小儿呼吸系统疾病.ppt

学习目标 掌握肺炎的临床表现 护理诊断 评估 措施 熟悉其分类 病因 几种不同病原体所致肺炎特点 急性上呼吸道感染急性感染性喉炎急性支气管炎急性肺炎是小儿时期常见疾病占儿科门诊病人60 以上 急性呼吸道感染 5岁儿童死于肺炎 全世界350万 年我国35万 年努力降低小儿肺炎死亡率是21世纪世界儿童生存 保护和发展纲要规定的重要任务 一 小儿呼吸系统解剖 生理及免疫特点 上呼吸道 鼻 鼻窦 咽 咽鼓管会厌 喉下呼吸道 气管 支气管 毛细支气管 肺泡以环状软骨为界 1 解剖特点 管腔相对狭窄 粘膜柔嫩 富于血管 感染易引起阻塞 鼻塞 张口呼吸喉头狭窄 声嘶 吸气性呼吸困难下呼吸道易感染引起呼吸道阻塞易患中耳炎 鼻窦炎 婴幼儿 肺泡数量少 间质发育旺盛 肺含血量多而含气相对少 易感染 引起间质性肺炎 肺不张等右侧支气管较直 异物易进入右侧引起肺不张和肺气肿 婴幼儿胸廓较短 肋骨水平位 呼吸肌发育差 呈腹式呼吸随年龄增大 膈肌下降 肋骨呈斜位 呼吸肌发育呈胸腹式呼吸 2 生理特点 呼吸频率 年龄越小 呼吸越快新生儿40 45次 分 1岁30 40次 分2 3岁25 30次 分4 7岁20 25次 分8 14岁18 20次 分 呼吸节律 婴幼儿易出现呼吸节律不齐新生儿常见呼吸暂停肺功能 各项呼吸功能储备能力均较低当患呼吸系统疾病时 易发生呼吸衰竭 血气分析 小儿不易检测肺功能常用血气分析了解氧饱和度和酸碱平衡状态 3 免疫特点 小儿呼吸道的非特异性和特异性免疫功能均较差 二 急性上呼吸道感染 上感 AcuteUpperRespiratoryInfection AURI 包括 急性鼻咽炎急性咽炎急性扁桃体炎 病因 外因病毒 占90 以上 合胞病毒 流感病毒 副流感病毒 细菌 溶血性链球菌 肺炎球菌 流感嗜血杆菌 肺炎支原体 内因小儿呼吸道解剖 免疫特点机体抵抗力降低时 营养不良 护理不当 气候变化 不良环境 临床表现 1 一般类型 上呼吸道症状 喷嚏 流涕 鼻塞 咽痛 咳嗽体征 咽充血 扁桃体肿大 颌下淋巴结肿大全身症状 程度不同 发热 有时高热惊厥神经精神症状 乏力 精神不振胃肠道症状 阵发性脐周疼痛食欲下降 呕吐 腹泻 2 特殊类型疱疹性咽峡炎 柯萨奇A组病毒引起 夏秋多见高热 咽腭弓 软腭 悬雍垂处见疱疹 溃疡咽结合膜炎 腺病毒3 7型引起 春夏多见发热 咽炎 结合膜炎为特征 并发症 上感向下蔓延 支气管炎 肺炎向其他器官蔓延 中耳炎 鼻窦炎 颈淋巴结炎 咽后壁脓肿 诊断 1 如局部症状不明显 统称 上感 如炎症局限于上呼吸道某一部位 则诊断为该部位炎症2 某些急性传染病以上感为前驱症状 必须观察病情及了解流行病学情况 鉴别诊断 1 流感 明显流行史全身症状重2 急性阑尾炎发热 持续性右下腹痛 肌紧张 固定压痛点 WBC N 治疗 1 一般治疗 休息 多饮水2 对症治疗 物理降温药物降温烦躁镇静3 抗感染 抗病毒 潘生丁 病毒唑抗菌药物 P G SMZco 高热降温 常见护理诊断与合作性问题 1 体温过高2 潜在并发症惊厥3 不舒适 护理措施 1 降低体温2 观察病情3 促进舒适4 健康教育 第三节急性感染性喉炎 Acuteinfectiouslaryngitis 一 病因原发感染 病毒 细菌并发于麻疹 白喉 百日咳 流感等急性传染病 二 临床表现 犬吠样咳嗽声嘶喉鸣吸气性呼吸困难 临床特征 紫绀窒息死亡 喉梗阻分为 度 