ICU镇静的安全护理PPT课件.ppt

ICU镇静治疗的安全护理 安徽省马鞍山市立医疗集团市人民医院ICU 1 目录 ICU镇静治疗中护士的重要性ICU镇静治疗中的护理对策如何做好镇痛镇静的监测与评估如何做好每日唤醒 2 镇静是一门艺术 镇静不适危害大 镇静不足的危害 焦虑 躁动 增加护理工作量意外翻动 意外拔管中心静脉压升高导致缺血创伤后应激综合征人机对抗通气 血流不匹配 镇静过度的危害 抑制胃肠蠕动和心血管系统中心静脉压降低撤药综合征机械通气时间延长瞻妄睡眠障碍耐药 3 4 程序化镇静 掌握镇静不足与镇静过度间平衡的理想策略 定义 以镇痛为基础 有镇静计划和目标 并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静 包括以下四个环节 CritCareMed 2006 34 374 镇静方案设计 镇痛镇静监测与评估 每日唤醒 镇静镇痛的撤离 程序化镇静的意义 CritCareMed 1999 27 12 2609 15 缩短MV时间 ICU留治时间和总住院天数 5 6 程序化镇静的意义 SkrobikY AnesthAnalg 2010 111 2 451 63 显著降低30天死亡风险 临床可见现象 医生喜欢清醒 活动的患者 护士喜欢镇静 不动的患者 临床镇静药物剂量到底由谁来监控和调控 护士在镇静管理中做了什么 7 8 程序化镇静三要素 护士不可缺 CritCareClin 2009 25 489 程序化镇静需要培训 医生和护士 程序化镇静需要医护之间良好的沟通护士需要具备有评估患者状态的能力 护士在程序化镇静管理中起重要作用 IntensiveCritCareNurs 2006 22 6 338 345 方法共有107名大的教学医院的ICU的注册护士参与 应答率为86 结果护士在镇静管理中起重要作用 所起作用的大小与护士对自己所掌握的知识和技能的信心及应用经历相关为获得满意的镇静深度 需对护士进行培训为达到镇静目标 需医护密切配合 9 CritCareMed2007 35 2031 6 护士在镇静管理中起重要作用 护士执行的镇静方案明显降低VAP发生率并缩短MV时间 10 11 CritCareMed2008 36 2054 2060 护士在镇静管理中起重要作用 护士执行的镇静方案明显提高累积拔管成功率 研究组 对照组 12 对护士进行评估手段培训可改善预后 培训后缩短了MV时间和镇静药的输注时间 ChanquesG etal CritCareMed2006 34 6 1691 9 13 小结 程序化镇静是平衡镇静不足与镇静过度的理想策略镇痛镇静联合 镇痛镇静的评估和医护密切配合是程序化镇静的三要素程序化镇静的安全实施需要对护士进行培训 且需要医护密切配合对护士进行评估手段培训可改善预后 护士在程序化镇静管理中非常重要 14 目录 ICU镇静治疗中护士的重要性ICU镇静治疗中的护理对策如何做好镇痛镇静的监测与评估如何做好每日唤醒 15 镇静深度评估的指南推荐 1 应个体化制定ICU患者的镇静目标并及时评估镇静效果 C级 2 应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估 B级 3 在有条件的情况下 可采用客观的评估方法 中国指南 运用Ramsay评分可减少患者的机械通气时间和ICU住院天数 美国指南 中国实用外科杂志 2006 26 893 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南 2002 镇静镇痛监测与评估的内容 环境评估 外界环境和心理环境镇静镇痛评估 重点 疼痛评估 主观意志的作用镇静评估 主观评估系统和客观评估系统患者各个脏器功能的评估 16 17 疼痛评估 主观意志的作用 基本仍是主观指标仍在寻找客观指标 瞳孔变化心率变异 主观意志与感情的作用各人的痛阈不同疼痛评估是制约镇痛发展的瓶颈 数字评分法 Numericratingscale NRS 