膈疝护理查房.ppt

膈疝的护理查房 胃肠外科 李静 2015 12 07 疝 疝气 即人体内某个脏器或组织离开其正常解剖位置 通过先天或后天形成的薄弱点 缺损或孔隙进入另一部位 定义 膈疝是内疝的一种 是指腹腔时间脏器等通过膈肌异位移动到胸腔内的疾病状态 可分为创伤性膈疝与非创伤性膈疝 非创伤性膈疝中最常见者为食管裂孔疝 胸腹裂孔疝 胸骨旁疝和膈缺如等 食管裂孔疝是膈疝中最常见 膈疝症状轻重不一 主要决定于疝入胸内的腹腔脏器容量 脏器功能障碍的程度和胸内压力增加对呼吸循环机能障碍的程度 但大致可以分为两大类 一 腹腔内脏器疝入胸内而发生的功能变化如饭后饱胀 嗳气 上腹部或胸骨后烧灼感和反酸 这由于贲门机制消失后胃酸反流至食管引起食管粘膜炎症或食管溃疡 严重时甚至可出现呕血和吞咽困难 胃肠道部分梗阻可产生恶心呕吐和腹胀 严重时发生肠胃道完全性梗阻或绞窄性梗阻时出现呕血 便血 腹痛和腹胀 甚至脏器坏死 穿孔呈现休克状态 二 胸内脏器因受压而引起呼吸循环功能障碍腹腔脏器疝入胸内患侧肺受压和心脏被推向对侧 轻者病人说话胸闷 气急 重者可出现呼吸困难 心率加快和紫绀 食管裂孔疝 定义 食管裂孔疝是指腹腔内脏器 主要是胃 通过膈肌食管裂孔进入胸腔所致的疾病 发病原因 先天性 膈肌食管裂孔的发育不良和先天性短食管后天性 主要与肥胖以及其他慢性引起腹腔压力长期增高有关 各种食管疾病引起的食管瘢痕收缩 导致食管短缩 或各种原因引起的食管 胃与膈食管裂孔位置的改变 以及膈食管膜和食管裂孔松弛 均可产生食管裂孔疝 另外 创伤性裂孔疝也有发生 临床表现 1 胃食管反流症状 表现胸骨后或剑突下烧灼感 胃内容物上反感 上腹饱胀 嗳气 疼痛等 疼痛性质多为烧灼感或针刺样疼 可放射至背部 肩部 颈部等处 平卧 进食甜食 酸性食物 均可能诱发并可加重症状 此症状尤以滑动型裂孔疝多见 2 并发症 1 出血裂孔疝有时可出血 主要是食管炎和疝囊炎所致 多为慢性少量渗血 可致贫血 疝入的胃和肠发生溃疡可致呕血和黑便 2 反流性食管狭窄在有反流症状病人中 少数发生器质性狭窄 以致出现吞咽困难 吞咽疼痛 食后呕吐等症状 3 疝囊嵌顿一般见于食管旁疝 裂孔疝病人如突然剧烈上腹痛伴呕吐 完全不能吞咽或同时发生大出血 提示发生急性嵌顿 3 疝囊压迫症状当疝囊较大压迫心肺 纵隔时 可以产生气急 心悸 咳嗽 发绀等症状 压迫食管时可感觉在胸骨后有食物停滞或吞咽困难 检查 1 X线检查 仍是目前诊断食管裂孔疝的主要方法 对于可复性裂孔疝 特别是轻度者 一次检查阴性也不能排除本病 临床上高度可疑者应重复检查 并取特殊体位 如仰卧头低足高位等 其钡餐造影可显示直接征象及间接征象 2 内镜检查 内镜检查对食管裂孔疝的诊断率较前提高 可与X线检查相互补充旁证协助诊断 3 食管测压检查 食管裂孔疝时 食管测压可有异常图形 从而协助诊断 治疗 1 内科治疗 适用于小型滑疝及反流症状较轻者 治疗原则主要是消除疝形成的因素 控制胃食管反流 促进食管排空以及缓和或减少胃酸的分泌 1 生活方式改变 减少食量 以高蛋白 