一例重度有机磷农药中毒的护理.doc

一例重度有机磷农药中毒的护理赵清清 王玲 田凤璞(中国人民解放军济南军区第四五六医院,山东 济南 )摘要有机磷农药属有机磷酸脂或硫代磷酸脂类化合物，可经消化道、呼吸道、皮肤黏膜吸收而迅速分布全身各脏器，从而产生一系列中毒症状。急性有机磷中毒病情发展迅速，病死率高，患者常因呼吸循环衰竭、肺水肿、气管痉挛而死亡。2008年3月期间，我院接收了一位有机磷农药重度中毒的病人，经积极抢救、治疗和护理，病人康复出院。现将抢救、治疗和护理过程中所采取的措施以及体会报告如下。关键词：有机磷中毒 护理1 病例资料患者，女，27岁。因口服“敌敌畏”250 mL, 20分钟后出现昏迷，口吐粉红色泡沫样痰并伴大便失禁，于2008年3月18号送入我院急诊科。入院查体：体温不升，脉搏52次分，呼吸3次分，血压88/59mmHg，血氧饱和度69%，深昏迷状，皮肤苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约1 mm，对光反射消失，口鼻有粉红色分泌物，大量呕吐物有强烈蒜臭味，四肢湿冷。我们立即对病人进行插入洗胃管洗胃,插入气管插管呼吸机辅助呼吸，高位清洁灌肠，特效解毒药等治疗。进行血浆置换后约4小时达阿托品化，瞳孔扩大约6 mm，自主呼吸恢复6次分，于38小时神志转清醒。术毕送入ICU，意识障碍进行性加深，血压下降，并发DIC，经一系列抗休克治疗、再次呼吸机SIMV辅助通气，输鲜血1000 mL后，神志由深昏迷转清醒，病情逐渐好转，6天转出ICU，继续各种生命监测、解毒剂及进一步生命支持， 14天后病人康复出院。2 护理2.1 及时接诊抢救护理 在立即插入洗胃管洗胃的同时，因病人呼吸衰竭，SPO2 60%,立即给予简易呼吸器辅助呼吸。监护生命体征的同时，立即进行及时有效的洗胃，以排除胃内毒物，减少吸收。昏迷病人选择大口径且有一定硬度胃管，使病人头颈尽可能前倾将胃管顺利插入。插入后连接TT3-SC-II全自动洗胃机。洗胃时，昏迷病人取头低足高左侧卧位，使头、颈、躯干在一条直线上，以免洗胃液流入肠腔，减少毒物的吸收。胃管插入55 cm后，先吸净胃内液体约300ml证明洗胃管在胃内，并留取少量作毒物鉴定，再向内注入37温清水，每次500 mL。查明毒物后，改用1:5000高锰酸钾溶液反复洗胃，总量约30000 mL。洗胃时，注意观察洗胃液的颜色、气味及液量，遵循快进快出，先出后入，出入基本相等的原则1，直至水清嗅之无味为止。洗胃后保留胃管以利于再度抽洗，经彻底洗胃后应用28生理盐水500 mL行高位清洁灌肠。洗胃时病人的呕吐物或洗出液有可能污染头发、皮肤、衣服等，应将污染的衣服脱去并用温清水冲洗头发和皮肤，防止毒物继续吸收中毒。2.2 用药的观察与护理2.2.1 阿托品应用 在洗胃的同时应迅速建立两条静脉通道，遵医嘱一条静脉给予阿托品20 mg静推后，每隔5 min重复给药，直至瞳孔较前散大，约6 mm；颜面潮红，皮肤干燥，支气管分泌物减少；肺部啰音消失及心率增快至140次/min；有轻度躁动不安达到阿托品化，然后逐渐减量，酌情延长用药间隔时间，病情稳定后，给予维持剂量治疗10天。适量的阿托品维持可使中毒症状逐渐缓解，但过量或不足都直接影响疗效。在使用过程中，密切观察神志、瞳孔、生命体征的变化，详细记录呼吸道分泌物变化，皮肤有无出汗，听诊肺部是否出现湿啰音，详细记录患者阿托品化时间、用药时间、间隔时间、用药途径及用药剂量。所用空安瓿应分类集中存放，以便统计核实用药总量。