子痫前期急性并发症.ppt

子痫前期的急性并发症AcuteComplicationsofPreeclampsia 妇产科医院 CLINICALOBSTETRICSANDGYNECOLOGY45 2 2002 308 329 子痫前期的概念 特发性的妊娠期和产褥期的多系统疾病起源于胎盘病理生理不明 子痫前期的诊断 临床诊断三要素高血压蛋白尿特异性水肿其他要素 AcuteMaternalComplicatinsofPreeclampsia EclampsiaHELLPsyndromeLiverrupturePulmonaryedemaRenalfailureDICHypertensiveemergencyHypertensiveencephalopathyandcorticalblindness 子痫可能的机制 确切的机制 不明脑血管痉挛伴有局部缺血缺氧高血压性脑病 过度灌注 hyperperfusion 血管源性的脑水肿内皮损伤 子痫缓解的标志 一般在分娩后数小时到几天内好转 多尿 尿量 4L d 先兆子痫 子痫缓解最准确的指标 但是 并不保证子痫不再发生 子痫发作时的处理 维持呼吸道的通畅 预防胃内容物吸入左侧卧位压舌板放入嘴内控制四肢活动 防止损伤 控制子痫预防子痫再次发作 抗惊厥治疗药物选择产科医师的选择 硫酸镁神经科医生的选择 苯妥因钠 安定 硫酸镁 控制子痫已经应用血清镁离子浓度1 2g 快速推注未曾应用2g IV q15min 最大剂量为6g 即使存在肾功能损害 也不例外 预防子痫复发2 3g h Ivgtt 控制子痫 苯二氮 过去应用快速进入中枢神经系统 1min内具有抗抽搐作用5min内控制子痫抽搐达80 以上对胎儿的副作用目前认为可能对胎儿有抑制作用只有总剂量达到30mg时 可能起效 如果合用其他呼吸抑制的药物 对孕妇有危险 因此 尽量避免使用 子痫致孕产妇死亡中 15 20 存在脑血管意外 脑出血与收缩压升高有直接的关系 与舒张压得关系较弱 但并不独立于舒张压 子痫与脑血管意外 子痫治疗 控制血压 治疗高血压的指征 Threshold SBP 160mmHg DBP 105 110mmHg有待于进一步证实特殊情况慢性高血压青春期 子痫的处理 终止妊娠 评估分娩的时间孕妇稳定后 2h 6hor12h 综合分析 孕龄 宫颈评分 胎儿情况 胎位选择最佳的分娩方式促宫颈成熟避免引产时间过长 子痫的胎心率变化 子痫 胎儿窘迫的诊断 在子痫抽搐发生后 往往发生胎心率减慢 持续时间3 5分钟 如果能在抽搐停止后恢复 不需要CS积极控制子痫有利于胎儿 一般在20 30min内恢复 子痫的预后 孕产妇死亡率0 13 7 在28周前子痫发作孕期保健差颅内出血或脑组织软化围产儿死亡率9 23 与孕龄有关胎盘早剥宫内缺氧 孕妇并发症70 DIC急性肾功能衰竭心肺功能障碍急性肺水肿产后出血 远期预后 复发率2 能预测吗 不能无蛋白尿高血压 子痫 0 1 子痫发作前血压正常者10 HELLP诊断标准 溶血血涂片见RBC碎片LDH 600U LTB 1 2mg dl 肝酶升高AST 70u L or 3SDLDH 600u L血小板减少PLC 100 000 mm3 定义 尚无统一Sibai 1990 的标准 HELLP 严重子痫前期患者中 一项异常6 二项异常12 三项异常10 20周前很少发生在1 3患者在产后出现80 在产前诊断 HELLP 临床诊断 可能无症状右上腹疼痛80 体重增加或严重水肿50 60 20 的患者最高血压 140 90mmHg6 的患者没有蛋白尿 SomeinvestigatiorsregardHELLPsyndromeasanentirelydistinctdiseaseentityfrompreeclampsia HELLP分类 根据血小板减少的程度分类 100 000 mm3Notwidelyaccepted HELLP的发病和流行病特点 核心机制内皮损伤 血管内凝血功能障碍好发因素白人经产妇高龄产妇 死亡率 孕产妇0 24 肝破裂DIC急性肾衰血栓形成脑血管意外 围产儿7 7 60 早产IUGR胎盘早剥 治疗原则 主要目的稳定病情改善围产儿预后预防子痫增加胎肺成熟度 HELLP 终止妊娠 34wk 不管宫颈是否容受 引产 剖宫产术 HELLP 剖宫产 血肿形成20 留置皮下或筋膜下引流 产后24 48h取出检查凝血功能产时 q6h产后 qd 特殊治疗 扩容胶体和晶体溶栓制剂 小剂量阿斯匹林肝素抗凝血因子III前列腺素合成酶抑制剂 免疫抑制剂糖皮质激素血浆置换透析 HELLP 糖皮质激素治疗 1 产前DXM治疗作用增加PLC 降低AST和LDH 增加尿量 延长孕龄地塞米松优于倍他米松用法 