健康自测100问表格.doc

健 康 自 测 100 问姓名： 性别： 年龄： 电话: 地址： 1.头痛 26.眼睛红血丝 51.易放屁、胀气 76. 梦游、易做噩梦 2.头晕 27.脂肪肝 52.易打嗝、呕吐 77. 早晚易咳 3.健忘头脑不清 28.灰脂甲 53.口腔异味 78. 早晚易打喷嚏 4.注意力不集中 29.白内障 54.口腔发炎 79. 经常流鼻水 5.高、低血压或血脂 30.高、低血糖 55.嗅苦 80. 鼻寒呼吸不畅 6.失眠、睡不安宁 31.糖尿病 56.手足易潮 81. 反复咳嗽 7.懒床睡不饱 32.喜吃甜食 57.溃疡 82. 气喘 8.喜吃咸食 33.体乏、倦怠 58.结石 83. 皮肤粗糙 9.胸口烦闷舌 34.体重不正常增减 59.尿色深、浊、 有沫 84. 皮肤易发痒 10.舌头肿胀发炎 35.肥胖或太瘦 60.尿频、尿急 85. 皮肤易过敏起疹 11.牙齿松动易脱落 36.身体异味 61.尿等待、尿不尽 86. 脂肪瘤 12.刷牙易流血 37.口干舌燥 62.尿痛、尿分叉 87. 晕车 13.身体局部麻木 38.手脚冰冷 63.高尿酸 88. 常感冒 14.肌肉酸痛 39.富贵手、脱皮 64.耳鸣、耳背 89. 常上火发炎 15.肩膀僵硬疼痛 40.香港脚、脚挚 65.易掉头发 90. 体温较热 16.脊稚僵硬疼痛 41.潮热潮红畏寒 66.四肢泛肿、麻痛 91. 易流鼻血 17.关节痛或变形 42.易出汗 67.腰酸背痛 92. 痛风 18.骨折疏松、易骨折 43.皮肤过干或过油 68.女性痛经 93. 各种癌变 19.易抽筋 44.皮肤易长异物 69.月经不顺 94. 免疫系统紊乱症 20.易怒、心情郁闷 45.消化不良 70.分秘物异常 95. 大烟大酒常、熬夜 21.眼睛酸痛胀 46.食量突然增减 71.女性月经分泌异常 96. 易出意外 22.眼睛疾劳 47.偏食或厌食 72.性功能障碍 97. 无名痛 23.眼怕光 48.长期便秘或腹泻 73.不孕不育症 98. 是否有家族遗传病史 24.眼干或流泪 49.排便臭、色深 74.其他方面性病 99. 现正服用何种药物 25.眼屎多 50.喜吃辛辣食物 75.精神紧张 100. 是否做过手术 113血循环系统 14-18运动系统 19-44内分泌系统（19-28主肝） 45-58消化系统 59-74泌尿生殖系统 75-76神经系统 77-86呼吸系统 87-94免疫系统说明：符合的项目请打“”，为准确了解您的身体情况，请您认真填写！完 美 健 康 食 品姓名： 年 月 日产品名称时间用 量水温与方法备 注芦荟矿物晶上午（ ）蓝勺用凉白开水越凉越好。与药、饭和热水间隔1小时，禁用金属杯、匙或磁化杯，可直接倒入口中食用。下午（ ）蓝勺晚上（ ）蓝勺健怡茶上午（ ）蓝勺水温40度一下，与药物间隔半小时。下午（ ）蓝勺晚上（ ）蓝勺肽藻营养粉/营养餐上午（ ）汤勺70-80度温水下午（ ）汤勺晚上（ ）汤勺高纤乐上午（ ）袋水温40度以下1分钟内喝完下午 （ ）袋高纤餐上午（ ）袋水温40度以下1分钟内喝完下午（ ）袋沙蒜软胶囊上午（ ）粒用温水送服饭前半小时服用下午（ ）粒晚上（ ）粒玉米肽上午（ ）片含服与药物间隔开半小时下午（ ）片晚上（ ）片活力多上午（ ）袋空腹服用较佳早晚服用下午（ ）袋“好转反应”说明* 医学界经过研究和实验证明，服用任何保健品都会出现或多或少的反应，中医称为“瞑眩反应”，这是对人体各个器官进行有效的调节的一种“奇怪”的现象，好转反应绝对不是副作用，而是保健品正在发挥功效，当好转反应出现时，切勿因身体一时的不