同时在治疗卡上写明阿托品用量、总量、浓度、开始及截止时间。2.2.2 氯磷定的应用 经另一条静脉滴注氯磷定及其它抢救药物。遵医嘱给予氯磷定1.0 g，溶于10%葡萄糖液缓慢静注，以后每小时半量，症状好转后减量，24小时总量不超过5.0 g。氯磷定是胆碱酯酶复活剂，对解除烟碱样毒性作用较明显，对已老化的胆碱脂酶无复活作用，故应早期服用，持续时间一般不超过72 h。首次使用可缓慢静注，患者症状好转后，给予相应的处理。注射氯磷定后，患者的恶心、呕吐、腹痛，多汗及分泌物增加等症状首先被解除，随后肌肉紧缩感和颤动也渐减轻，头痛与头昏则消失较慢。氯磷定不可以与碱性药物一块使用，否则，会导致氯磷定分解并且生成剧毒的氰化物。2.3 机械通气的护理2.3.1 加强气道湿化 随阿托品的应用，许多患者可出现呼吸道分泌物干燥，应加强湿化,使痰液稀薄而易于吸出，保持呼吸道通畅。可通过蒸汽加温湿化，吸入气（气道口气体）的温度需维持在37。湿化罐内水量恰当，过滤纸每天更换保持无菌，该患者口鼻有大量粉红色分泌物是肺水肿的指征，因此在湿化罐内加入50%酒精以降低肺泡内泡沫表面张力，有利于气体进入肺泡，改善缺氧。注重气道湿化度的掌握，由于大量输液排毒会致入水量过多，从而出现湿化过度.此时，应减少湿化或停止雾化吸入。及时倾倒呼吸机管道的积水，防止进入湿化器或呼吸道引起误吸。2.3.2痰液吸引护理 人工气道正压通气病人通常需要机械吸引，以清除呼吸道分泌物。每次吸痰前，结合翻身、拍背，有效防止坠积性肺炎发生。吸痰前给患者吸入高浓度氧2 min,增加患者体内的氧储备，提高了机体对缺氧的耐受性，从而减轻了吸痰时患者的不适反应。吸痰完毕再予高浓度氧吸入2 min，以恢复患者在吸痰过程中氧的消耗，恢复体内的氧储备。再将吸入氧浓度流量分次下调至吸痰前的水平，以防长时间吸入高浓度氧引起吸入性肺不张、氧中毒、肺组织纤维化等不良后果3。吸痰动作宜轻柔，边旋转边吸引边退出，避免在气管内反复上下提插，每次吸痰不应超过15S吸引负压不要超过200 cm H2O,。吸痰时密切观察患者的心率、心律、动脉压和血氧饱和度的变化。当病人呼吸平稳，PaO2正常即可拔管，拨管后通过超声物化吸入、拍背、震荡或刺激咽部产生咳嗽等方法促进呼吸道分泌物排除，保持呼吸道通畅，预防肺部感染，并以无菌纱布严密固定，直至痊愈。2.4 血浆置换的护理 在血浆置换抢救重度有机磷农药中毒的治疗过程中，在非关节活动部位采用套管针进行穿刺置换，穿刺部位专人看护，避免针头脱出或位置移动。遵医嘱自动间断流动分离血浆置换器进行血浆置换，首次采血浆量1000 mL，置换液为等量新鲜血浆，以低分子肝素作抗凝，血流速度为80120 mL/min进行血浆置换，使置换液输入速度与血浆分离速度大致平衡,以防导致低血容量或循环血量超负荷,并出现相应症状。血浆置换过程中采取血压、心率、心电、血氧饱和度4联监测，以防血浆离体后出现低血压、低血氧饱和度，及时发现并给予纠正，以免发生休克，必要时停止置换，迅速回输血液，补充新鲜血4。血浆置换过程中病人阿托品继续使用,但因为毒物逐渐被清除,对阿托品的耐受力下降,应酌情减少阿托品剂量,以免导致阿托品中毒。血浆置换过程中使用大量血浆，其中含有枸橼酸钠,结合患者血液中的游离钙,当置换量大,速度快时,可使患者血钙过低,引起手足抽搐，应控制置换速度,口服或静注钙剂避免该并发症的发生。2.5 一般护理2.5.1安全护理 留陪护严加照顾，采取舒适安全的体位，头偏向一侧，防止呕吐时发生窒息，加床栏防止坠床。加强气管插管、洗胃管、静脉置管等管道的护理，以防止脱管的发生。