循证医学时代中医如何看病之我见.doc

循证医学时代中医如何看病之我见中医学，是当今世界医学科学中仍在广泛应用的最古老也是最具系统性、哲理性、经验性的传统医学，她以独特的理论体系和丰富的临床经验为中华民族的繁衍昌盛做出了不可磨灭的贡献。当人类已进入科学技术高度发达、现代医学进入循证医学的今天，我们中医如何看病，如何正确选择适应病症，这是一个很值得讨论的问题。笔者通过近20年的中西医临床探索，结合对现代循证医学的实践，谈谈个人的看法。 中医也须掌握循证医学，了解循证医学与西医学、中医学的关系循证医学(EBM)被誉为21世纪的临床医学，是近十余年来国际临床医学界倡导的学科发展方向之一。著名临床流行病学家David Sacket教授将EBM定义为“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好依据来确定患者的治疗措施”1 张鸣明，刘鸣.循证医学的概念和起源J 华西医学1998，13(3)：265.。循证医学认为：大样本、多中心、随机对照的临床试验和对其进行的系统评价、分析的结果是证明某种治疗的有效性和安全性的最可靠依据。循证医学提倡将以往根据个人经验作出医疗决策和选择患者治疗方法的经验医学转变为依据科学研究结果进行医疗决策，但循证医学并不排斥个人的临床经验，只是对临床医生提出了更高的要求，在重视个人临床经验的同时，强调采用现有的最好的研究结果作依据，要求临床医生应具备过硬的临床业务技能和快速高效地、大范围地获取最新的可靠的信息以指导临床，制定治疗措施，从患者的实际需求出发，考虑患者的利益，采取利大于弊的治疗方法，而不仅仅是从理论上或个人经验的角度来处理病人。由此可见，循证医学相对于以经验医学为主的中医学来讲具有更强的科学性。循证医学主要是由现代医学（西方医学）发展而来的，在西方医学占主导地位的国家，中医学、印度医学等来自其他民族的传统医学一直被称为替代医学，它包括药物(如草药或鲨鱼软骨)和各种疗法(如针灸、指压按摩和芳香剂疗法)2 鸿鑫.WHO大力倡导传统医学J .中国医学论坛报，2002，( 21)：18.。循证医学虽滥觞于西医，但并不排斥每一个国家的传统医学，只要传统医学采用科学的临床试验方法，一样可以采用循证医学的手段加以评价、证明它的有效性而成为循证医学的一部分。如果说西医学对中医学不一定认可的话，而循证医学则显示了它很大的包容性，中西医这两个不同的医学体系均可融入循证医学这样一个大的范围，而服务于他们共同的对象病人，这就是循证医学与西医学、中医学的区别与联系，作为现代中医有必要了解。循证医学的兴起，拉近了中医与西医的距离，是西医向中医主动靠拢的重要一步，当代中医有必要以一个崭新的姿态去认识和掌握循证医学，以便更好地为广大患者服务。 在实践中不断遴选中医优势病种，发挥中医治疗特色中医学之所以历尽波折而没有被其它医学所代替，是因为其具有被广大群众所公认的疗效，在有些领域甚至是独特的疗效。曾有部门做过中医优势病种调查3 烟建华.中医优势病种专家调查及其理论探源J .江苏中医，2001，（9）：1-4.，分析结果后把中医优势病种归纳为以下几类：(1)功能失调性病变，如心脏神经官能症、习惯性便秘、肠道激惹综合征等；(2)病毒感染病变，如流行性感冒、慢性病毒性肝炎等；(3)病变进入慢性期或缓解期，如慢性消化道、泌尿道炎症，呼吸道病变缓解期以及脑血管病后遗症、肝硬化代偿期等；( 4)原因不明或病因、病理复杂的病变，如更年期综合征、低血压等；对那些形体或器质性疾病，病因单纯、病变明确，病痛的急性、激烈阶段，与西医相比，中医则处于明显劣势。