UnivofMississippiMedicalcenterDXM12mg q12h 直到分娩NIHandACOGDMX6mg q12h for48h HELLP 糖皮质激素治疗 2 产后DXM治疗10mg q12hfortwodoses Then5mg q12hfortwodoses不管是否应有DXM 绝大部分HELLP患者在产后96小时恢复正常 肝破裂 孕产妇死亡率 30 好发于经产妇高龄产妇确切病因 不明 临床特点 右上腹疼痛或胀痛特别是在子痫前期或HELLP患者中出现双侧肩胛部疼痛提示腹腔内出血可能腹部肿块罕见 肝破裂的诊断 影像技术能够早期诊断肝包膜下血肿和肝破裂影像技术包括USCTMRI 肝破裂的治疗 在综合性医院里 采用多学科协作的综合治疗方法首先 稳定孕妇的血液动力学积极输血立即与麻醉和血管外科的专家联系 肺水肿 病理特点肺间质和肺泡中大量的液体积聚发病率低危妊娠0 05 子痫前期2 9 导致肺水肿的因素 各种导致以下三方面改变的因素降低胶体渗透压增加毛细血管通透性增加静水压 可能的因素血浆容量增加心输出量增加心率增加毛细血管通透性增加降低血浆胶体渗透压 病因和病理生理 2 30 的肺水肿发生在产前 其中绝大部分 90 发生在有慢性高血压 经产妇和高龄产妇中 肺水肿 临床特点呼吸困难 端坐呼吸 两肺湿罗音 低氧血症血气分析X rayECG超声心动图CT 肺水肿的治疗 目的稳定孕妇的血液动力学改善肺水肿决定终止妊娠 LMNOP方案 Lasix furosemide 20 40mgover2 iv max120mgin1h Morphinesulfate 2 5mg ivNa sodium andwaterrestriction andstrictinput outputmonitoringOxygensupplementation facemaskat8 10L minPositioning elevation ofthematernalheadandchest improveventilationbyreducingpulmonarycapillarywedgepressure 肺水肿 其他治疗 监测 血压 心电图 胎心率等降低后负荷 扩展血管 损伤性肺动脉插管Beta 肾上腺素激动剂 肾功能衰竭 特点突然的肾小球滤过率降低 导致大量的水和尿素的滞留 电解质和酸碱平衡失调 Epidemiology 18 的肾衰是产科因素其中20 9 为子痫前期导致其他原因 溶血性尿毒症原发性肾血管疾病胎盘早剥产后出血 发病机制 肾小球上皮增生肾血管收缩绝大部分能在产后恢复正常 肾衰的治疗 排除其他诊断支持治疗血压控制体位限制水电解质足够的营养血液透析 DIC 特点纤维蛋白形成和分解 大量的凝血因子的消耗凝血功能障碍 导致产科DIC的原因 产科出血胎盘早剥羊水栓塞严重的子痫前期和HELLP DIC Sibai定义Plc40ug mL DIC RobertsandMay除非出现胎盘早剥 很少出现DIC的实验室改变Metzetal血小板 APTT 监测子痫前期 DIC处理 及时终止妊娠分娩方式的选择 DIC处理 维持血容量补充血液的成分 DIC的处理 少浆红细胞 packedredbloodcells 250ml unitHCT 70 每单位增加HCT2 3 或者Hb1g dl新鲜冰冻血浆凝血时间延长1 5倍时应用升高凝血因子2 3 unit200 250ml unit DIC处理 冷凝沉淀物当纤维蛋白原 100mg dl血小板1unit 10kgbodyweight可增加血小板5 000 10000 mm3 unit 高血压危象 特点嗜铬细胞瘤肾静脉血栓停药 可乐定口服脱氧麻黄素 中枢兴奋药 胶原性血管性病变的急性发作 高血压危象处理 基本原则避免高血压脑血管意外发生首要问题 降血压治疗避免快速降压 下降幅度 20 维持在140 150 90 100mmHg之间 高血压急症 急性高血压病发脑病硝普纳 sodiumnitroprusside Iv 8ug kg min监测氰化物浓度子痫前期患者的高血压危象分娩 局部镇痛和麻醉 避免低血压 高血压脑病和皮质盲 子痫前期的眼科学临床表现皮质盲 1 15 视网膜剥离视网膜动脉痉挛视网膜动脉血栓形成 高血压脑病和皮质盲 高血压脑病的临床表现亚急性的神经系统症状在血压升高时出现临床表现为非特异性的特点头痛 抽搐 视力模糊精神症状局部神经系统改变 高血压脑病的鉴别诊断 需要鉴别的疾病脑血管意外静脉血栓形成脑炎鉴别方法临床表现 放射影像学 高血压脑病和皮质盲 子痫典型的病灶为枕骨粗隆部的灰质和白质交界部位水肿 导致眼科学的症状 高血压脑病和皮质盲 处理唯一有效的治疗方法为终止妊娠 娩出胎儿和胎盘在分娩后逐渐恢复 可以