必要时使用约束带，约束时应将病人的肢体置于功能位置，被约束的部位放衬垫，约束带的松紧适宜，并定时放松，按摩局部以促进血液循环。2.5.2 加强口腔、皮肤护理 由于应用大量解毒剂而产生的副作用，患者的口腔黏膜变得干燥易出血，要每天两次口腔护理，动作要轻柔，口唇涂石蜡油或香油。对于卧床时间较长的患者，定时翻身，做好二便的护理，避免用力拖、拉、拽患者，以免损伤皮肤，造成新的感染。2.5.3 做好饮食指导 有机磷经过肝代谢后，可以变成毒性更强的物质，过早进食，毒物又可经胆道排入肠道，引起毒物再吸收,因此应避免过早进食。禁饮食48h后，首次可进流质汁，并观察病情有无变化，胆碱酯酶活力有无下降，逐渐增加进食量，以高热量、高维生素易消化饮食为主。2.6 心理护理 加强护患交流，了解病人的心理状态及中毒原因。作为护士应以满腔热忱、乐于助人、同情理解地帮助患者，使患者正确面对急性生活事件，摆脱心理阴影，从自杀事件中走出来，树立生活的信心和希望。如涉及个人隐私护士应尊重病人的人格，严守个人隐私和秘密，不随便谈论。另外，护士应帮助患者加强或重建社会支持系统，使患者顺利地融入社会。3 讨论 彻底洗胃是抢救急性重度有机磷农药中毒的关键环节，洗胃要及时进行。有机磷中毒伴呼吸衰竭或心脏骤停患者抢救时，常规采取先行气管插管后再插胃管洗胃，此方法往往造成胃管插管困难，延误抢救时机,因此迅速插入洗胃管，同时插入气管插管，可以最大限度地降低中毒所致呼吸衰竭的死亡率。洗胃后留置洗胃管时间4 h为宜, 时间过长，要放松气囊510 min，并在放气前吸净口腔内分泌物，否则可引起吸入性肺炎的可能5。洗胃后高位清洁灌肠疗效明显优于导泻，高位清洁灌肠一方面通过生理盐水保留大量的水分使肠道扩张，刺激肠腔壁引起反射;另一方面通过灌入500800 mL灌肠液后，增大肠腔内压力，两者作用强烈地刺激肠道引起蠕动而排便，效果满意。而20%的甘露醇导泻，虽在肠道不吸收并以高渗透压保留大量的水分使肠道扩张，以刺激肠壁牵张感受器受，促进肠蠕动而排便。但抢救有机磷中毒时，大量应用阿托品，可松弛内脏平滑肌，抑制胃肠道平滑肌痉挛，降低胃肠蠕动的幅度和频率，因此导泻作用差。阿托品救治用药原则是:早期、足量、反复、持续使用直至达阿托品化后改用维持量2。阿托品化出现的时间越早，死亡率越低，超过12 h则预后较差。阿托品开始剂量宜大，尽快达阿托品化，在用药过程中，我们随时观察患者阿托品化出现的时间，患者症状、体征变化，因人而异，不能千篇一律，否则会延误病情。在抢救重度有机磷农药中毒时，采用血浆置换治疗，血浆置换是将人体内的致病物质或毒素从血浆分离弃去或将异常血浆分离后，经免疫吸附或冷却滤过除去其中的抗原或抗体，再将余下的血液有形成分加入置换液回输的一种技术。因为血浆置换可在不损失红细胞情况下去除循环血液中残余的有机磷及其代谢毒物，同时新鲜血浆中含有丰富的有活性的胆碱酯酶，对胆碱酯酶活性减弱的患者有很好的作用。因此血浆置换疗法是抢救治疗重度有机磷中毒的一种有效方法。置换血浆量及置换次数应视患者情况而定，同时要注意血浆置换后阿托品用量要适时调整。重度有机磷农药中毒患者病情复杂多变，主要的死因是肺水肿、呼吸肌瘫痪或呼吸中枢衰竭。休克、急性脑水肿、心肌损害及心跳骤停、感染也是重要死因。因此，对症治疗应以维持正常呼吸功能为主。例如，保持呼吸道通畅，及时给氧或用人工呼吸器。休克用升压药，脑水肿用脱水剂和糖皮质激素，根据情况及时应用抗生素及抗心律失常等药物。在治疗过程中，密切观察病情变化，对出现症状给予积极对症治疗和护理是十分重要的。参