数字疼痛评分尺012345678910不痛痛 但可忍受疼痛难忍 疼痛评估常用指标 18 疼痛评估常用指标 面部表情评分法 FacesPainScale FPS 由六种面部表情及0 10分 或0 5分 构成 程度从不痛到疼痛难忍 由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度面部表情疼痛评分法不痛微痛有些痛很痛疼痛剧烈疼痛难忍 19 20 理想的镇静评分系统 简单 便于记录确切条款准确描述镇静和躁动程度指导镇静剂的调节对ICU病人具有有效性和可靠性 现有镇静评分系统 主观评分系统Ramsay评分Riker镇静躁动评分 SAS 肌肉活动评分法 MAAS Richmond镇静躁动评分 RASS 护士镇静交流评分 NICS 客观评分系统脑电双频指数 BIS 有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具心率变异系数食道下段收缩性 镇静评分是手段不是目的 镇静评分的选择远比应用重要 21 22 Ramsay评分最常用的主观评分 Anesthesiology 2007 106 687 法国镇静各阶段评分的应用 23 常规镇静目标 Ramsay评分的特点 简单 易于记录广泛应用于临床与研究与其它评分系统一致性好可缩短呼吸机使用时间 不用于使用肌松剂的病人无躁动状态评价不同等级间描述区别不大2 5分之间难以准确区分 24 BIS概念 65 85 患者处睡眠状态40 65 处于全麻状态 40 大脑皮层处于抑制状态 定义 一种脑电信号分析方法 利用快速傅立叶转换技术分析脑电信号 通过计算机技术转化为一个量化指标 是一个无单位的简单数值 范围0 完全无脑电活动 100 清醒状态 25 26 CritCareMed 2006 34 374 加拿大各类镇静评分使用的比例 Ramsay评分最常用的主观评分 定量反映麻醉药 镇静药对皮层的抑制情况 镇静程度 已被FDA认可用于ICU患者镇静程度评估 脑电双频指数 BIS 以数千患者EEG资料为基础 经统计学处理后得到的脑电信息 27 BIS和Ramsay相关性 JournalofClinicalMonitoringandComputing 2007 21 295 302 28 BIS评估镇静程度 中国医科大学学报 2012年9月第41卷第9期844 846 29 30 BIS与镇静深度 根据Ramsay评分5为镇静过深的标准 分析BIS数值作为诊断性试验的特异度和敏感度BIS为58 5时 患者从镇静适度向镇静过度转化 敏感度和特异度最高BIS为82 5时 患者从镇静不足向镇静适度转化 敏感度和特异度最高建议 临床适度镇静的BIS值范围 58 5 82 5 林丽丽 南方医科大学 硕士论文 镇痛镇静不足时病人可能出现呼吸浅促 潮气量减少 氧饱和度降低等 血压高 心率快等镇痛镇静过深时病人可能表现为呼吸频率减慢 幅度减小 缺氧和 或二氧化碳蓄积等 镇静监测与评估中的护理策略 31 镇静监测与评估中的护理策略 我们想要最合理的镇痛 镇静 先镇痛后镇静 没有评估勿镇静 镇静的患者如何评估镇痛 32 目录 ICU镇静治疗中护士的重要性ICU镇静治疗中的护理对策如何做好镇痛镇静的监测与评估如何做好每日唤醒 33 NEnglJMed 2000 342 20 1471 1477 每日唤醒 避免镇静过度的有效措施 每日唤醒的目的 避免镇静镇痛过度 减少镇静过度引起的并发症 并提高镇静镇痛的疗效安全性如 减少自我拔管机率减少机械通气时间 ICU留治时间和住院时间减少并发症如减少消化道出血 深静脉血栓等 34 35 每日唤醒的方法 每日定时暂时停止所有镇静药物输注 直至患者清醒并能正确回答至少3 4个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动 重新以原镇静剂量的0 5倍开始给药并滴定至目标镇静水平 Ramsay评分3 4分 待脱机条件成熟后停止镇静 2000年由Kr