缺血性脑卒中患者的ICU治疗.ppt

缺血性脑卒中患者的ICU治疗 合肥市第二人民医院重症医学科姚莉 目录 缺血性脑卒中的诊断及危重程度的评估缺血性脑卒中神经系统功能障碍的监测ICU缺血性脑卒中基本生命支持和代谢支持 缺血性脑卒中的诊断及危重程度的评估 中国急性缺血性脑卒中 急性缺血性脑卒中 脑梗死 是最常见的脑卒中类型 占全部脑卒中的60 80 其急性期的时间划分尚不统一 一般指发病后2周内 急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断 早期治疗 早期康复和早期预防再发 急性期诊断 缺血性脑卒中的评估和诊断包括 病史和体征 影像学检查 实验室检查 疾病诊断和病因分型等 急性期诊断 一 病史和体征1 病史采集 询问症状出现的时间最为重要 其他包括神经症状发生及进展特征 血管及心脏病危险因素 用药史 药物滥用 偏头痛 痫性发作 感染 创伤及妊娠史等 2 一般体格检查与神经系统体检 评估气道 呼吸和循环功能后 立即进行一般体格检查和神经系统体检 3 可用脑卒中量表评估病情严重程度 常用量表有 中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表 见表 最高分45分 最低分0分 轻型0 15分 中型16 30分 重型31 45 脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表姓名 年龄 性别 诊断 入院时间 预后 二 实验室及影像检查选择1 对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查 以便排除类脑卒中或其他病因 2 所有患者都应做的检查 平扫脑CT或MRI 血糖 肝肾功能和电解质 心电图和心肌缺血标志物 全血计数 包括血小板计数 凝血酶原时间 PT 国际标准化比值 INR 和活化部分凝血活酶时间 APTT 氧饱和度 急性期诊断 三 诊断标准1 急性起病2 局灶神经功能缺损 一侧面部或肢体无力或麻木 语言障碍等 少数为全面神经功能缺损3 症状或体征持续时间不限 当影像学显示有责任缺血性病灶时 或持续24h以上 当缺乏影像学责任病灶时 4 排除非血管性病因5 脑CT MRI排除脑出 急性期诊断 急性期诊断 四 病因分型对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后 指导治疗和选择二级预防措施 当前国际广泛使用TOAST病因分型 将缺血性脑卒中分为 大动脉粥样硬化型 心源性栓塞型 小动脉闭塞型 其他明确病因型和不明原因型等5型 附 TOAST分类标准TOSAT诊断标准 doc 急性缺血性脑血管病患者在临床上做出定位及定性诊断比较容易 但在病因诊断方面比较难 TOAST Trialoforg10172inacutesroketreatment TOSAT 分类标准是目前国际上公认的缺血性脑血管病的病因学分类标准1 大动脉粥样硬化性卒中 LAA 2 心源性脑栓塞 CE 3 小动脉闭塞性卒中或腔隙性卒中 SAA 4 其他原因所致的缺血性卒中 SOE 5 不明原因的缺血性卒中 SUE 推荐意见 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 1 对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查 I级推荐 2 在溶栓等治疗前 应进行头颅平扫CT MRI检查 排除颅内出血 I级推荐 3 应进行上述血液学 凝血功能和生化检查 I级推荐 4 所有脑卒中患者应进行心电图检查 I级推荐 有条件时应持续心电监测 级推荐 5 用神经功能缺损量表评估病情程度 级推荐 6 应进行血管病变检查 级推荐 但在起病早期 应避免因此类检查而延误溶栓时机 7 根据上述规范的诊断流程进行诊断 I级推荐 缺血性脑卒中神经系统功能障碍的监测 脑是人体最为重要的器官之一 重度缺血性脑卒中患者存在严重神经功能紊乱 掌握各类连续 动态的脑功能监测在ICU中的应用 为早期发现并及时救治脑损伤 有极为重要的临床意义 一 脑血流监测 在ICU理想的脑血流监测应该是无创 廉价 床旁连续的监测 目前没有哪一种监测技术能满足这些要求 然而 有些方法能提供局部或全脑CBF绝对或相对的定量监测 这些技术在ICU中是可以利用的 1 脑电图 electroencephalography EEG和诱发电位 evokedpotentialsEP 监测EEG和EP监测可用来诊断脑血管疾病早期缺血 预测脑缺血的程度和根据其变化来干预和预防脑梗塞的发生 脑电活动与脑血流和脑代谢之间密切相关 EEG目前仍是监测脑缺血的金标准 但EEG对脑缺血的监测是一种阈值性的 而非定量性的 2 脑灌注压 cerebralperfusionpressure CPP 由于临床上脑血流监测的困难 使用CPP的监测来代替评价CBF的灌注状态 正常CPP值在70 100mmHg 然而 要在脑血管阻力正常时 CPP才能反映CBF的正常 3 经颅多普勒 