笔者结合个人的临床经验及见识认为，对于那些病因单纯、病变明确的急性病症如大部分内科轻中度的的感染（如急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、急性肾盂肾炎、膀胱炎）、早期脏器功能失常（如病毒性心肌炎、非恶性的心律失常），中医同样也能达到治愈或改善症状的目的，同样属于中医的优势病种，因为中医的辨证施治是整体调治，重视扶正祛邪，相对于西药中药治疗无副作用或副作用小，复发率低，且价格低廉。中医的优势病种远不止这些，临床各科都有，如内科的脂肪肝、自身免疫性肝炎、酒精性肝炎、老年性痴呆、血管性痴呆、缺血性脑血管疾病、梅尼埃病等，外科的难愈性体表溃疡、阑尾脓肿、各类窦道漏管、蛇虫咬伤， 皮肤科的脱发、牛皮癣、白癜风、慢性荨麻疹、慢性湿疹、异位性皮炎，神经性皮炎、银屑病以及中小面积烧烫伤等， 妇科的痛经、月经失调、功能性子宫出血、不孕、更年期综合征、妊娠期和产后疾患(如严重的妊娠反应、产后无乳、回乳等) 、乳腺增生、先天性乳腺发育不良，男性病如阳痿、遗精、少精、死精、不育症等，儿科的反复呼吸道感染、多动症、肥胖症、性早熟等。除此之外，在养生摄生、防病保健、防老抗衰上中医也有着现代医学无法比拟的作用，中医的传统治疗手段如食疗、药酒、 膏滋、 外治 、针灸、火罐、刮痧、气功、按摩、运动疗法等也富有特色，深受广大患者的喜爱。中医工作者要在临床实践工作中不断遴选出更多的中医优势病种，淋漓尽致地发挥中医治疗特色。 遵循和应用循证医学，在非优势病种上体现中西医互补医学伦理学认为，如果一种疾病已有被证实有效的标准治疗，一般应首先采取这种疗法，如果不征得病人同意，在其完全蒙蔽的条件下进行任何别种医疗都是违反伦理学的，有时是构成犯罪的。在目前患者法律意识逐渐增强的社会环境下，对本不该单以中医治疗的疾病采取纯中医治疗，不仅有可能耽误治疗，搞不好还会把医生送上法庭。因此，对已有肯定的循证医学证据的疾病应当遵循和采用这些证据，但现代循证医学也不尽完美，有好多疾病或疾病的某个阶段、某个方面尚缺乏最好的证据，而在这些领域中医药虽无特效却有一定的长处，这种情况见于临床上大部分疾病，包括危急重症、需要手术甚至尖端手术的疾病，这些疾病当采用现代循证医学与中医药手段相互补充、相互结合的方法加以治疗，以取长补短，提高疗效。笔者在临床上发现一些中医师什么病都看，而且很少请他人会诊，一些必须用循证医学治疗的疾病如不稳定型心绞痛、慢性充血性心力衰竭，只单纯予以中药治疗，连最基本的阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂都不给，更谈不上建议患者作冠状动脉造影、介入治疗；一些中医甚至嘱病人中止别的医生根据循证医学制定的的方案而单纯改用中药；有些中医也搞“中西医结合”，但对西医诊断标准不熟悉，西药药理作用、代谢过程一知半解，导致临床疾病误诊率很高（一旦发生医疗纠纷、医疗事故，法院认定的主要是西医诊断），西药过量中毒（如洋地黄、胺碘酮）以及不合理配伍导致的不良反应也时有发生。笔者认为，作为现代中医，不学西医、不掌握循证医学不行，学而不熟、学而不透也不行，对于未系统学过西医学、未掌握现代循证医学的“老中医”，遇到复杂疾病或已有肯定循证医学证据的疾病（如心血管病），要谦虚地请西医或中西医结合专科医师会诊，制定合理的中西医互补的优化治疗方案，只有这样，才能对病人负责，才不致于误诊误治。以上所论中医优势大小在于其临床效果。值的一提的是，目前中医学尚处于经验医学阶段，临床的疗效判定尚缺乏大规模的、随机的、多中心的临床试验，如何使中医学及其疗效更广泛地被世界接受和认