氨在兔肝性脑病发病机理中的作用.doc

氨在兔肝性脑病发病机理中的作用The Role of Ammonia in the Mechanism of Hepatic Encephalopathy【教学对象与学时】一、教学对象：五年制本科二、学时：4学时【预习要求】预习肝性脑病的概念，发病机制及其决定和影响因素。【目的要求】一、采用肝大部分结扎，复制急性肝功能不全的动物模型。二、观察肝性脑病的表现，探讨血氨升高在肝性脑病发病机理中的作用。【重点和难点】一、重点1、掌握复制急性肝功能不全动物模型的实验方法；2、掌握复制肝性脑病动物模型的实验方法；3、观察肝性脑病的临床表现；4、掌握血氨升高在肝性脑病发病机理中的作用。二、难点1、复制急性肝功能不全的动物模型；2、血氨升高在肝性脑病发病机理中的作用。【教学过程设计】1、课前提问和预习检查2、讲解本次实验的目的、所用动物和器材、实验分组、观察指标、实验步骤。3、学生分组进行实验、记录结果。4、实验结束前汇总全班实验结果，并对实验结果进行讨论。【课前预习检查或提问】1、Definition of Hepatic Encephalopathy肝性脑病(hepatic encephalopathy)是由于急性或慢性肝功能不全，使大量毒性代谢产物在血循环中堆积，临床上出现一系列神经精神症状，最终出现肝性昏迷。这种继发于严重肝病的神经精神综合征，称为肝性脑病。对于这个概念，我要强调两点：第一、肝性脑病的病理生理条件是有严重肝脏疾病，第二，是在此条件上，并有诱因时出现了神经精神综合症。这两个方面缺一不可，共同构成肝性脑病这个概念。2、Stagesof Hepatic Encephalopathy临床上根据肝性脑病症状的轻重进行分期，即意识障碍程度、神经系统症状和脑电图的变化，将肝性脑病分为四期，分别为：前驱期；昏迷前期；昏睡期；昏迷期。3、Mechanismsof Hepatic Encephalopathy目前有数个学说试图解释肝性脑病的发病机制。分别有氨中毒学说 ( Ammonia Intoxication )，假性神经递质学说 ( False Neurotransmitter )、血浆氨基酸失衡学说 ( Imbalance of Amino Acid ) ，GABA学说 ( r-Amino Butyric Acid )。其中最早、最重要的学说是氨中毒学说。临床发现，60-80%的肝性昏迷患者有血氨升高。而且在临床上应用降血氨治疗可明显缓解肝性脑病症状。4、How to Reproduce a Animal Modelof Hepatic Encephalopathy先采用大部分肝结扎的方法（相当于肝大部分切除术），造成肝功能（主要是解毒功能）的严重损害，复制一个严重肝疾病的动物模型，然后经消化道（十二指肠）输入复方NH4cl溶液，使动物体内血氨迅速升高，以致出现震颤、抽搐、昏迷等类似肝性脑病的症状。【课前讲解】1、Objective：(1)采用肝大部分结扎，复制急性肝功能不全的动物模型。(2)观察肝性脑病的表现，探讨血氨升高在肝性脑病发病机理中的作用。2、Animal：家兔（性别、体重）3、Group：组：肝大部分（结扎）+NS溶液（3ml/kg/5）组：肝大部分（结扎）+复方NH4cl溶液（3ml/kg/5）组：假手术（不结扎肝）+复方NH4cl溶液（3ml/kg/5）4、Observation Index ：见表格5、Procedure：(1) 称重、固定、剪毛、局麻（皮下浸润局麻）（1%普鲁卡因7-8ml）(2) 上腹正中切口（8cm）游离肝叶、肝大部分结扎（示图）（扎肝反应：迅速变色）(3) 十二指肠插管，关闭腹腔（血管钳对合夹闭）(4) 注药（3ml/kg 每5注药一次）(5) 观察6、Notice：1、游离肝脏的动作要轻柔，结扎应在肝脏根部（肝组织脆性大，要防止出血）2、剪镰状韧带时不要刺破膈肌（以防引起气胸，肺不张），剥离肝胃韧带时，勿弄破周围的大血管。