低脂肪饮食为主 避免咖啡 巧克力 饮酒等 避免餐后平卧和睡前进食 睡眠时取头高足低位 卧位时抬高床头 避免弯腰 穿紧身衣 呕吐等增加腹内压的因素 肥胖者应设法减轻体重 有慢性咳嗽 长期便秘者应设法治疗 对于无症状的食管裂孔疝及小裂孔疝者可适当给予上述治疗 2 药物治疗对于已有胸痛 胸骨后烧灼 反酸或餐后反胃等胃食管反流症状者 除以上预防措施外 再给予抗反流及保护食管黏膜药物 促动力药等 2 外科治疗 1 手术适应证 食管裂孔疝合并反流性食管炎 内科治疗效果不佳 食管裂孔疝同时存在幽门梗阻 十二指肠淤滞 食管裂孔旁疝和巨大裂孔疝 食管裂孔疝怀疑有癌变 2 手术原则 复位疝内容物 修补松弛薄弱的食管裂孔 防治胃食管反流 保持胃流出道通畅 兼治并存的并发症 3 手术方法治疗食管裂孔疝的手术方法很多 主要是疝修补术及抗反流手术 病史汇报 李玉富 男 74岁主诉 上腹痛 胸骨后烧心感伴反酸嗳气2周 现病史 现病史 患者于1月前开始不明原因出现阵发性上腹部隐痛不适 以剑突下为主 且胸骨后烧心感明显 无放射痛 进食时明显加重 伴反酸嗳气 偶有恶心 有进食梗曀 无呕吐腹泻 无呕血黑便 无胸闷心悸 无刺激性咳嗽咳痰 无发热黄疸 无意识障碍 今来我院门诊就诊 为进一步诊治遂入院 病程中患者神清 精神食欲一般 睡眠可 大小便正常 体重无明显减轻 既往反流性食管炎病史 既往史 既往反流性食管炎病史 预防接种史不详 无肝炎及肺结核等传染病史 无高血压病 心脏病及糖尿病史 无重大手术史 无重大外伤史 无药物过敏史及输血史 个人史 出生于原籍 无长期外地居住史 未到过流行病疫区及传染病疫区 无疫水接触史 无特殊嗜好 无放射性物质接触史 婚育史 适龄结婚 配偶及子女身体健康 家族史 无家族性遗传病及传染病史 体格检查 查体 Bp115 70mmHg 神清 精神一般 自动体位 检体合作 皮肤黏膜无黄染出血点 浅表淋巴结未触及 头颅五官无畸形 颈软 气管居中 甲状腺无肿大 呼吸平稳 两肺未闻及明显干湿性啰音 心率70次 分 心律齐 未闻及病理性杂音 腹平软 未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张 剑突下有压痛 无反跳痛 未触及包块 莫菲氏征阴性 肝脾肋下未及 腹部叩诊鼓音 肝浊音界存在 肝肾区无叩击痛 移动性浊音阴性 肠鸣音正常 双下肢无浮肿 生理反射存在 病理反射未引出 主要检查 治疗 完善相关检查如三大常规 心肌酶谱 生化全套 胸片 心电图 胃镜 腹部彩超及CT等 嘱戒烟酒及酸辣辛辣粗糙食物 停服可引起反流的药物 给予抑酸 促进胃肠动力 保护胃食管黏膜及对症支持等治疗 15 可编辑 患者定于12月1日在全麻下行腹腔镜膈疝修补术 今日为术后第6日 主要治疗 消炎 补液 抗感染管道 深静脉置管 胃管 尿管 腹腔引流管 12月6的拔除 术前护理 心理护理消除引起腹内压增高的因素告知病人控制咳嗽 解除便秘 消除排尿困难等腹内压增高因素 指导其保暖防感冒 多喝水 多吃蔬菜等保持大便通畅 嘱患者少活动 多卧床休息 防止疝块脱出 