第十八章-肾功能不全上课用的.ppt

第十八章肾功能不全 肾脏的生理功能 泌尿功能维持水 电解质和酸碱平衡内分泌功能 肾功能不全的概念 当各种病因引起肾功能严重障碍 出现 代谢产物 药物及毒性物质蓄积 水 电解质和酸碱平衡紊乱 肾脏内分泌功能障碍 从而出现的一系列症状和体征 肾功能不全 急性 慢性 可逆 不可逆 尿毒症 严重 慢性 不可逆 第一节肾功能不全的基本发病环节 一 肾小球滤过功能障碍二 肾小管功能障碍三 肾脏内分泌功能障碍 1 肾小球滤过率降低肾血流量减少BP 80mmHg肾小球有效滤过压降低肾小球滤过面积减少 有效滤过压 肾小球毛细血管血压 囊内压 毛细血管血浆胶体渗透压 尿路梗阻 肾小管阻塞 肾间质水肿 一 肾小球滤过功能障碍 肾球囊腔基底膜毛细血管腔 一 肾小球滤过功能障碍 2 肾小球滤过膜通透性的改变 二 肾小管功能障碍 1 近曲小管功能障碍重吸收 水 葡萄糖 氨基酸 蛋白质 重碳酸盐 磷酸盐 钠 60 70 钾 绝大部分 排泄 对氨马尿酸 酚红 青霉素 泌尿系造影碘剂2 髓袢功能障碍髓质间质高渗原尿浓缩3 远曲小管和集合管功能障碍醛固酮 调节钠 钾 钠 氢等交换抗利尿激素 调节尿液的浓缩和稀释 三 肾脏内分泌功能障碍 1 肾素分泌增多 2 肾激肽释放酶 激肽系统功能障碍 激活RAAS 肾性高血压 钠水潴留 3 前列腺素合成不足 4 促红细胞生成素合成减少 5 1 25 OH 2VitD3减少 激肽对抗血管紧张素 RKKS障碍 高血压 PG抑制平滑肌收缩和ADH 高血压 肾性骨营养不良 肾性贫血 第二节急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭 acuterenalfailure ARF 是指各种原因在短期内 通常数小时至数天 引起双肾泌尿功能急剧障碍 往往为可逆性降低 以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程 临床表现有水中毒 氮质血症 高钾血症和代谢性酸中毒 肾前性病因 肾血流量下降特点 肾前性氮质血症尿 血肌酐 40尿量减少 肾小管无损伤 肾性病因 肾实质性疾病特点 等渗尿 比重1 010 尿钠高尿检出现细胞和管型尿 血肌酐 20 肾后性病因 肾以下尿路梗阻特点 突然出现无尿肾后性氮质血症 一 急性肾功能衰竭的分类和原因 一 肾前性急性肾功能衰竭 Prerenalacuterenalfailure 有效循环血量 肾血管收缩 肾血流灌注急剧 肾小球损伤 肾间质疾患 二 肾性急性肾功能衰竭 Intrarenalacuterenalfailure 急性肾小管坏死 肾脏本身疾患 肾血管 三 肾后性急性肾功能衰竭 Postrenalacuterenalfailure 见于下泌尿道 从肾盏到尿道口 的尿路急性梗阻 二 急性肾功能衰竭的发病机制 ARF发病机制的中心环节是GFR的降低 一 肾血管及血流动力学异常是ARF初期GFR降低和少尿的主要机制 二 肾小管损伤是ARF维持GFR持续降低和少尿的主要机制 三 肾小球滤过系数降低与ARF的GFR降低和少尿有关 一 肾血管及血流动力学异常 1 肾灌注压降低 BP80 160mmHg BP 80mmHg 2 肾血管收缩 交感 肾上腺髓质系统兴奋 儿茶酚胺 肾素 血管紧张素系统激活 肾内收缩及舒张因子释放失衡 前列腺素 NO 内皮素 3 肾血管内皮细胞肿胀 4 肾血管内凝血 缺氧或肾毒物 ATP Na K 泵失灵 细胞内钠水潴留 细胞水肿 二 肾小管损伤 1 肾小管阻塞 2 原尿回漏 肾小管坏死基底膜断裂 3 管 球反馈机制失调 腺苷 A1R A2R 入球动脉收缩 出球动脉舒张 