第26章+内分泌病人的麻醉.ppt

麻醉系临床麻醉学教研室 内分泌病人的麻醉 前言 甲状腺功能亢进嗜铬细胞瘤皮质醇增多症糖尿病 其它原发性醛固酮增多症甲状腺功能低下甲状旁腺功能亢进 实验室检查 1 基础代谢率2 甲状腺摄碘率测定3 血清T3 T4含量测定4 促甲状腺素释放激素 治疗 药物 甲基硫氧嘧啶 丙基硫氧嘧啶手术 放射性碘131 甲状腺功能亢进手术的麻醉 术前评估1 手术时机要求 临床症状消失体重增加心率维持正常甲状腺激素正常 2 急诊手术的处理 危及病人生命 受体阻滞药 艾司洛尔 3 巨大甲状腺术前确定气管受压程度麻醉前药避免过度镇静拔管指症清醒 呼吸恢复 4 甲亢合并妊娠自然好转服药手术在4 6月禁止放射性碘131 术前准备控制症状术前2 3周服用碘剂抑制甲状腺素的释放 并减少甲状腺的血流量甲状腺缩小变硬 有利于手术操作 受体阻滞药阻断各种靶器官组织上的 受体对儿茶酚胺的敏感性 而改善甲状腺功能亢进症的症状 麻醉前用药镇静药用量较其他病种要大对于有呼吸道压迫或梗阻症状的病人 麻醉前镇静或镇痛药应减少用量或避免使用M受体阻滞药 一般选用东莨菪碱 麻醉方法1 局部浸润麻醉 适应症 症状轻患者药物 利多卡因优点 简单 影响小缺点 患者不适多见 2 颈丛神经阻滞 可获得较好的麻醉效果 但手术牵拉甲状腺时病人仍感不适3 硬膜外阻滞颈部硬膜外阻滞能提供最完善的镇痛效果硬膜外阻滞平面过广 静脉辅助药作用等出现呼吸抑制 4 全身麻醉是目前采用最广泛的麻醉方法适应症优点缺点 麻醉诱导 清醒插管 快诱导插管麻醉维持 药物选择清醒拨管 掌握好指症术中监测 体温监测 ECG监测 并发症甲状腺危象呼吸道梗阻双侧喉返神经麻痹低钙抽搐 甲状腺危象原因 术前准备不充分表现 体温升高 心率增快 激动昏迷心衰肺水肿 电解质紊乱治疗 抗甲状腺药物 碘 心得安 激素预防 充分的术前准备 甲状腺功能恢复正常 呼吸道梗阻原因 手术切口内出血或敷料包扎过紧而压迫气管喉头水肿 可能是手术创伤或气管插管引起气管塌陷喉痉挛 呼吸道分泌物等双侧喉返神经损伤临床表现 进行性呼吸困难 发绀甚至窒息 处理 气管壁软化 病人完全清醒先将气管导管退至声门下 观察数分钟 确认没有呼吸道梗阻出现 拔管双侧喉返神经损伤 紧急气管造口术备有紧急气管插管或气管造口的急救器械 喉返神经损伤原因 切断 缝扎或牵位或钳夹永久性或暂时性损伤表现 喘明或喉狭窄治疗 永久性 气管造口暂时性损伤 理疗或神经营养药物 嗜铬细胞瘤切除术 术前准备 目的 围手术期循环功能的稳定药物 受体阻滞药酚苄明 受体阻滞药血容量的补充 麻醉管理原则 保持循环稳定 避免缺氧和二氧化碳蓄积高血压危象并发症严重低血压低血糖 高血压危象定义 250mmHg 持续1min术前 用药不适当麻醉诱导期 各种操作病因手术期 术者操作严重缺氧或有CO2蓄积 处理 1 监测血压 脉博 心电图2 血压升高超过原水平的1 3或达到200mmHg时 排除诱发因素 受体阻滞药酚妥拉明降压措施 受体阻滞药 低血压 肿瘤切除后的低血压原因 儿茶酚胺的分泌迅速降低血容量不足麻醉的影响 心功能代偿不全 和 受体阻滞药处理 术前 和 受体阻滞药术中逾量补液注意对儿茶酚胺心肌病的处理 低血糖肿瘤切除以后的低血糖原因 肿瘤切除后儿茶酚胺分泌量急剧减少 糖原和脂肪的分解随之下降胰岛素分泌升高 常可导致严重的低血糖性休克多发生在术后数小时内 临床表现 清醒病人 病人大汗 心慌 低血压全麻期 则主观症状较少 多表现为循环抑制 且对一般处理反应迟钝处理 凡疑虑有低血糖发生时应立即行快速血糖测定 对已确定合并有糖尿病的嗜铬细胞瘤患者 必需使用胰岛素时 在围术期的用量应减半 并同时加强血糖监测 虽属少见病 