按吸气性呼气困难轻重 三 治疗 1 保持呼吸道通畅 吸氧 吸痰 雾化吸入2 抗感染3 肾上腺皮质激素4 气管切开5 对症处理 常见护理诊断 1 低效性呼吸型态2 有窒息的危险3 体温过高4 不舒适 护理措施 1 改善呼吸功能 保持呼吸道通畅2 维持正常体温 促进舒适 第四节急性支气管炎 Acutebronchitis 一 病因 与上感同 细菌和病毒混合感染较常见 二 临床表现 先有上感症状干咳有痰两肺呼吸音粗糙闻干湿啰音 易变 散在胸片 正常或肺纹理增多增粗 哮喘性支气管炎 婴幼儿支气管炎的特殊类型多见于3岁以下过敏体质呼气延长 呼气性呼吸困难两肺哮鸣音及少量中等湿啰音反复发作 少数数年后发展成哮喘 三 治疗1 一般治疗2 抗感染3 对症治疗 祛痰 ME 雾化吸入止喘 氨茶碱 泼尼松 同上感 常见护理诊断 1 清理呼吸道无效2 体温过高 护理措施 1 保持呼吸道通畅2 维持正常体温3 健康教育 小结 不同年龄小儿呼吸系统的解剖生理特点与呼吸系统疾病的发生 防治密切相关上感病原主要是病毒 症状轻重不一 有两种特殊类型 急性支气管炎以发热 咳嗽 肺部干性啰音及中等湿啰为主要表现 啰音易变 思考题 为什么婴幼儿急性鼻炎时易致鼻窦炎 急性支气管炎的肺部啰音有何特点 第五节肺炎 Pneumonia 定义不同病原体或其他原因引起的肺部炎症是婴幼儿期的常见病 多发病 分类1 病理分类 大叶性 小叶性 支气管肺炎 2 病因分类 细菌性支原体真菌性病毒性衣原体原虫性其他 吸入性 过敏性 3 病程分类 急性 病程3个月 4 病情分类 轻症 病情轻 除呼吸系统外其他系统受累轻微 无全身中毒症状重症 病情重 除呼吸系统外其他系统亦受累 全身中毒症状明显 支气管肺炎 Bronchopneumonia 一 病因 1 病毒2 细菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌3 支原体 肺炎支原体二 病理生理 病原体 细菌 病毒等 毒素上呼吸道炎症支气管炎肺炎 支气管粘膜肺组织充血 水肿 渗出充血 水肿 渗出 通气障碍 换气障碍 CO2潴留 低O2血症 肺A肺A反高压射性收缩心衰心肌营养不良 酸中毒胃肠道毛细血管通透性 消化道出血中毒性脑病 中毒性肠麻痹 毒血症 中毒性心肌炎 1 低氧血症代偿心率加快呼吸加快呼吸辅助肌运动失代偿青紫呼吸衰竭 2 酸碱平衡失调缺O2CO2潴留混合性酸中毒水钠潴留低钠血症血钾升高或降低 3 心血管系统 缺氧肺小A收缩肺A压力右心负担重毒素中毒性心肌炎 心力衰竭重症出现微循环障碍 DIC 4 中枢神经系统 缺氧CO2潴留毒素 脑毛细血管扩张颅内高压脑细胞无氧代谢脑水肿 5 消化系统 缺氧毒素 胃肠道功能紊乱胃肠粘膜糜烂 出血中毒性肠麻痹 三 临床表现 1 一般症状 发热 热型不定 亦有体温不升者精神差 食欲不振 呕吐 腹泻 2 呼吸系统症状体征咳嗽 初为干咳 后有痰 气促 呼吸40 80次 分 呼吸困难 鼻翼扇动 点头呼吸三凹征 紫绀 唇周 指 趾 端青紫肺部啰音 固定的中 小湿啰音 肺底及脊柱旁多见如病灶融合 则出现肺实变体征 3 其他系统的症状体征 见于重症肺炎 循环系统 心力衰竭诊断标准 1 突然极度烦躁不安 明显紫绀 面色苍灰 指 趾 甲微血管充盈时间延长2 突然呼吸加快 60次 分以上3 心率 180次 分 心音低钝或奔马率4 肝脏迅速增大5 尿少或无尿 浮肿 