2010中国版

010中国版 结直肠癌治疗指南解读 复旦大学肿瘤医院 蔡三军教授 2010、大肠癌的流行病学 全球大肠癌发病状况 全球 2002年结直肠癌 发病 死亡 现患 280 万 死亡 /发病比： 发病排位：肺癌、乳腺癌、 结直肠癌 、胃癌 死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、 结直肠癌 002统计资料 美国大肠癌发病状况 美国 2008年： 新发病例 148,810 死亡病例 49,960 常见肿瘤第三位 肿瘤致死第三位 死亡 /发病比 资 料来源： 2008;58:71. 区域侵犯 远处转 移 19% 39% 36% 局部侵犯 远处转 移 区域侵犯 不同分期相 应 的 5年生存率 )90% 68% 10% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 68% 90% 诊 断分期 局部侵犯 中国大肠癌发病状况 中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位 死亡率仅次于肺、肝，胃癌位于第四位 结直肠死亡 /发病比 每年近 10万 患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加 051015202000 2002 2005发病死亡万（人数） 年份 每年 10 万以上患者死于结直肠癌 * 杨玲等 . 中国卫生统计， 2005； 22（ 4）： 218肠癌的发病现状 病人数 发病率 死亡 /发病比 界 2002 1 02万 第三位 国 2002 第四位 国 2002 第三位 海 2006 6125 第二位 国不同治疗分期死亡率 上海市大肠癌生存分析 2002 瘤别 性别 地区 病例数 观察生存率 % 中位生存期 一年 二年 三年 四年 五年 天 月 结肠癌 男性 市区 885 1067 36 郊区 602 1095 37 全市 1487 1075 36 女性 市区 867 1001 33 郊区 619 1499 50 全市 1486 1131 38 直肠癌 男性 市区 623 1294 43 郊区 532 1234 41 全市 1155 1271 42 女性 市区 526 1825 61 郊区 490 - - 全市 1016 - - 上海 2008 大肠癌的诊断和病理诊断 规范性术前诊断及分期 全大肠纤维肠镜检查 病理检查 腹部、胸部、盆腔 直肠癌超声内镜、 切除转移或 大肠癌的定位诊断 钡灌肠检查 模拟 镜检查 肠镜检查 +钛夹 肠镜检查 大肠癌定性检查 术前病理诊断 细胞类型、 分化程度 肿瘤的基底和切缘 血管、淋巴管侵犯、神经侵犯 局部切除要求全肿瘤切除的检查 大肠癌的定性检查 可保肛的直肠癌非必须明确恶性 不可保肛直肠癌需明确恶性证据 直肠癌局部切除全标本切除检查 直肠癌的定期检查 术前分期 超声内镜 算机 磁共振成像 电子断层扫描 肠癌 94% 6%;69% 67% 特异性 和 to 0 淋巴结 48% N 淋巴结检测数与结肠癌 5年生存率关系 KL 73% 11 80% 20 87% 1 67% 11 74% 40 90% 1 43% 35 71% et 003 大肠癌的术后淋巴结检查 2006 6%检测数大于 12个 复旦肿瘤 2005回顾 51%检测淋巴结数大于 12 2009复旦肿瘤 于 12淋巴结 、 期肠癌，淋巴结检测数大于 12非常重要 病理报告特别要求 环切缘 完整性 切缘小于 12 三、大肠癌的外科治疗 1 改变 为仅 （中国专家建议下修改 明显高的局部复发率 明显低的生存率） 早期大肠癌的局部切除适应症（ 预后良好包括： 1或 2级分化， 无血管淋巴管浸润， 切缘阴性。 