但麻醉风险很大 麻醉医师要熟知各种麻醉药及相关血管活性药物的性能特点 根据病情合理 准确 灵活的运用 具体的麻醉方式并非重要影响因素 隐匿病人70 的嗜铬细胞瘤生前并无症状特点 1 体温突然升高 可达40 以上 2 原因不明的高血压 常合并有心律紊乱 如室上性心动过速等 3 当处理不及时则出现外周循环衰竭表现 皮肤冷汗 紫绀等 预示着后果严重 4 死亡前多表现为低血压 麻醉后处理严重并发症如高血压 心律失常 心功能不全 代谢异常密切观察循环动力学的变化血压 心律 心率 中心静脉压 皮质醇增多症手术的麻醉 概述皮质醇由肾上腺皮质束状层产生 过多Cushing综合症过少Addison病 病因双侧肾上腺皮质增生 2 3肾上腺腺瘤 1 4 临床特点青壮年期发病 女性病人多见向心性肥胖 满月脸 水牛肩 多血质 唑疮及腹部皮肤紫纹高血压 糖尿病 高钠 低钾 骨质疏松 肌萎缩无力 麻醉前准备1 纠正机体的代谢紊乱 治疗合并症低血钾表现软瘫 心律失常 治疗 应适当补充钾高血糖 饮食 药物 胰岛素治疗低血糖 切除后低血糖负氮平衡 2 皮质功能低下或危象术前 术中 术后均应适当补充肾上腺皮质激素 3 麻醉药物耐受性较差麻醉前用药一般仅及正常人的1 3 1 2 麻醉管理 GACEA CEA GA均可选择1 GA优点 呼吸道通畅 循环稳定适应症 小儿 不合作的成人 药物 乙托咪酯慎用 2 CEA优点 方法简单 病人恢复快缺点 穿刺困难麻醉平面控制困难易造成胸膜损伤禁忌症 伴精神症状者 穿刺部位感染 伴心血管疾病 呼吸功能低下 注意 术中低血压的治疗各种操作避免损伤血管肢体保护无菌操作 糖尿病人的手术麻醉 病因及发病机制病理生理 糖代谢异常 蛋白质代谢紊乱 其他器官改变 脂肪代谢异常 尿量增多饮水量增多临床表现进食量增多体重下降 诊断 具有糖尿病症状 空腹血糖 7 8mmol L 140mg dL 二次以上任意时间血糖 11 1mmol L 200mg dL 治疗一般性治疗 饮食治疗口服降糖药 磺脲类双胍类胰岛素 特异性治疗 麻醉前准备术前评估1 术前应详细了解病人的糖尿病类型现在控制血糖的方法所用药物剂量 2 无糖尿病的并发症及对全身脏器的影响合并有高血压的糖尿病合并有神经病变的糖尿病肾功能不良的糖尿病 3 手术种类对麻醉处理影响应增加胰岛素用量 应激性反应大 术前治疗目的 纠正体内代谢异常 防治并发症 增加手术耐受酮体 血尿均正常标准血糖 空腹小于8 4 不超过11 1 mmol L尿糖 阴性或弱阳性 术前准备上午手术择期手术血糖控制好门诊手术不需住院大手术术前改为胰岛素尿酮体阳性推迟手术急诊手术胰岛素治疗补充血容量及钾 麻醉方法麻醉方式的选择根据手术部位 大小和手术要求局部麻醉神经阻滞对机体代谢影响小椎管内阻滞全身麻醉对机体代谢影响大 1 局部麻醉及神经阻滞 局部麻醉及神经阻滞对机体生理功能干扰小并可减少深静脉血栓的发生 四肢手术较为适宜 局麻药量较大时可发生心肌抑制 应严密观察 及时处理 2 椎管内阻滞对机体影响较小 对于四肢手术 下腹部及盆腔手术尤为合适 严格无菌操作麻醉平面不宜过广 防止术中血压波动周围神经病变与神经并发症相鉴 3 全身麻醉对呼吸及循环系统的管理 可选用安氟醚 异氟醚 氧化亚氮等对血糖影响极小的药物 气管插管显露声门困难 心血管反应过强 麻醉诱导期应维持适宜的麻醉深度 麻醉中监测与管理监测血糖标准 5 6 11 1血流动力学的监测肾上腺素治疗自主神经病变引起的低血压 糖尿病急性并发症的防治1 低血糖血糖小于2 8mmol原因 术前口服降糖药或胰岛素用量过大 应用中长效胰岛素不适当是围术期低血糖的主要原因 临床表现交感神经兴奋中枢神经系统抑制治疗 及时测定血糖并根据测定