内科住院病历模板.doc

.姓名: 科别: 住院号: 医保号:性别： 工作单位：年龄： 岁 住址：婚姻： 供史者：出生地址： 入院日期： 年 月 日 时 分民族： 病史采集日期： 年 月 日 时 分 主 诉：肝硬化10余年，伴腹胀、下肢浮肿2年余，再发加重1周 现病史：患者自诉：长期饮酒20余年，于10年前因腹胀不适到医院检查后确诊为“肝硬化”治疗好转，之后因同样症状反复到我院及外院治疗后症状均可好转。2年前发病时伴下肢浮肿，仍到我院及外院住院检查发现合倂腹水，经治疗好转出院。2年来上述症状反复发作，多次到我院住院治疗，且出现呕血及便血，诊断为“胃底静脉破裂出血”治疗好转。近1周来无明显诱因腹胀再发加重，小便明显减少，日约600ml，在外自服“利尿药（不详）”后无好转，为求进一步治疗,今日到我科就诊，急诊收住。病后精神稍差、饮食差、大便正常、夜间睡眠稍差。 既往史：无外伤、手术史。对“PG-NA过敏，预防接种史不详。 个人史：出生于个旧，近期未到过疫期，嗜酒，日饮酒达半斤以上，无重大精神创伤史，余无特殊病史。 月经、婚姻、生育史：25岁结婚，生育1子1女，均健康。 家族史：否认家族遗性传病史。体 格 检 查查体：T：.4；P：87次/分；R：20次/分；BP120/80mmHg一般状况 发育：正常 营养：不良 面容：急性痛苦病容 喘息貌: 无 其他：无 体位：平卧位 其他（无） 步态：步入病房 神志：清楚 配合检查：查体合作皮肤粘膜 色泽：正常 皮疹：无 皮下出血：无 毛发分布：无 温度与湿度：正常 弹性：正常 水肿：无 肝掌：无 蜘蛛痣：无 其他：无 淋巴结 全身淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大 头部 头颅大小: 正常 无畸形 压痛: 无 包块: 无 凹陷: 无 其他: 无 眼 眼睑：无浮肿 结膜：无充血、出血 巩膜：无黄染 眼球：活动正常 角膜：透明 无混浊 无溃疡 瞳孔：等大等圆 左 2.5mm，右 2.5mm 对光反射：存在 辐射反射：正常 耳 耳廊：无畸形 外耳道分泌物：无 乳突压痛：无 听力粗试障碍：无 鼻 外形：正常 鼻窦压痛：无 口腔 口唇：无发绀 粘膜： 正常 腮腺导管开口： 正常 舌：正常 牙龈：无出血及溢脓 牙列齐： 正常 扁桃体：无肿大 咽：无充血 声音：正常 颈部 抵抗感：无 颈动脉：正常 颈静脉：无怒张 气管：居中 肝颈静脉回流征：阴性 甲状腺：不肿大 胸部 胸廊：正常， 乳房：呈男性化发育、对称、两侧乳房未触及包块 肺 视诊 运动呼吸：两侧呼吸运动度相等，无减弱，节律：规整 肋间隙：无增宽 触诊 语颤：正常 呼吸活动度：正常 胸膜摩擦感：无 皮下捻发感：无 叩诊：两肺呈清音 肺下界：分别于锁骨中线、腋中线、肩胛下角线第6、8、10肋间 移动度：右 7.0 cm，左 7.0 cm 听诊： 呼吸：正常 呼吸音：两肺呼吸音清 啰音：未闻及干湿罗音 语音传导：正常 心 视诊 心前区 ：无隆起 心尖搏动位置：左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm，无弥散性搏动 触诊： 心动搏动：左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm 震颤：无 叩诊： 心浊音界正常 听诊： 心率：87次/分，心律：整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音 额外心音：无 心包摩擦音：无 周围血管：无毛细血管征，无股动脉枪击音。 腹部 视诊 外形：平坦 腹式呼吸：存在 腹壁静脉曲张：无 手术创痕：无 脐：正常 疝：无 触诊：软 上腹剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张 液波震颤：无 振水声：无 腹部包块：未扪及 肝脏： 右肋下未触及肿大 胆囊： 右肋下未触及肿大，无压痛，Murphy征（-） 脾脏： 左肋下未触及肿大 肾脏： 未扪及，肾区无叩痛 叩诊： 肝浊音界：肝上界位于锁骨中线第六肋间 听诊 肠鸣音：8次/分 血管杂音：无 生殖器 未查 肛门直肠 未查 脊柱四肢 脊柱：无畸形 棘突压痛：无 活动度：正常 四肢：双上肢肌力肌张力正常，无静脉曲张。 神经系统：腹壁反射，趾反射正常。宏二、三头肌腱反射正常，桡骨膜反射正常，膝腱反射及跟腱反射均正常。病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。 实验室及器械检查：缺 专科检查： 查体：T：.4；P：87次/分；R：20次/分；BP120/80mmHg,慢性病容，精神稍差，神志清楚，消瘦，步入病房，对答切题，查体合作。头颅无畸形，眼睑无浮肿,巩膜黄染，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率：87次/分，节律整齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆，未见腹壁静脉软曲张，中上腹微压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肝区叩击痛阴性。移动性浊音（+）,肠鸣音6次/分,肛门与直肠及生殖器未查。双下肢无浮肿，无静脉曲张。