肾小管细胞受损 肾小管重吸收功能 远曲小管致密斑处肾小管液中NaCl钠浓度持续 入球小动脉收缩 GFR 管 球反馈持续激活 三 肾小球滤过系数降低 肾缺血 肾中毒 肾小球系膜细胞收缩 肾小球膜受累滤过面积 三 急性肾功能衰竭时的发病过程及功能代谢变化 少尿期移行期多尿期恢复期 少尿型 一 少尿期1 尿变化 1 少尿 400ml d 或无尿 100ml d 2 低比重尿1 010 1 020 3 尿钠高 4 血尿 蛋白尿 管型尿 两种急性肾衰少尿期尿液变化比较 一 少尿期2 水中毒水潴留 低钠血症 细胞水肿3 高钾血症 尿量 尿排钾 组织损伤分解代谢 细胞内钾释放 酸中毒使钾从细胞内转移至细胞外 低钠血症 远曲小管钾钠交换 输库存血或食含钾高的食物 三 急性肾功能衰竭时的功能代谢变化 4 代谢性酸中毒 5 氮质血症 azotemia 体内氮源性代谢产物不能排出血中非蛋白氮含量增高正常人血清尿素氮 10 15 肾功能衰竭时 由于GFR降低 尿素 肌酐 尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积 血中非蛋白氮含量增加 称为氮质血症 二 移行期 尿量 400ml d肾小管上皮细胞开始修复再生肾功能开始恢复 机体内环境严重紊乱仍存在 三 多尿期 尿量 3000ml d机制 肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复浓缩功能尚未恢复肾小管阻塞解除渗透性利尿可出现脱水 低钠 四 恢复期 肾小管上皮修复 肾功恢复机体内环境基本恢复稳定肾功能恢复需要半年到一年时间尿量逐渐恢复正常非蛋白氮水 电解质和酸碱平衡紊乱纠正 非少尿型急性肾功能衰竭 特点 无明显少尿 尿浓缩功能障碍 尿比重低尿钠含量低氮质血症 GFR减少 多无高钾血症 尿量不少 机制 髓袢升枝粗段对Nacl重吸收 髓质高渗区不能形成 四 急性肾功能衰竭防治的病生基础 1 积极治疗原发病或控制致病因素2 纠正内环境紊乱严格控制入液量处理高钾血症纠正代谢性酸中毒控制氮质血症透析疗法3 抗感染和营养支持4 针对发生机制用药 第三节慢性肾功能衰竭 各种慢性肾脏疾病引起肾单位慢性进行性 不可逆性破坏 以致残存肾单位不足以充分排出代谢废物和维持内环境恒定 导致代谢废物和毒物在体内积聚 水 电解质和酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍 并伴有一系列临床症状的病理过程 被称为慢性肾功能衰竭 chronicrenalfailure CRF 尿毒症为结局 一 慢性肾功能衰竭的病因 肾疾病 慢性肾小球肾炎继发性肾病 糖尿病肾病 高血压性肾损害 狼疮性肾炎 过敏性紫癜肾炎尿路慢性阻塞全身性疾病 高血压 糖尿病 255075100 内生肌酐清除率占正常值的 临床表现 肾功能不全 25 30 肾功能衰竭 20 25 尿毒症 20 无症状期 肾储备功能降低 30 二 慢性肾衰的发展过程 三 慢性肾功能衰竭的发病机制 一 原发病的作用1 炎症反应2 缺血3 免疫反应4 尿路梗阻5 大分子沉积 二 继发性进行性肾小球硬化 健存肾单位学说慢性肾脏疾病时 部分肾单位轻度受损或保持完整功能 称为健存肾单位 intactnephron 肾脏病变 肾单位破坏 健存肾单位血流增加 肾小球毛细血管血压 内皮损伤基膜通透性 蛋白质滤出增加 肾小管沉积 生长因子 肾小球硬化 内皮损伤 血小板聚集 微血栓形成 肾小球过度滤过假说 1 健存肾单位血流动力学的改变 2 系膜细胞增殖和细胞外基质产生增多 系膜细胞增殖细胞外基质产生增多肾小球纤维化 硬化 三 肾小管 间质损伤 1 慢性炎症 