呼吸心率突增快烦躁不安面色灰心音低钝奔马律肝脏增大尿却少 心肌炎 面色苍白 心音低钝 心律不齐 心动过速 T波改变 微循环障碍 DIC 神经系统 脑水肿 嗜睡 烦躁 意识不清 呼吸不规则等消化系统 中毒性肠麻痹 严重鼓肠 腹胀 肠鸣音消失消化道出血 便血 呕血 四 并发症1 脓胸 多见于一侧2 脓气胸3 肺大泡4 其他 肺脓肿 化脓性心包炎 败血症 五 实验室检查1 外周血检查 WBC计数及分类 2 病原学检查 病原体的分离培养病原特异性抗原检测病原特异性抗体检测其他 PCR 抗凝集 鲎珠试验 六 胸部X线检查 肺纹理增粗肺门阴影增浓斑片状阴影脓胸 脓气胸 肺大泡 七 诊断与鉴别诊断1 诊断 典型的临床表现 轻 重 有无并发症病原学检测2 鉴别诊断急性支气管炎肺结核 八 几种不同病原体所致肺炎的特点 1 金黄色葡萄球菌性肺炎起病急 发展迅速 中毒症状重肺部体征出现早 肺组织破坏严重 广泛肺出血 坏死 多发性脓肿易出现脓胸 脓气胸 肺大泡可见肺外延徒化脓灶常出现皮疹 2 流感嗜血杆菌肺炎多见于 4岁小儿亚急性病程中毒症状重 呼吸困难 缺氧明显易并发脓胸 脑膜炎 败血症 心包炎等X线表现多种多样 3 呼吸道合胞病毒肺炎多见于 2岁小儿 2 6个月更多见突然 喘憋 呼吸困难 呼气性喘鸣可表现 毛细支气管炎 或 间质性肺炎 两种类型 4 腺病毒肺炎多见于6个月 2岁小儿起病急 稽留高热 早期出现全身中毒症状呼吸系统症状出现早而重 而体征出现迟易引起各系统功能损害 5 肺炎支原体肺炎发热 热型不定刺激性咳嗽为突出表现 似百日咳 年长儿可伴有胸痛 肺体征不明显婴幼儿可见呼吸困难及喘憋部分病儿有多个系统病变 6 衣原体肺炎 沙眼衣原体肺炎多见于 6个月婴儿其病缓慢无热性支气管肺炎 肺炎衣原体肺炎多见于 2岁小儿隐匿起病 体温不高咳嗽渐加重 持续1 2个月可伴肺外表现 九 治疗 1 一般治疗室内空气流通 保持一定的温度及湿度保持呼吸道通畅 及时清除呼吸道分泌物供给足量热卡及液体 2 病原治疗抗生素疗法 适用于细菌 支原体 衣原体感染及病毒合并细菌感染者使用原则 敏感 早期 联合 足量足疗程等WHO推荐药物 4种1线药我国卫生部推荐药物 头孢氨苄疑为金葡菌 氨苄青霉素 氯霉素 苯唑青霉素 或邻氯青霉素 庆大霉素大环内酯类对支原体 衣原体有效 疗程 抗菌 体温正常后5 7天 症状基本消失后3天支原体肺炎 2 3周葡萄球菌肺炎 6周 抗病毒 尚无理想药物三氮唑核苷干扰素聚肌胞乳清液 3 对症治疗氧疗 给氧指怔 低氧血症者方式 鼻前庭 头罩 面罩 漏斗给氧 人工呼吸机 氧流量 鼻前庭 0 5 1升 分面罩 2 4升 分 氧浓度 鼻前庭 40 面罩50 60 给氧均需先湿化 祛痰止喘 同支气管炎 心力衰竭的处理 镇静给氧利尿强心 西地兰 0 03 0 04mg kg先给半量 加入10 葡萄糖10 20ml内静脉慢推或肌注 6 4h后再给1 4量 共2次血管扩张剂 酚妥拉明0 3 0 5mg kg 最大 10mg ivdrip10 葡萄糖20 30ml 中毒性肠麻痹 禁食 胃肠减压新斯的明血管扩张剂 4 肾上腺素皮质激素疗法 用激素适应症 中毒症状明显喘憋严重脑水肿 中毒性脑病 呼吸衰竭 休克脓胸 脓气胸常用 地塞米松 5 并发症及并存症治疗脓胸 脓气胸 张力性气胸胸腔穿刺抽脓抽气胸腔闭式引流手术 佝偻病 营养不良 相应处理 护理评估 健康史反复呼吸道感染 麻疹 百日咳等呼吸道传染病 