺针与腹壁呈3045，向上、向后并稍向左侧进入心包腔后下部；心尖部穿刺：在左侧第5肋间或第6肋间部位进针，沿肋骨上缘向背部并稍向正中线进入心包腔；超声定位穿刺：沿超声确定的部位、方向及深度进针。4. 进针缓慢，待针锋抵抗感突然消失时，提示穿刺针已进入心包腔。有心脏搏动撞击针尖感觉时，应稍退针少许，以免划伤心脏，同时固定针体。送入引导钢丝。观察有无早搏，如有较多早搏，可疑进入心腔。5. 扩张器扩张皮肤，沿钢丝送入单腔或双腔深静脉管。注意尾端钢丝露头固定，以免钢丝带入。退出导丝，观察引流效果，必要时可适当调整导管的位置，保证引流通畅。记录导管体表标记，防止脱出或滑入。首次抽液量以100 ml左右为宜，以后每次抽液300500 ml，避免抽液过多导致心急性扩张。6. 术中密切观察患者的脉搏、面色、心律、心率变化，如有虚脱等情况，应立即停止穿刺，将患者置于平卧位，并给予适当处理。7. 心包引流管拔出，覆盖消毒纱布，压迫数分钟，并以胶布固定。8. 从导管中抽出的液体标本送做常规生化检查、细菌培养及脱落细胞等检查。五、并发症及处理1. 肺损伤、肝损伤最好有超声心动图定位，选择合适的进针部位及方向，避免损伤周围脏器。2. 心肌损伤及冠状动脉损伤引起出血选择积液量多的部位，并尽可能地使穿刺部位离心包最近，术前用超声心动图定位，测量从穿刺部位至心包的距离，同时缓慢进针。3. 心律失常穿刺针损伤心肌时，可以出现心律失常。术中应缓慢进针，注意进针的深度。一旦出现心律失常，立即后退穿刺针少许，观察心律变化。4. 感染严格遵守无菌操作，穿刺部位充分消毒，避免感染。持续心包引流的患者可酌情使用抗生素。六、注意事项1. 严格掌握适应证，应由有经验的医师操作或指导，并在心电监护下进行穿刺。穿刺及引流过程中要密切观察患者症状和生命体征的变化。2. 向患者做好解释工作，嘱其在穿刺过程中不要深呼吸或咳嗽，麻醉及止痛要充分。3. 穿刺过程中如出现早搏，提示可能碰到了心肌，要及时外撤穿刺针。4. 引流液有血时，要注意是否凝固，血性心包积液是不凝固的，如果抽出的液体凝固，则提示损伤了心腔或动脉，严密观察有无心脏压塞症状出现，并采取相应的抢救措施。5. 抽液速度要慢，首次抽液量一般不宜过大。6. 为了防止合并感染，持续引流时间控制在7天以内。如果需要长期引流，应考虑行心包开窗术等外科处理。心包穿刺患者可通过化验心包腔中的液体了解心包积液的性质，并根据心包积液的性质来查明心包积液的病因。此外，当心包有大量积液时，患者的血液循环受到严重干扰，回心血液不能顺利回到心脏，心脏的排血功能发生障碍，心包穿刺放出大量积液便可使患