正常心电图完整课件.ppt

一 心电图产生原理二 心电向量三 心电图各波段的组成和命名四 心电图导联体系 五 心电轴的测量 心电图的产生原理 心脏活动的主要表现之一是产生电激动 它出现在心脏机械性收缩之前 心肌激动的电流可以从心脏经过身体组织传导至体表 使体表的不同部位产生不同的电位变化 本图可见窦房结形成起搏后 迅速将冲动通过传导系统传至心脏各部形成心肌整体的电活动 然后心肌形成机械性收缩 心脏特殊传导系统示意图 按照心脏激动的时间顺序 将此体表电位的变化记录下来 形成一条连续曲线 即为心电图 在正常情况下 每次心动周期在心电图上均可出现相应的一组波形 P Q R S T P QRS T 一组典型的心电图波形是由下列各波和波段所构成 4 心电图波形的命名和代表意义 1 P波 反映心房肌除极过程的电位变化 2 P R间期 代表激动从窦房结通过房室交界区到心室肌开始除极的时限 3 QRS波群 反映心室肌除极过程的电位变化 4 T波 代表心室肌复极过程所引起的电位变化 5 S T段 从QRS波群终点到达T波起点间的一段水平线 6 Q T间期 从QRS波群起点到达T波终点间的时限 7 U波 代表动作电位的后电位 一 心肌的除极和复极过程 一 心肌细胞的电生理基础 一 极化状态 二 除极 三 复极 心肌细胞复极过程 心肌细胞的动作电位与心电图 心室肌细胞动作电位 与体表采集到的心肌电位强度的有关因素为 1 与心肌细胞数量 心肌厚度 呈正比关系 2 与探查电极位置和心肌细胞之间的距离 呈反比关系 3 与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关 夹角愈大 心电位在导联上的投影愈小 电位愈弱 二心电向量 1 正常心电向量图 1 P环心房激动时 把各瞬间向量连接起来形成的环 称P环 一般P环形态多呈椭圆形 立体方位指向左下略偏前或后 P环持续时间不应大于100毫秒 MS 2 QRS环心室激动时 把各瞬间向量连接起来形成的环 称QRS环 左心室除极在除极开始后0 04s左右 室间隔和右室的绝大部分已除极完毕 只有左室侧壁和右室后基底部除极仍在进行 所以又称0 04s向量或最大向量 其方向指向左后 基底部除极当除极至0 06s时 只剩下左室后基底部和室间隔的一小块基底部除极仍在进行 故又称终末向量 其方向指向右后 相当于265度左右 2 QRS环QRS环代表心室肌的除极过程 环体椭园形 呈逆钟向运行 总时间约0 08s 三分之一位于x轴之前 三分之二位于X轴之后 其综合向量的方向 QRS电轴 指向左后 根据其除极顺序的先后又分为 室间隔除极 又称初始向量或0 01s向量 心室除极首先开始于室间隔左侧中1 3处自左向右除极 除极向量指向右前 约110 左右 心尖部除极 当心室除极到0 02s时 冲动扩展到心尖部 此时左右心尖部同时进行除极 其综合向量指向左前下 3 T环心室电激动恢复期各瞬间向量连接起来形成的环 称T环 心电向量与心电图的关系 心电图就是平面心电向量环在各导联轴上的投影 即空间向量环的第二次投影 额面向量环投影在六轴系统各导联轴上 形成肢体导联心电图 横面向量环投影在胸导联的各导联轴上就是胸导联的心电图 一 额面向量环与肢体导联心电图的关系正常额面QRS向量环长而窄 多数呈逆钟向运行 最大向量位置在60 左右 p环和T环与QRS环方向基本一致 三 心电图各波段的组成和命名 定标电压1cm 1mV 纵坐标每一小格 0 1mV横坐标每1大格分为5小格 每小格 0 04sec每1大格 0 2sec 1 X轴 时间 小格40ms中格200ms大格1 0s纸速25mm s 2 Y轴 电压 小格0 1mV中格0 5mV2个中格1 0mV标准电压10mm 1mV 3 心率的计算 律齐时 每分钟心率 60 P P或R R s 律不齐时 每分钟心率 测10个大格内的心跳数 6 心率估算法 一个RR间期的大格数心率1300215031004755606507 540 心率的快速判定 心脏的特殊传导系统由窦房结 结间束 分为前 