单核巨噬细胞侵润2 慢性缺氧 肾小管间质损伤3 肾小管高代谢 代谢亢进耗氧量增加氧自由基生成增加 加重CRF进展的因素 蛋白尿 高血压 高脂血症等 四 慢性肾功能衰竭的功能代谢变化 一 尿的变化 二 氮质血症 三 水 电解质和酸碱平衡紊乱 四 肾性骨营养不良 五 肾性高血压 六 出血倾向 七 肾性贫血 四 慢性肾功能衰竭时的功能代谢变化 一 尿的变化尿量尿比重和渗透压尿液成分 1 尿量 2 尿比重和渗透压 早期 尿浓缩功能障碍稀释功能正常 低渗尿低比重尿 尿浓缩 稀释功能均丧失 等渗尿 晚期 3 尿液成分 蛋白尿血尿脓尿管型 尿比重固定在1 008 1 012 3 血浆尿酸氮 二 氮质血症 1 血浆尿素氮 BUN 根据BUN值判断肾功能变化时 应考虑尿素负荷的影响 2 血浆肌酐 肌酐清除率 尿中肌酐浓度 每分钟尿量 血浆肌酐浓度 反映肾小球滤过率 代表仍具有功能的肾单位数目 2 钠代谢障碍 失盐性肾 尿钠含量高 机制 健存肾单位原尿流速加快 重吸收 尿中溶质 渗透性利尿甲基胍蓄积 抑制肾小管对钠的重吸收 三 水 电解质和酸碱平衡紊乱1 水代谢障碍水摄入增加水潴留限制水的摄入脱水 3 钾代谢障碍 低钾血症 摄食不足 呕吐 腹泻 长期应用利尿剂 高钾血症 晚期尿量减少 长期应用利尿剂 酸中毒 感染分解代谢增强 溶血 含钾饮食或药物摄入过多 4 钙磷代谢障碍 机制 GFR 酸性产物滤过 PTH抑制CA肾小管产NH3 排H 障碍 5 代谢性酸中毒 四 肾性骨营养不良 慢性肾功能衰竭时 由于钙磷和VitD代谢障碍 继发性甲状旁腺功能亢进 慢性酸中毒和铝积聚等所引起的骨病 称肾性骨营养不良 正常钙磷代谢 1 钙和磷代谢障碍 继发性甲状旁腺功能亢进 GFR轻度 肾排磷 血磷暂时性 为保持血中 Ca2 P 乘积常数血 Ca2 刺激甲状旁腺分泌PTH 抑制近曲小管重吸收磷 尿磷 血磷降至正常水平 1 血磷升高 早期 GFR 30ml min 血磷并不明显升高 四 肾性骨营养不良 慢性肾衰晚期 血磷 3 CRF晚期 血中毒物潴留 损伤胃肠黏膜 钙吸收 2 血钙 1 血磷 Ca2 P 乘积常数不变 血钙 2 血磷 磷酸根从肠道排出 与食物中钙结合成磷酸钙 钙吸收 PTH 骨溶解 骨质脱钙 骨软化 骨质疏松 佝偻病 Ca2 P 乘积 70 转移性钙化 骨质硬化 软组织钙盐沉积 1 钙和磷代谢障碍 继发性甲状旁腺功能亢进 2 VitD代谢障碍CRF时 肾单位受损 1 25 OH 2 D3形成 骨盐沉着障碍 骨质软化抑制肠吸收钙 血钙 PTH 成骨细胞合成较多的纤维组织 沉积在骨髓腔中 纤维性骨炎 溶骨作用 骨质软化 四 肾性骨营养不良 3 酸中毒H 骨盐溶解进行缓冲 骨质脱钙干扰1 25 OH 2 D3合成干扰肠吸收钙磷佝瘘病 骨质软化等骨营养不良症状4 铝积聚铝可以直接抑制骨盐沉着 骨软化抑制成骨细胞功能 四 肾性骨营养不良 肾性骨营养不良发生机制 CRF 酸中毒 骨质脱钙 铝积聚 抑制骨盐沉积 五 肾性高血压 1 钠水潴留 肾排钠水功能降低 2 肾素分泌增多 RASS活性增高 3 肾脏降压物质生成减少 肾脏疾病 六 出血倾向 出血是因为血小板质的变化 而非数量减少所引起 毒性物质抑制血小板功能血小板功能障碍表现 抑制血小板第3因子释放 凝血酶原激活物 血小板粘着和聚集功能 出血时间延长 七 肾性贫血 发生机制 促红细胞生成素减少血中毒性物质蓄积抑制血小板功能出血红细胞破坏增多造血原料减少 第三节尿毒症 尿毒症的概念 急 慢性肾功能衰竭发展到最严重的阶段 内源性毒性物质在体内潴留 引起一系列自体中毒症状 尿毒症毒素的种类和作用PTH胍类化合物尿素多胺中分子物质其他物质 发病机制 尿毒症毒素的作用 机