出生史 疫苗接种 生长发育史 身体状况发热 咳嗽 咳痰 呼吸心率增快 肺部啰音 气促 循环 神经 消化系统受累的临床表现 血常规 胸部X线 病原学等检查结果 心理社会状况住院的经历 家庭经济情况 焦虑和恐惧 是否有哭闹 易激惹等表现 气体交换受损与肺部炎症有关 清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多 痰液粘稠 体弱 无力排痰有关 体温过高与肺部感染有关 营养失调低于机体的需要量 与摄入不足 消耗增加有关 护理诊断 护理措施 环境调整与休息氧疗保持呼吸道通畅维持体温正常营养及水分的补充病情观察健康教育 环境调整与休息保持室内的空气新鲜 室温18 22 湿度55 60 为宜 嘱患儿卧床休息 减少活动 被褥要轻暖 穿衣不要过多 勤换尿布 保持皮肤清洁 各种处置应集中进行 氧疗 气促 发绀患儿应及早给氧 一般采用鼻前庭导管给氧 氧流量为0 5L 1L min 缺氧明显者用面罩给氧 氧流量2L 4L min 出现呼吸衰竭时 应使用人工呼吸器 吸氧过程中应经常检查导管是否通畅 患儿缺氧症状是否改善 发现异常及时处理 保持呼吸道通畅体位 可取半卧位或高枕卧位 胸痛的患儿可鼓励其患侧卧位 有效的咳嗽和体位引流 超声雾化吸入 用上述方法不能有效咳出痰液者 可用吸痰器吸出痰液 密切监测生命体征和呼吸窘迫程度 发热的护理每4小时测量体温一次 超高热或有高热惊厥史者须l 2小时测量一次 体温超过38 5 时给予物理降温或药物降温 加强口腔护理 多饮水 皮肤护理 营养及水分的补充高热量 高蛋白 高维生素易消化饮食 少量多餐 避免给油炸食品及易产气的食物 耐心哺喂 每次喂食必须将头部抬高或抱起 以免呛入气管发生窒息 进食确有困难者 可按医嘱静脉补充营养 鼓励患儿多饮水 重症患儿记录24小时出入量 严格控制静脉点滴速度 最好使用输液泵 保持液体均匀滴入 以免发生心力衰竭 病情观察有心衰表现时 报告医师 减慢输液速度 准备强心剂 利尿剂 有肺水肿的表现时 吸入经乙醇湿化的氧气 每次吸入不宜超过20分钟 有颅内高压表现时 立即报告医师 并与医师共同抢救 观察有无中毒性肠麻痹及胃肠道出血 健康教育指导家长加强患儿的营养 增强体质 多进行户外活动 及时接种各种疫苗 养成良好的卫生习惯 有营养不良 佝偻病 贫血及先天性心脏病的患儿应积极治疗 教会家长处理呼吸道感染的方法 使患儿在疾病早期能得到及时控制 小结 肺炎临床表现为发热 咳嗽 气促 呼吸困难 紫绀和肺部固定中小湿啰音 重症肺炎除呼吸系统外 还可累及循环 消化和神经系统 不同病原引起的肺炎各有其临床特点肺炎的治疗应是综合治疗 思考题 患儿3岁 因发高热 咳嗽二天 气促一天入院 曾用过青霉素治疗无效 查体 T40 R52次 分 心率160次 分 X线胸片示有左侧液气胸 肺野有圆形密度增高影 应考虑为 A 大叶性肺炎B 病毒性肺炎C 金葡菌肺炎D 霉菌性肺炎E 支原体肺炎 病例1 1岁小儿 持续高热7 8天 精神萎靡 时有烦躁不安 频繁咳嗽 喘憋 左下肺叩诊稍浊 呼吸音降低 闻及小水泡音 血白细胞9x109 L 胸部X线片示两肺纹理增多 左下肺大片状阴影 伴明显肺气肿 最可能的诊断为什么 病例2 4个月婴儿 发热 咳嗽3天 喘憋两天 体检 体温38 C 呼吸70次 分 心率160次 分 口周发绀 呼气延长 伴呼气时呻吟 双肺布满喘鸣音 可闻及少许中小水泡音 肝