气腹对机体的影响.doc

气腹对机体的影响时间：地点：主讲人：参加人员：腔镜手术必须有一个清晰的术野。建立人工气腹，充分暴露手术空间，是目前腹腔镜手术应用最广的方法。因CO2能被迅速吸收和排出，溶解度高，不易发生气栓，而成为最常用于建立人工气腹的充气气体。但气腹本身及CO2对机体的作用比较复杂，如对心血管系统、呼吸功能、血流动力学系统等均有一定的影响。(一)对心血管系统的影响CO2气腹和体位的改变可引起血流动力学的明显变化，再加上麻醉因素也会有一定的影响，主要产生以下三个方面的变化：心脏后负荷升高；心脏前负荷(静脉血回流)起变化；心脏功能受抑制。腹腔充气后，腹主动脉受压，同时通过交感神经的作用，致血管收缩，外周血管阻力升高。而血浆多巴胺、肾素、血管紧张素、肾上腺素、去甲肾上腺素、可的松等在气腹阶段的初期即已增加，尤其在腹腔快速充气时，血管加压素大量释放，使血管收缩，亦可导致外周总阻力升高。经临床观察发现：CO2气腹可使65的患者外周血管阻力增加，90 %患者的肺血管阻力增加，2059患者的心脏指数降低，增加后负荷，降低心输出量。而平均动脉压水平与心肌缺血的发生密切相关。因左室后负荷增加可导致心肌氧耗量增加，从而潜伏心肌缺血，心肌梗死或充血性心力衰竭的危险。腹腔内压力控制在812mmHg时，气腹对循环系统的影响处于边界，腹腔内压力增至16mmHg时，则可产生显著影响。气腹压力逐渐增加时，最初腹腔内小静脉受压，内脏储血量减少，静脉血回流增加。但当气腹压力升高到能实施手术操作时(压力一般应维持在16kPa)，下腔静脉会有一定程度受压，而致静脉血回流受阻，减少心脏的前负荷。腹腔内的持续正压经横膈传至胸腔可使胸内压升高。麻醉期间为了控制呼吸、改善通气，而使用间歇正压通气的方式也使胸内压升高。这样一方面造成静脉血回流量降低，另外对心脏也产生直接压迫作用，使心脏舒张障碍，左心室舒张末期容量下降。心脏每分输出量降低。但在头低足高位时，静脉血的回流可增加，从而在一定程度上抵消了静脉血回流量降低的不利影响，然而对横膈的压迫、胸内压的升高则更加加重，使心脏的抑制和负荷更重。临床研究表明，CO2气腹引起心血管系统、神经内分泌系统及肾素一血管紧张素的变化与慢性心力衰竭的病理变化极为相似。使下腔静脉机械性狭窄，产生心力衰竭模型与腹腔镜手术CO2气腹致下肢静脉血流淤滞，减少血液返回右心的病理生理变化是非常相似的。经食管内超声心动描记术能更好的检测CO2气腹引起心脏内的变化，左心室收缩末期容量增加，而左心射血指数降低。全身麻醉及CO2气腹可导致平均动脉压、外周血管阻力、静脉阻力和静脉回流等出现变化。前负荷降低可引起心率加快以维持心输出量。而外周血管阻力上升后负荷增加，心室壁张力增高，可引起冠状动脉血流量减少和左室功能不全。对经食管内超声心动描记术变异性的研究表明，心肌血供状态是决定对气腹诱导增加后负荷和前负荷做出何种反应的主要因素。有人担心CO2气腹与心力衰竭之间复杂的病理生理变化，可导致较高的心血管病发生率，包括心源性猝死。但临床上腹腔镜手术病人的心血管并发症并不高于常规剖腹手术。监测表明，常规剖腹手术过程中39的患者有心肌缺血。而在对一组16例无心脏病患者行腹腔镜胆囊切除术的观测中发现，只有2例(125)术中心电图表现急性ST段改变。术中心肌缺血所致ST段改变是预测心血管系统并发症的主要的独立因素。术前心脏功能状态与手术范围的大小是影响心血管系统并发症的两个重要因素。也有采用腹壁悬吊技术减少CO2的注入量或者只用牵引器创造手术操作空间，以减少CO2气腹诱导的前负荷和后负荷增加；某些药物治疗也能减少CO2气腹对心血管系统的影响。(二)对呼吸系统的影响腹腔镜手术时，腹腔内注入Co2建立人工气腹，腹内压增加，膈肌推向头侧，肺部自下而上受压，气道压力升高，胸腔压力也升高，呼吸系统顺应性降低。因在仰卧体位时，下肺前部换气多于后部，背侧肺血流多于胸侧的状况也有所加重，导致肺容量和功能残气量减少，换气血流比降低，肺分流率增加，动脉气分压降低。在头低足高位时，这些变化较之仰卧位和头高足低位就更明显。影响肺通气功能的程度和腹腔内压力有关，气峰压和平台压可分别提高50和81，肺顺应性降低47。