中 后结间束 房间束 起自前结间束 称Bachmann束 房室束 束支 分为左 右束支 左束支又分前分支和后分支 以及普肯耶纤维 构成 心脏的传导系统与每一心动周期顺序出现的心电变化密切相关 正常心电活动始于窦房结 兴奋心房的同时经结间束传导至房室结 顺序传导在此处延迟0 05 0 07S 然后循希氏束 左 右束支 普肯耶纤维顺序传导 最后兴奋心室 这种先后有序的电激动的传播 引起一系列电位改变 形成了心电图上的相应的波段 窦房结 P波 临床心电学对这些波段规定了统一的名称 最早出现的幅度较小的P波 反映心房的除极过程 P波 时限 0 12秒振幅 0 25mV 肢导联 0 2mV 胸导联 方向 窦性心律 avF V4 V6导联直立avR导联倒置其它导联直立 倒置 或双相 P波正常值 P波的各种形态 PR间期 P Q间期 P R间期 实为P Q间期 传统称为P R间期 反映心房除极过程及房室结 希氏束 束支的电活动 P波与P R段合计为P R间期 反映自心房开始除极至心室开始除极的时间 P R间期 PR正常值0 12 0 20秒代表了房室传导时间年龄越大 心率越慢 P R间期越长年龄越小 心率越快 P R间期越短减慢心率的药物要密切观测PR间期 Q R S QRS波群 幅度最大的QRS波群 反映心室除极的全过程 QRS波群可因检测电极的位置不同而呈多种形态 已统一命名如下 首先出现的位于参考水平线以上的正向波称为R波 R波之前的负向波称为Q波 S波是R波之后第一个负向波 R 波是继S波之后的正向波 R 波后再出现负向波称为S 如果QRS波只有负向波 则称为QS波 至于采用Q或q R或r S或s表示 应根据其幅度大小而定 请看下页 R波之前的负向波称为Q波 Q R波 所有在基线以上出现的正向波称为R波 r r r S S R q s R R R R R S波 R波之后的负向波称为S波 S R q s R r S QS S q r S QRS波群1 时限 0 06 0 10秒 0 12秒波形 反映心室肌除极过程的电位变化I II V4 V6导联主波 向上avR V1导联主波 向下V1 V2导联不应有Q q 波 可呈QS avR avL导联可有Q波或q波 avF V4 V6导联不应有Q波 可有q波 V1至V6R波逐渐变大 S波逐渐变小 R S由小变大Q波小于0 04秒 振幅 1 4同导联R波 各导联波的电压正常范围 高限 R S 2 5mV RaVR 0 5mV RaVL 1 2mV RaVF 2 0mV RV1 1 0mV RV1 SV5 1 05mVRV5 2 5mV RV5 SV1 4 0mV 男 3 5mV 女 R 1 5mV R 2 5mV R 1 5mV R R 4 0mV RV3 SV3 6 0mV低限 6个肢体导联的R S振幅的算术和均 0 5mV6个胸体导联的R S振幅的算术和均 0 8mV R峰时间 室壁激动时间 概念 QRS起点到R波顶端垂直线的间距时限 0 04s 在V1 V2 0 05s 在V5 V6 VAT 正常心电图胸前导联QRS波群特点 J点 QRS波群的终末与ST段起始之交接点大多数在等电位线上 除极完毕后 心室的缓慢和快速复极过程分别形成了ST段和T波 ST T 波 波 Twave 由心室复极化形成 正常情况下 波的方向大多和 主波方向一致 T波的各种形态 T波 形态 两支不对称 上升支平缓 下降支陡方向 I II V3 V6导联直立 avR倒置其余可直立 平坦 倒置 双相振幅 QRS波群直立的导联 T波电压应超过同一导联R波的十分之一 Q T间期为心室开始除极至心室复极完毕全过程的时间 QT间期 QT间期 正常范围 约0 32 0 44秒校正Q T间期 QTc 受心律影响很大 调整心率的药物要密切观测QT间期 临床意义 代表心室除极 复极的时间总和 U波 U波 Uwave T波后0 02 0 04sec出现 U波 心室除极后电位 心室后继电位 机理不清异常U波为心室复极异常正常人可无U波如有应较低小 一般V3 V4导联较明显电压 