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医师资格认定申请审核表姓 名： 申请级别： 申请类别： 执业机构（单位）名称： 填表时间： 年 月 日中华人民共和国卫生部监制填 表 说 明1、本表供现有医师申请资格认定使用。表14由申请人填写，表57由有关部门填写。填写内容应经人事组织或档案保管部门审核认可。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4、申请级别请选填执业医师或执业助理医师。5、申请类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。在既往工作中，已经取得过一个以上不同类别的技术职务任职资格的，可以申请相应的医师资格类别。6、基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的最高学历。7、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。8、学习简历应从小学填起。9、如填写内容较多，可另加附页。基 本 情 况姓名性别民族出生年月籍贯出生地点参加工作时间现从事主要职业学 历学位身份证号码执业机构（单位）名称登记号（机构代码）通讯地址邮政编码联系电话传真现任专业技术职务及任职时间、聘任单位现有专业技术职务任职资格及取得时间、审批机关何时何地受何种处分本人档案存放单位、地址及邮政编码学 习 简 历起止年月学校及系、专业肄毕 业结学历学位证明人工 作 经 历起止年月单 位技术职务从事何专业技术工作证明人本人专业技术工作述评本人签字： 年 月 日执业机构（单位）意见级 别：类 别：负责人： 印 章 年 月 日上级主管部门意见级 别：类 别：负责人： 印 章 年 月 日县级卫生行政部门初审意见级 别：类 别：负责人： 印 章 年 月 日地、设区的市级卫生行政部门审核意见级 别：类 别：负责人： 印 章 年 月 日省级
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