transcranialdopplerultrasoundTCD 技术TCD与脑血管造影 CT 磁共振等影像技术不同 它可以提供这些影像学检查所不能提供的重要颅内血流动力学参数 可以通过测定全部脑血管状态 整体反映全脑血流情况 也可以通过单根脑血管的测定并根据血流支配领域判断局部脑血流的情况 二 脑代谢监测 维持缺血性脑卒中患者的正常脑代谢和监测神经病理损害的代谢反应是重要的 ICU的缺血性卒中患者需要连续的代谢监测 1 脑近红外光谱脑血氧饱和度 rScO2 监测 基本原理为利用血红蛋白对可见近红外光有特殊吸收光谱的特性 进行血氧定量和血流动力学监测 通常认为低于55 应视为异常 2 颈静脉球血氧饱和度监测 SjvO2 临床上常以颈静脉球血氧饱和度代表脑混合静脉血氧饱和度 任何使脑氧耗增加和脑氧供减少的因素都可使SjvO2降低 正常值为55 75 50 提示大脑氧供不足以维持代谢需要 三 颅内压监测 颅内压 intracranialpressure ICP 是指颅内容物 脑组织 脑脊液 血液 对颅腔壁的压力 颅内压增高 20mmHg并持续超过10 15min 患者的死亡率明显增加 因此 专家建议 一般以ICP 20mmHg为降低ICP的临界值 1 神经影像术 任何怀疑有ICP增高的患者都应该急诊做一个头颅的增强CT 可以针对影像学的表现来初步判断ICP增高的原因 2 无创颅内压监测 1 经颅多普勒不能定量的反应颅内压的数值 但是连续监测可以动态的反应ICP增高的变化 大脑中动脉的血流速度与ICP呈反比关系 2 脑诱发电位用于重症患者脑功能的监测 同时帮助推测ICP及判断预后 3 有创颅内压监测 目前脑室内颅内压监测仍为金标准 常用的有尖端应变计传感器和纤维光束传感器 方法是将一个4mm空心螺栓钻穿颅骨 然后导入传感器到颅内相应的位置 四 脑微透析监测 脑微透析监测是近年开始将实验室移动到床旁的技术 是现代发展起来的一种微创连续测定活体脑组织间隙中的内源性物质动态变化的新技术 它可以对活体组织细胞外液进行生物化学采样 而且对组织损伤极小 近年来 该技术已用于ICU神经重症患者的监测 以指导治疗 此项技术可以提供的参数有PH 乳酸 丙酮酸 葡萄糖 甘油 兴奋性氨基酸 尿素等 ICU缺血性脑卒中基本生命支持和代谢支持 一 血压控制 1 高血压 约70 的缺血性脑卒中患者急性期血压升高 原因主要包括 疼痛 恶心呕吐 颅内压增高 意识模糊 焦虑 脑卒中后应激状态 病前存在高血压等 然而 对缺血性脑卒中患者的血压控制 目前还存在争议 多数患者在脑卒中后24h内血压自发降低 准备溶栓者 血压应控制在收缩压 180mmHg 舒张压 100mmHg 血压持续升高 收缩压 200mmHg或舒张压 110mmHg 或伴有严重心功能不全 主动脉夹层 高血压脑病的患者 可予降压治疗 并严密观察血压变化 2 卒中后低血压 卒中后低血压很少见 原因有主动脉夹层 血容量减少以及心输出量减少等 应积极查明原因 给予相应处理 二 血糖控制 1 高血糖 约40 的患者存在脑卒中后高血糖 对预后不利 目前公认应对脑卒中后高血糖进行控制 但对采用何种降血糖措施及目标血糖值仅有少数RCT 目前还无最后结论 2 低血糖 脑卒中后低血糖发生率较低 尽管缺乏对其处理的临床试验 但因低血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重 对预后不利 故应尽快纠正低血糖 推荐意见 目前多数专家认为 血糖控制在正常偏高水平 7 7 10mmol L 三 营养支持 脑卒中后由于呕吐 吞咽困难可引起脱水及营养不良 可导致神经功能恢复减慢 应重视脑卒中后液体及营养状况评估 必要时给予补液和营养支持 推荐意见 1 正常经口进食者无需额外补充营养 2 不能正常经口进食者可鼻饲 持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘 PEG 管饲补充营养 四 控制颅内压 降低颅内压的目标是 脑室压力5 15mmHg 腰椎穿刺压力80 100cmH2O 1 渗透性利尿常用药物 甘露醇 甘油果糖 高渗盐水2 镇静镇静是控制颅内压的关键步骤3 过度通气过度通气维持PCO230 35mmHg 即可达到大多数患者颅内压降低25 30 的效果 不主张持续使用过度通气 一般6 12h逐渐减少过度通气 减少过程中避免速度过快造成脑血管扩张和颅内压反弹性增高 五 控制感染 感染可使缺血性脑卒中患者的病死率增加 同时可减缓脑水肿的消退速度 加重继发性脑损伤 对于意识障碍 吞咽苦难 应用镇静镇痛药物的患者 注意预防反流和窒息发生 六 体温控制 1 对体温升高的患者应明确发热原因 如存在感染应给予抗生素治疗 2 对体温 38 的患者应给予退热措施 特异性治疗 一 改善脑血循环 二 神经保护 三 其他疗法 四 中医中药 一 改善脑血循环 1 溶栓2 抗血小板3 抗凝4 降纤5 扩容6 扩张血管 1 溶栓 溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施 重组组织纤溶酶原激活剂 rtPA 和尿激酶 uK 是我国目前使用的主要溶栓药 