时间应显著小于T波U波必须直立明显增高 见于血钾过低 四 心电图导联体系 在人体不同部位放置电极 并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连 这种记录心电图的电路连接方法称为心电图导联 电极位置和连接方法不同 可组成不同的导联 在长期临床心电图实践中 已形成了一个由Einthoven创设而目前广泛采纳的国际通用导联体系 称为常规12导联体系 1 肢体导联包括标准导联 及加压单极肢体导联aVR aVL aVF 标准导联为双极肢体导联 反映其中两个肢体之间电位差变化 加压单极肢体导联属单极导联 基本上代表检测部位电位变化 肢体导联主要放置于右臂 R 左臂 L 左腿 F 连接此三点即成为所谓Einthoven三角 爱氏三角 请看下页 0 180 90 请看下页 六轴系统构成示意图 30 150 90 avR avL avF 0 请看下页 在每一个标准导联正负极间均可画出一假想的直线 称为导联轴 为便于表明6个导联轴之间的方向关系 将 导联的导联轴平行移动 使之与aVR aVL aVF的导联轴一并通过坐标图的轴中心点 便构成额面 冠状面 六轴系统 此坐标系统采用 180 的角度标志 以左侧为0 顺钟向的角度为正 逆钟向者为负 每个导联从中心点被分为正负两半 每个相邻导联间的夹角为30 对此测定心脏额面心电轴颇有帮助 请看下页 胸前导联 precordialleads V2 V3 V1 V4 V6 V5 前正中线 锁骨中线 腋前线 腋中线 V1 V1位于胸骨右缘第4肋间 T P QRS 2020 3 17 69 可编辑 V1 V1位于胸骨右缘第4肋间 T P QRS V2 V2位于胸骨左缘第4肋间 V1 V1位于胸骨右缘第4肋间 T P QRS V2位于胸骨左缘第4肋间 V3 V3位于V2与V4两点连线的中点 V4 V1 V1位于胸骨右缘第4肋间 T P QRS V2位于胸骨左缘第4肋间 V3位于V2与V4两点连线的中点 V4位于左锁骨中线与第5肋间相交处 V1 V1位于胸骨右缘第4肋间 T P QRS V2位于胸骨左缘第4肋间 V3位于V2与V4两点连线的中点 V4位于左锁骨中线与第5肋间相交处 V5 V5位于左腋前线V4水平处 V1 V1位于胸骨右缘第4肋间 T P QRS V2位于胸骨左缘第4肋间 V3位于V2与V4两点连线的中点 V4位于左锁骨中线与第5肋间相交处 V5位于左腋前线V4水平处 V6 V6位于左腋中线V4水平处 临床上诊断后壁心肌梗塞还常用V7 V9导联 V7位于左腋后线V4水平处 V8位于左肩胛骨线V4水平处 V9位于左脊线V4水平处 有时需要选用V3R V6R导联 电极放置右胸部与V3 V6对称处 五心电轴的测量 平均心电轴 心室除极过程全部向量综合的总方向在额面的投影 用心电轴与I导联正侧段之间的角度表示它的偏移方向 心电轴 左偏 0 0 30 0 60 0 90 0 30 0 60 0 90 0 120 0 150 0 180 0 正常 右偏 正常范围 30 90 临床意义电轴左偏 30 90 见于左室肥大 左前分支阻滞等电轴右偏 90 180 见于右室肥大 左后分支阻滞等极度右偏或不确定电轴 90 180 见于正常人或肺心病 冠心病 高血压等 平均心电轴的测量方法目测法作图法查表法 目测法 作图法 心电轴正常 0 0 30 0 60 0 90 0 30 0 60 0 90 0 120 0 150 0 180 0 9 4 5 8 4 4 正常 0 0 30 0 60 0 90 0 30 0 60 0 90 0 120 0 150 0 180 0 9 4 5 9 2 7 左偏 心电轴左偏 0 0 30 0 60 0 90 0 30 0 60 0 90 0 120 0 150 0 180 0 9 4 5 9 2 7 右偏 心电轴右偏 查表法 钟向转位 正常 顺钟向转位 逆钟向转位 V5V6 V3V4 V1V2 正常位心脏normalposition V1 V2 V4 V5 V6 V3 