重症患者的血压监测.ppt

重症患者的有创血压监测 有创血压监测 各类危重 循环功能不全的病人严重低血压 休克和需反复测量血压的病人血流动力学波动大 病人需用血管收缩药或扩张药治疗时 连续监测动脉内压力 不但可保证测压的准确性 且可及早发现使用上述药物引起的血压突然变化 如嗜铬细胞瘤病例需进行血液稀释 控制性降压的病人需反复采取动脉血样作血气分析和pH测量的病人 仪器简介 自然频率动脉压力波的原始波形具有周期性 称为基本频率 脉率 如脉率为60bpm 则基本频率 1Hz谐波 原始波以外的其他正弦波 其f为基本频率的整数倍一般而言 为重建不失真的动脉波形 需6 10个谐波 如HR120bpm 2Hz 则需要动态响应为12 20Hz的监护仪 心动过速或陡峭的收缩压上升支对检测系统的挑战最大 因为这些波形的高频部分可能接近系统的共振频率 使波形或幅度放大 因此监测系统自然频率一般都非常高 仪器简介 阻尼系数 量化摩擦力 该摩擦力作用于系统并决定系统可以多快回到静息状态阻尼过度 收缩压上升支变缓变顿 重搏切迹消失 脉压变小 严重时出现假性狭窄波 阻尼不全 收缩压上升支变陡变高 其中包含检测系统的干扰压力 在舒张期形成数个小的干扰波形 阻尼过度正常阻尼阻尼不全 仪器简介 大部分检测系统都有阻尼不全 但其自然频率 12Hz 还能接受 若频率24Hz 阻尼对波形的影响很小 即频率越大 阻尼系数范围越大 仪器简介 当自然频率足够高时 检测仪器存在一个最佳动态响应 可通过缩短管道长度 减少三通及其他部件数目实现 但临床中管道 三通都较多 冲洗实验 相邻两峰的距离测出自然频率 相邻两峰的峰值比测得阻尼系数 爱德华传感器 自然频率40Hz 阻尼0 08左右 阻尼不全 但仍处在合适动态响应范围 有创血压监测 更好的了解血流动力学状态收缩压 SAP 舒张压 DAP 平均动脉压 MAP 脉压差 PP 的平均值等呼吸变异对ABP的影响 生理基础 心脏泵收缩压 血液内摩擦阻力 血液动能 血管扩张势能收缩停止 扩张血管弹性回缩 血流继续向前舒张期 舒张压 生理基础 MAP是心室射血和所遇到的外周血管阻力相互作用的结果 CO 外周血管阻力 动脉压随动脉干部位不同而的所差异 MAP可以准确和可靠地反映中央循环和压力 外周血管阻力和机体灌注情况无主动脉狭窄时 收缩压反映左室最大压力 用于监测左心后负荷舒张压反映动脉系统流速和弹性 决定着冠状动脉灌注压 生理基础 动脉系统 左心室与毛细血管间大动脉 高容量 末梢小动脉 高阻力将搏动血流转换为恒流遵循泊肃叶定律 Q p R p QRQ 流量 p 血管系统两端的血压差R 血流流阻 生理基础 血流阻力 systemicvascularresistances SVR R SVR 8Lu r4u 血液的流体粘度 L为血管的长度 r为血管的内半径 主要为末梢阻力血管 儿童血管长度较短 流阻也会小一点 正常情况下血压较成人低 血液粘度过高 则流阻增大 为维持一定的血流量Q 血压必然增高 血管变细一点 比如10 则流阻会增加10000倍 要维持身体一定的血流量 血压也会大幅度增高 生理基础 体循环驱动力 MAP MSPMSP 当流量为0时的体循环平均充盈压 腔静脉压 通常用RAP 右房压 表示 CVP Q p R CO 心输出量 MAP MSP SVR MAP RAP SVR HR SV 每搏输出量 RAP理论上可忽略不计 则MAP HR SV SVRMAP确定时 SVR取决于CO低血压 尤其是右心衰时 RAP不可忽略不计 MBP的意义 精确值 动脉波形的曲线下面积近似值 DBP 1 3PP 2 3DBP 1 3SBPDBP起决定因素 MAP MSP SVR CO故MAP CO SVR MSPorRAP一般RAP可忽略 低血压或右心衰时不可忽略 CO降低 血管收缩反应失代偿都会造成MAP降低MAP减低 组织灌注减少 ICH ACS时 组织灌注压还取决于血管外压力 即灌注压 MAP 血管外压 生理基础 心室射血非连续性动脉 尤其是近主动脉附近血管 收缩期储存部分SV 在舒张期释放 是血流呈连续性 此为动脉顺应性 Compliance C 或弹性C SV aorticPP 主动脉脉压差 C越大 血流越平稳 DBP越高 PP越小 进而冠脉灌注越好 DBP DBP从主动脉到外周基本恒定动脉顺应性降低 DBP降低张力降低 sepsis 血管扩张药 DBP降低舒张期缩短 心动过速 DBP上升 PPandSBP PP SV 每搏输出量 C老年人 顺应性降低 造成DBP减低 PP升高 SBP升高因此老年人若PP降低 只能说明其SV降低 综合分析 例 老年人 DBP60mmHg SBP80mmHg 提示 1 PP 20mmHg 降低2 而老年人动脉顺应性一般降低 所以PP的降低只有可能有SV降低造成3 SV的降低可能有低血容量或心衰造成 动脉 收缩压 波形 ABP具有周期性 波动性 即所谓压力波 PW PW波形是血液在收缩期左室射到主动脉 舒张期流到外周血管的结果 PW的特性可被反射 放大有一定的波幅和频率 动脉波形 PW折返波速8 10m s血管特性改变 如顺应性 张力改变等血管结构改变 分支 内径改变等多重的反射波可融合初始的前向性PW 融合反射波 最终的动脉波形 PW折返与远端脉搏放大 健康人主动脉根部 折返波与脉搏波叠加 主要发生在舒张期 有利于增加冠脉的灌注 当动脉顺应性下降时 老年 高血压 矮小者 折返发生提前或距离缩短 两波叠加发生在收缩期 使SBP升高 DBP波形消失 增加左室后负荷 减少冠脉灌注 PW折返 形成远端脉搏放大现象即外周动脉SBP及PP大于主动脉SBP及PP差异基本在15mmHg左右主要由动脉内径及顺应性的变化造成年龄 性别 心率 体重相关对MBP和DBP影响小 两者基本恒定或小幅下降 PW折返与远端脉搏放大 动脉波形与心电图 在EKG的R波后 依次出现收缩期波形的上升支 收缩峰值 收缩下降支 重搏切迹T波后出现舒张期向外周血流及舒张末压 重搏切迹与主动脉瓣关闭相关4 外周动脉收缩期上升支与R波出现有延迟 如是桡动脉 一般延迟80 120ms 这段时间包括从心室去极化 等容收缩 主动脉瓣开放 心室射血 主动脉压力传导到桡动脉的时间 特殊情况的动脉压力梯度 休克时 外周血管SVR增加 造成外周动脉与中心动脉差值增大低体温时 血管收缩 使桡动脉压高于股动脉压 复温时相反 不同部位波形比较 从主动脉到外周收缩上升支变陡收缩峰值增加重搏切迹延后 平缓舒张波更明显舒张末压更低但MBP变化不明显 异常动脉波 机械通气的影响 生理基础 SV与心室前负荷间存在Starling关系MV影响肺泡压 进而影响心室前后负荷吸气时 胸腔内压和跨肺压增大 造成右室前负荷降低 后负荷升高 右室SV降低进而左室前负荷降低 CO降低如果此时左室SV与心室