目前认为有效抢救半暗带组织时间窗为4 5h内或6h内 1 静脉溶栓 1 rtPA 已有多个临床试验对急性脑梗死静脉溶栓疗效和安全性进行了评价 2 动脉溶栓 动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部 理论上血管再通率应高于静脉溶栓 且出血风险降低 然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消 2 抗血小板 推荐意见 1 对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150 300mg d I级推荐 A级证据 急性期后可改为预防剂量 50 150mg d 2 溶栓治疗者 阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用 I级推荐 B级证据 3 对不能耐受阿司匹林者 可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗 级推荐 C级证据 中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014 中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期 3 抗凝 推荐意见 1 对大多数急性缺血性脑卒中患者 不推荐无选择地早期进行抗凝治疗 I级推荐 A级证据 2 关于少数特殊患者的抗凝治疗 可在谨慎评估风险 效益比后慎重选择 级推荐 D级证据 3 特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者 宜在24h后使用抗凝剂 I级推荐 B级证据 中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014 中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期 4 降纤 很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高 蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原 并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用 推荐意见 对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者 特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗 级推荐 B级证据 中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014 中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期 5 扩容 对一般缺血性脑卒中患者 目前尚无充分RCT支持扩容升压可改善预后 Cochrane系统评价 纳入18项RCT 显示 脑卒中后早期血液稀释疗法有降低肺栓塞和下肢深静脉血栓形成的趋势 但对近期或远期病死率及功能结局均无显著影响推荐意见 1 对一般缺血性脑卒中患者 不推荐扩容 级推荐 B级证据 2 对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗 但应注意可能加重脑水肿 心能衰竭等并发症 此类患者不推荐使用扩血管治疗 级推荐 C级证据 中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014 中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期 6 扩张血管 目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临床预后的大样本高质量RCT证据 需要开展更多临床试验推荐意见 对一般缺血性脑卒中患者 不推荐扩血管治疗 级推荐 B级证据 中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014 中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期 二 神经保护 理论上 针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物 神经保护剂 可保护脑细胞 提高对缺血缺氧的耐受性 主要神经保护剂的临床研究情况如下钙拮抗剂 兴奋性氨基酸拮抗剂 神经节苷脂和NXY 059等在动物实验中的疗效都未得到临床试验证实 依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂 国内外多个随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全 胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂 急性期并发症的处理 一 严重脑水肿 二 出血转化 三 癫痫 四 吞咽困难 五 肺炎 六 排尿障碍与尿路感染 七 深静脉血栓形成 中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014 中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期 急性期并发症的处理 一 严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症 是死亡的主要原因之一 推荐意见 1 卧床 避免和处理引起颅内压增高的因素 如头颈部过度扭曲 激动 用力 发热 癫瘌 呼吸道不通畅 咳嗽 便秘等 I级推荐 2 可使用甘露醇静脉滴注 1级推荐 C级证据 必要时也可用甘油果糖或呋塞米等 级推荐 B级证据 3 对于发病48h内 60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高 内科治疗不满意且无禁忌证者 可请脑外科会诊考虑是否行减压术 I级推荐 A级证据 4 对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理 级推荐 C级证据 中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014 中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期 二 出血转化脑梗死出血转化发生率为8 5 30 其中有症状的为1 5 5 心源性脑栓塞 大面积脑梗死 占位效应 早期低密度征 年龄大于70岁 应用抗栓药物 尤其是抗凝药物 或溶栓药物等会增加出血转化的风险推荐意见 1 症状性出血转化 停用抗栓治疗等致出血药物 I级推荐 C级证据 2 何时开始抗凝和抗血小板治疗 对需要抗栓治疗的患者 可于出血转化病情稳定后7 10d开始抗栓治疗 对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者 可用抗血小板药物代替华法林 急性期并发症的处理 中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014 中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期 三 癫痫 缺血性脑卒中后癫痫的早期发生率为2 33 晚期发生率为3 67 目前缺乏脑卒中后是否需预防性使用抗癫痫药或治疗脑卒中后癫瘌的证据 推荐意见 1 不推荐预防性应用抗癫痫药物 级推荐 D级证据 2 孤立发作1次或急性期痫性发作控制后 不建议长期使用抗癫痫药物 级推荐 D级证据 3 脑卒中后2 3个月再发的癫痫 建议按癫痫常规治疗 即进行长期药物治疗 I级推荐 4 脑卒中后癫痫持续状态 建议按癫痫持续状态治疗原则处理 I级推荐 急性期并发症的处理 中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014 中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期 四 吞咽困难 约50 的脑卒中患者入院时存在吞咽困难 3个月时降为15 左右 为防治脑卒中后肺炎与营养不良 应重视吞咽困难的评估与处理 推荐意见 1 建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估 级推荐 B级证据 2 吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食 I级推荐 B级证据 吞咽困难长期不能恢复者可行PEG进食 级推荐 C级证据 急性期并发症的处理 中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014 中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期 五 肺炎 约5 6 脑卒中患者合并肺炎 误吸是主要原因 意识障碍 吞咽困难是导致误吸的主要危险因素 其他包括呕吐 不活动等 肺炎是脑卒中患者死亡的主要原因之一 15 25 脑卒中患者死于细菌性肺炎 推荐意见 1 早期评估和处理吞咽困难和误吸问题 对意识障碍患者应特别注意预防肺炎 I级推荐 c级证据 2 疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗 但不推荐预防性使用抗生素 级推荐 B级证据 急性期并发症的处理 中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014 中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期 六 排尿障碍与尿路感染 排尿障碍在脑卒中早期很常见 主要包括尿失禁与尿潴留 住院期