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卫生技术人员进修登记表选送单位_进修人姓名 进修专业_进修单位_起止时间_ 填表时间_ 年_月_日连云港市卫生局姓 名性别民族一寸照片出生年月籍 贯 省 市（县）政治面貌 健康状况学 历技术职称身份证号码医师资格证书编号批准时间 年 月医师执业证书编号批准时间 年 月从事专业进修专业及时间家庭住址手 机选送单位联系人及电话学 习 经 历起止年月就读学校及专业学历、学位工 作 经 历起止年月工作单位及科室职务、职称申请人承诺本人保证服从进修单位安排和管理，按时完成进修计划。申请人（签名）：政治思想表现业务能力水平奖惩情况进修目的要求选送单位意见 （公章）年 月 日选送单位主管部门意见（公章）年 月 日进修接收单位意见（公章） 年 月 日个人进修总结（可另附）进修人员（签名）： 年月日带教老师评语 带教老师（签名）：年 月 日科室考核评定意见 考核成绩（100分）：工作纪律（10分）： 医德医风（10分）：病历书写（20分）： 专业理论（20分）：技能操作（20分）： 诊治能力（20分）：评定等次：优（90100分） 良（8089分） 中（7079分）及格（6069分） 不及格（60分以下） 科室负责人（签名）：年 月 日进修单位鉴定意见 鉴定等次：优 良 中 合格 不合格是否准予结业：是 否结业证书编号： 职能科室负责人（签名）： （公章）年月日备注注：本表一
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