aVR aVLaVF 顺时钟转位clockwiserolation V1 V2 V4 V5 V6 V3 aVR aVLaVF 返回 逆时钟转位counterclockwiserolation aVR V1 V2 V4 V5 V6 V3 aVLaVF 返回 第三节心房 心室肥大 心电图改变 心肌除极的电压增高 心肌激动总时程延长 心室肥厚 劳损及相对供血不足引起心肌复极改变 ST T改变 一 心房肥大 1 心房肥大atrialhypertrophy 正常窦性心律时 每个QRS波前均有一个P波 P波在 V6P波向上 aVRP波向下 V1P波可以双向 但 1 2 V1 1 2 R A L A 12 右心房肥大 R A L A R A L A V1 右房肥大 1 P波时限不延长2 P波高尖 以 aVF最明显 肢体导联振幅 0 25mV V1导联P波直立时 0 15mV 双向时 算术和 0 20mV3 P波电轴右偏大于75 4 多见于肺源性心脏病 故又称 肺型P波 R A L A R A L A V1 12 2 左心房肥大 左房肥大 1 P波时限延长 0 12s2 P波常呈双峰 两峰距 0 04s以I II aVL导联明显 0 12s 3 V1导联常呈先正后负的双向波 将时间乘以电压的积称为V1导联P波终末电势 PtfV1 左房肥大 PtfV1 绝对值 0 04mm s 4 多见于二尖瓣狭窄 故又称 二尖瓣型P波 左心房肥大 双侧心房肥大 P波增宽 0 12s 振幅 0 25mV V1呈高大双向P波 上下振幅均超过正常范围 二 心室肥大 1 左室高电压 1 R 1 5mv或R S 2 5mv2 RavL 1 2mv RavF 2 0mv3 RV5 2 5mv或RV5 SV1男 4 0mv女 3 5mv2 电轴左偏 左室肥大 avR avL avF 3 QRS间期延长 0 10 0 11s 一般仍 0 12s 4 ST T改变 以R波为主的导联出现ST下移 T波低平 双向或倒置 具有上述三个条件 尤其第一项 称左室肥大 兼有第四项者 称左室肥大兼劳损 仅V5 2 5mv 余正常者 称左室高电压 主要见于各种原因所致的左室前或后负荷加重的心脏病 左室肥大 1 右室高电压1 RavR 0 5mv2 RV1 1 0mv或RV1 SV5 1 05mv3 V1 或V3R avR导联中的R S 12 电轴右偏3 ST T改变 右胸导联ST下移 T波低平 双向或倒置 主要见于二尖瓣狭窄及肺心病患者 右室肥大 avR avL avF 双侧心室肥大 大致正常心电图 单侧心室肥大心电图 双侧心室肥大心电图 双侧心室增大 一 心房肥大 AtrialHypertrophy 一 右房肥大 二 左房肥大 三 双房肥大二 心室肥大 VentricularHypertrophy 一 左室肥大 二 右室肥大 三 双室肥大 第三节心房与心室肥大 一 右心房肥大 心电图表现为P波尖而高耸 其振幅 0 25mV P波的宽度并不增加 在II III aVF导联表现最突出 称为 肺型P波 常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病 右心房肥大 二 左心房肥大 心电图表现为P波增宽 0 11s 常呈双峰型 双峰间期 0 04s 以在V1导联上最为显著 典型者多见于二尖瓣狭窄 故称为 二尖瓣型P波 P波幅度改变在I II aVL导联明显 V1的P波终末部的负向波变深 Ptf超过 0 04mm s 左心房肥大 心房肥大示意图 三 双房肥大 兼有左心房及右心房双房肥大的特点P波振幅 0 25mV 增宽 0 12秒 二 心室肥大示意图 一 左心室肥大1 QRS波群电压的改变RV5或RV6 2 5mVRV5 SV1 4 0mV M 注 F 3 5mV RaVL 1 2mV或RaVF 2 0mVR 1 5mV或R S 2 5mVQRS间期及R峰时间的变化QRS间期 0 10秒V5或V6的R峰时间 0 05秒 左心室肥大2 ST T改变 继发改变 或劳损V5 V6 aVL或