3、十二指肠插管时注意方向（向十二指肠方向）。插管应轻柔通畅，固定牢靠，插管后注入N.S液以检查管道是否通畅。4、术后须关闭腹腔，防止腹压内脏外溢5、区别挣扎与抽搐（主动与否；抽搐具有节律性）【典型结果】 组别指标组(扎肝+NS)组(扎肝+NH4cl.co)组(假手术+NH4cl.co)注 肌张力药前 反应性第一次注药时间兴奋反应出现T抽搐出现时间角弓反张出现T死亡时间存活时间(min)注药次数注药总量(ml/kg)怎样检查肌张力、反应性、兴奋发应、抽搐、角弓反张等。查肌张力：肌张力是静息状态下的肌肉紧张度，增加时见于维体来受损。查反应性：轻敲头部（兔台）查兴奋反应：轻拍桌子抽 搐：有节律地抽动（注意与挣扎区别）角弓反张：即去大脑僵直（decerebrate rigidity）是指去大脑动物在肌紧张活动方面出现亢进现象，表现为动物四肢伸直，头尾昂起，脊柱挺硬，去大脑僵直主要是伸肌（抗重力肌）紧张性亢进，四肢坚硬如柱。(备注：在中脑上丘与下丘之间及红核的下方水平面上将麻醉动物脑干切断，称为去大脑动物。手术后动物立即出现全身肌紧张加强、四肢强直、脊柱反张后挺现象，称为去大脑僵直（强直）。去大脑僵直主要是一种反射性的伸肌紧张性亢进，是一种过强的牵张反射。引起过强的牵张反射，主要是由于中脑水平切断脑干以后，来自红核以上部位的下行抑制性影响被阻断，网状抑制系统的活动降低，易化系统的作用因失去对抗而占优势，导致伸肌反射的亢进。)【分析讨论】1、针对本实验，我们分组是否正确，为什么？ 科研设计原则为：对照、随机、重复、在本实验中，根据此原则还应设置一个空白对照组，即假手术+NS，以观察动物“正常”时表现（“正常”亦为相对正常，因麻醉及腹部切口，十二指肠插管对动物都有刺激作用），但考虑分组动手问题，我们省略了这一组。2、以上三组分别复制了什么模型，为什么？ 组是“肝性脑病”动物模型，组是“氨中毒”，组是“肝功能不全”。3、比较三组所得的结果，可得出什么结论？ “肝性脑病”动物先出现兴奋性，而后抽搐、角弓反张、最后死亡。组最先出现以上表现（注药总量最小），其次为组（注药总量组）、组至实验结束仍未发生上述症状。若、组相比较、结果与理论相悖，则考虑个体差异（对药物敏感性）实验仅1个动物，未重复。4、氨的来源？ （1）机体代谢产氨：氨基酸脱氨基作用-为机体氨的主要来源 （2）消化道吸收：为血氨的主要来源：去路：（1）主要在肝脏经乌氨酸循环合成尿素（80-90%）（2）小部分以铵盐形式随尿排出（10-20%）5、血氨升高为什么会出现一系列精神神经症状？ 机制：（氨中毒学说中毒引起肝性脑病的机制）（1）干扰脑组织的能量代谢：主要干扰葡萄糖的生物氮化过程，而脑组织随时都依赖血液输送的葡萄糖来提供能量。氨与脑内的-酮戊二酸结合，生成谷氨酸。使三羧酸循环中间产物-酮戊二酸影响糖的有氧化谢消耗了大量的还原型辅酶I（NADH）妨碍了呼吸链中毒氢过程ATP产生不足消耗了大量的ATP脑Cell活动能量不足不能维持CNS兴奋活动肝昏迷产生的谷氨酰胺为抑制性神经递质。 （2）使脑内神经递质发生改变：干扰Ncell膜上的Na+-K+-ATP酶活性，使膜电位改变兴奋性异常NH3与K+竞争、影响Na+、K+在神经细胞膜内外的正常分布干扰神经传导活动。6、根据氨中毒学说，对肝性脑病有哪些防治原则？ （1）肠道NH3的产生与吸收、措施有两点控制蛋白质饮食的摄取口服新霉素抑制肠菌产氨（2）促进血氨排出、降低血氨浓度 降低肠道PH值：乳果糖-酸透析降低血氨：临床常见谷氨酸、精氨酸7、 本实验中为什么氯化氨要用碳酸氢钠溶液配制？ 用复方NH4cl作用是造成碱性环境 根据相似相溶原理，NH3分子容易通过细胞膜 【参考结论】 血氨增高是肝性脑病的重要的诱因