预后不良包括： 3或 4级分化， 血管淋巴管浸润， 切缘阳性。 广基恶性腺瘤内镜切除后，不良预后事件发生率更高。 包括：肿瘤残留、肿瘤复发、死亡率、血道转移 2010 A 3 2 切除方式 1不适合高危 经肛局部切除适于低位直肠，同 结肠治愈性切除原则 合并淋巴结清扫术的整块切除 确认病灶供养血管周围的淋巴结并送病理学检查。 如果怀疑切除野以外的淋巴结有转移应予活检或清扫。 遗留阳性淋巴结为非完全切除（ 要确定 期结肠癌至少应该检查 12个淋巴结。 即使对 扫的淋巴结数目仍与生存时间相关。 010 主刀医生应在手术前亲自行内窥镜检查 美国结直肠专科医生自行内窥镜和内镜超声检查 优点：超声了解分期 内镜检查了解肿瘤距齿状线距离 决定保肛可能性（指检的巨大误差） 腹腔镜辅助下的结肠切除术 ： 有具备腹腔镜辅助结肠术经验的外科医生。 无局部晚期或转移性疾病。 无肿瘤引起的急性肠梗阻或癌穿孔的表现。 需要进行全腹部探查术。 考虑术前标记小病灶。 010 肠癌腹腔镜切除 高中转开腹率（ 29%） 手术切缘阳性率高 12%:6%(开腹 ) 高自主神经受损率 未显示提高生存质量的优越性 需要证实安全性、有效性、和患者受益 除非进行临床试验不建议腹腔镜手术 美国、欧洲、日本正在进行 3期临床研究 直肠癌手术 常规检查标本全系膜完整性非常重要 常规检查下切缘非常重要，必要时冰冻切片检查 四、大肠癌的多学科综合治疗 直肠癌的术前分期 12术前分期主要方法：超声内镜、 肠癌的新辅助放化疗 术前分期为 4， N+的 12新辅助放化疗的放射为常规分割 50放化疗后 5新辅助放化疗后的患者不管术后病理情况均需进行辅助放化疗至 6月 直肠癌的辅助放化疗 如未进行新辅助放化疗患者术后病理为 4， N+需行辅助放化疗 新辅助放化疗副作用小于辅助放化疗；局部控制率高于辅助放化疗；保肛率高于辅助放化疗 辅助放化疗开始于 化疗结束后，化疗至 6月 肝肺转移 强调 特别强调肝外科和肺外科专科医生的参与 特别强调 肝转移的划分 2010 转移 可切除 不可切除 潜在可切除 不可切除 潜在可切除肝转移 必须原发灶可治愈性切除 新辅助化疗每 2月 转移灶的分布是较好的 需用最好的化疗方案进行新辅助化疗 潜在可切除无明确标准 合并肝转移的原发灶处理 原发肿瘤与肝转移灶均可切除 分期切除 同期切除 原发灶可切除肝转移不可切除 化疗 原发灶切 （鉴于肿瘤容易引起出血、梗阻、穿孔， 利于生存质量及后续治疗） 原发、转移灶均不可切除：姑息化疗 肝转移 强调新辅助化疗每 2月评估一次 切除后的围手术期化疗 6个月 分期与同期肝切除 分期或同期切除都是可选择的方式 影响因素： 原发灶的部位 肝转移灶切除难度 患者的年龄、身体状态 手术风险增加 同期切除时应先切除肝转移灶再切除原发灶 积极治疗肝转移的价值 50%大肠癌患者发生肝转移 10以一期切除 10以新辅助化疗后切除 切除后 5年生存率在 25总体改善 5年生存率 根据解剖部位和病灶范围有完全切除的可能，并能保持肺功能。 切除肺以外的转移灶不妨碍肺切除手术。 原发肿瘤必须得到根治（ 对部分有选择的患者可以考虑再次切除。 009 结肠癌和 12外科 +内科 辅助化疗适应症 肿瘤部位：结肠和 12肿瘤分期： 2或 3期 患者年龄：小于 80，小于 70？ 微卫星状态： 期结肠癌的辅助化疗 鉴于： 期结肠癌的 90 95的 5年生存率， 化疗所获的生存率改善极小 化疗副作用以及费用 一期结肠癌的术后辅助化疗是不必要的 I 0 1 2 3 4 5 6