术前一日备皮做好皮肤清洁术前晚21点禁食禁饮 更换病员服 主要护理问题及措施 一 清理呼吸道低效与患者痰液粘稠无力咳嗽有关护理目标 病人能有效咳痰 咳痰护理措施 1 深呼吸 有效咳嗽 跟病人讲解咳嗽的重要性并且予术后第一日每1 2小时鼓励病人指导患者如何有效咳嗽 2 胸部叩击 Q2h翻身扣背 鼓励咳嗽排痰 扣背手法3 吸入疗法 予氧气雾化吸入法及静脉应用化痰药物 护理评价 清理呼吸道有效 痰液较前减少 听诊双肺呼吸音清 二有管道滑脱 引流失效的危险 与病人术后留置多种管道有关 目标 管道留置期间不发生意外脱管 各引流管均引流通畅 1 密闭管道并且妥善固定 定期管道滑脱评分 向患者及家属讲解管道重要性 加强看护 妥善固定各管道 必要时征得家属同意使用约束带2 保持有效引流 定时巡视并挤压引流管 防止扭曲 打折 受压 堵管 3 严密观察引流液的颜色 量 性质 有无漏气现象 如有异常及时汇报医生 评价患者各引流管道通畅 无意外脱管 患者予11 10号拔出管道 三 疼痛 与手术后切口有关 目标 患者能够接受手术带来的疼痛1 提供安静 舒适的休息环境 保证充足的睡眠 以减轻疼痛 避免进食过热 粗糙或酸性食物 以减少局部刺激 2 观察病人疼痛的部位 性质 程度及持续时间 3 教会病人分散注意力方法 如自我放松术 催眠术 听音乐等 4 病人有轻微咳嗽 指导病人咳嗽时 按压切口处以减轻疼痛 5 遵医嘱予镇痛泵的应用及静脉运用止疼药物 评价 病人之前切口仍感疼痛 目前有很大缓解 四焦虑 与担心疾病预后有关 目标 患者焦虑心情得到改善1 向其讲解疾病有关知识 介绍预后良好的病例 缓解紧张 2 心理疏导 给予精神安慰 3 多关心 体贴患者态度和蔼 有耐心 4 保持情绪稳定 心情舒畅 评价 家人及患者能接受所患疾病 五有泌尿系感染的危险 与病人术后留置尿管有关 目标 留置尿管期间无泌尿系感染 1 严密观察尿液量及颜色 如发现异常及时汇报医生 2 会阴擦洗Bid 极早训练膀胱功能 尽快拔出导尿管 3 尿袋低于耻骨联合处 防止尿液逆流 4 鼓励患者多饮温开水 评价 11月6号遵医嘱予拔除导尿管 患者无泌尿系感染的征象 六活动无耐力 与疼痛 体质弱有关 目标 患者活动时间较前有所增加1 让病人理解休息的必要性 尤其是在下床活动前或吃饭前 2 将常用的物品放于病人容易取到的地方 3 协助病人做好生活护理 如进食 个人卫生 入厕等 以满足病人的需要 4 与病人或家属共同制定适宜的活动计划 以病人能耐受为标准 逐渐增加活动量和活动时间 5 病人活动时 保持地面干燥 移开室内障碍物 并有人陪伴 以保证病人的安全 6 指导病人学会活动反应的自我监测 如活动中 活动后测血压 脉搏 呼吸 评价 活动量及活动时间较前增加 七有皮肤完整性受损的危险与术后长期卧床有关 目标 患者住院期间无压疮的发生 1 保持床单位整洁干燥 保持患者皮肤清洁干燥2 Q2H翻身 鼓励患者在床上多活动 鼓励家人多给患者按摩长期受压的皮肤 极早下床活动 嘱患者多吃高蛋白 高热量 高维生素的食物 补充足够的营养 必要时运用翻