停止注气后，气道峰压和平台压仍分别升高37和27，肺顺应性仅为术前水平的86，可导致通气功能下降，PCO2升高。临床观察发现，腹腔镜组患者平均每分通气量、PCO2及气道峰压值均显著高于传统开腹组。肺功能不全的患者，即使提高每分通气量，也难以避免发生高碳酸血症。肺功能不全并接受通气治疗的患者，可能需要采用呼气末正压通气才能消除这些不良影响。腹腔内压力增加及某些体位变化可引起膈肌运动减弱，降低潮气量，而肋间肌运动增加，导致功能残气量减少。特别在老年肥胖病人CO2气腹后，动脉二氧化碳分压(PaCO2)、呼气末二氧化碳分压(Pet CO2)可急剧升高，此与老年死腔潮气量比率(VdVt)及通气血流比值(VQ)失调，CO2排出障碍有关。但实验及临床研究表明，应用腹腔镜做腹部手术，对肺功能影响小，术后恢复快，在I临床常用的腹腔内压(1113mmHg)范围内，肺功能正常且同时行机械通气及时调整通气量，一般不会带来严重肺部并发症。(三)对心律的影响由C02气腹引起神经内分泌的变化也对心血管系统产生作用。腹部膨隆可刺激迷走神经，由于迷走神经兴奋，还可诱发心律失常导致心动过缓及房室传导阻滞。在快速充气、高CO2血症和采用保持自主呼吸麻醉方式的病人就更容易发生。经腹腔吸收入血的大量CO2加上通气功能受影响，体内C02排出减少可导致高CO2血症，高C02血症可扩张末梢血管，抑制心肌收缩，诱发心律失常。腹腔镜手术发生心律失常通常较常见(2547)。大多数为窦性，在气腹停止后即消除。高碳酸血症、低氧血症、静脉回流减少对交感神经的刺激和腹膜牵拉对迷走神经的刺激都有可能引起腹腔镜手术时的心律失常。尽管发生较少见，但高碳酸血症和腹腔内压力变化有导致致命性心律失常的潜在危险。中重度的高碳酸血症(PCO2达60mmHg或更高)可使心室肌兴奋性增强，引起心室的过早搏动，室性心动过速，甚至室颤。刺激迷走神经引起的缓慢性心律失常高达30，少见的气腹感应性的心率减慢，发展成为窦性抑制已有报道。因此，一些手术医师和麻醉师建议在CO2注气之前，用硫酸阿托品0408mg作为预防性地给药。此外，在手术中还应采取相应措施以预防出现严重心律失常。如：密切观察心电图变化，确保足够的氧气吸入、维持正常通气量及一些特定的药物治疗。(四)对其他系统的影响一般认为由于腹内压升高和体位因素，尤其在头低足高位时，胃内压增高，增加了胃内容反流的危险性。但也有持不同意见的认为贲门括约肌压力也会相应上升，从而防止了反流误吸的发生。临床研究发现，15mmHg的气腹引起主动脉压和肾皮质动脉血流短暂地增加，会导致少尿。但这种改变是暂时的，而且可以在2h后逆转。气腹对脑血流量和灌注压的影响尚无定论。有人认为对脑血流速度和脑内容积没有明显影响。然而在腹内压增高和仰卧头低足高位时，可使头颈部充血，颅内压和眼内压升高，从而使脑灌注受损，因而颅内占位性病变病人不宜行腹腔镜手术。气腹对内分泌及代谢的影响与相应的剖腹手术相比较轻微。气腹阶段的初期，血浆多巴胺、血管紧张素、肾上腺素、去甲肾上腺素、肾素、可的松等均增加。尤其在腹腔快速充气时，血管加压素可大量释放，使血管收缩，外周总阻力升高。CO2气腹时，经腹膜毛细血管大量吸收，可导致高碳酸血症。(五)CO2对细菌播散的影响据推测，持续高水平的腹腔内压力可促使细菌播散，增加术后败血症的发生率。在患有腹膜炎的动物模型上发现，腹腔镜手术与开腹手术相比，菌血症、内毒血症和临床败血症的发病率没有显著差异。另有临床观察发现，腹腔镜手术和开腹手术均增加了腹腔内大肠埃希杆菌的播散，并且腹腔镜手术时，大肠埃希杆菌向腹腔外脏器如肺、肾等播散的发生率明显增高。现有学者认为，腹腔内细菌的播散与气腹的压力密切相关。应用15mmHg CO2气腹的动物模型，引起了严重的肠缺血和腹腔内细菌向其他脏器的播散；应用12mmHg CO2气腹，则未引起对照组动物腹腔内任何细菌的播散。细菌播散与发生腹膜炎和形成气腹的时间间隔密切相关。发生腹膜炎后6h之内形成气腹，可能会使菌血症的发生率增高，但6h以上形成气腹，腹腔镜手术与开腹手术一样安全。此外，CO2气腹也可使患者