自闭症儿童行为检核表(学前版).doc

自闭症儿童行为检核表（学前儿童用）张正芬、王华沛、一、基本资料儿童姓名： 评量日期： 性别：男 女 填表者： 出生年月： 住址： 就读学校： 托儿所 幼儿园（小班 中班大班） 电话： 与儿童之关系：师生 父子 母子 其他 班级形态：普通班 特殊班 特殊学校（机构） 目前口语能力：完全无口语（一） 会仿说单字（二） 会主动说一些单字（三）会主动说一些合适的短句（四） 口语能力与年龄相符合（五）（填答者非家长时，以下资料请问家长后勾选）三岁前主要照顾者为：父母 祖父母等亲人 保姆 其他 出生到三岁之间，是否有明显退步或退化的现象？没有 有，现象是 察觉有异状的年龄：约 岁是否接受过鉴定：是 否（否者以下各题免填）鉴定时确切的年龄：约 岁 鉴定地点（医院、学校等）： 鉴定名为：自闭症 智能障碍 发展迟缓 疑似自闭症 其他 障碍程度：轻度 中度 极重度 不清楚是否兼有其他障碍：没有 有（视觉障碍 听觉障碍 智能障碍 自闭症 癫痫 其他 ）问卷内容：填表说明：1. 请针对学生（贵子女）最近半年来的行为表现，在“总是如此；经常如此；偶尔如此；从不如此”中圈选一项，“从不如此”右侧请不要填写。2. 务必请每一题都圈选，不要遗漏任何一题。3. 不要核计分数。总是如此经常如此偶尔如此从不如此社会领域沟通领域行为领域1.会对人做鬼脸03692.会和同学或家人玩躲猫猫或蒙眼睛的游戏02463.对某种东西感兴趣的时候，会用手指指出来要人看，并且会确认别人看的和他是否一样01234.会自己玩假装性的游戏（如，积木当房子、香蕉当电话或撕纸条当面条）03695.会依照玩具（如，小车子、积木、海滩玩具等）的性质而有适当的玩法01236.会拿自己的东西（玩具）给别的孩子玩03697.会原地打转、绕圈圈或前后摇晃32108.会突然没有理由的哭、笑或发脾气3210总是如此经常如此偶尔如此从不如此社会领域沟通领域行为领域9.对生活作息或室内摆设的改变有强烈反应（如，打头、尖叫或咬人）321010.对某些事物有异于常人的特殊偏好642011.个人的内在能力中，有某一方面特别突出的表现，例如记忆、拼图或绘画642012.拿到任何玩具或物品，会坚持用相同的方式把玩（如，坚持排一直线或旋转等）642013.对小动物感兴趣036914.一个人独处或自己玩321015.别的孩子在旁边玩时，他会靠近看一段时间（至少持续30秒钟以上）024616.会看别的孩子怎么玩而跟着玩024617.别的孩子找他一起玩时，他会和他们一起玩024618.会和年龄差不多大的孩子在一起036919.会主动要人跟他玩012320.和他说话的时候，他会看着你012321.会有眼神空洞的现象321022.视线和和人接触012323.对周围的人感兴趣012324.能了解他人的手势、动作等肢体语言012325.会拿东西给老师、同学或家人看036926.外出时，会很容易就不见人影321027.老师、同学或家人生病受伤时，他会表现出关心或担心的行为036928.会要人看他自己做好的事（如画好的图、拼好的拼图或作品等）036929.看到新奇的东西时会很感兴趣012330.会重复不断地做出同样的动作、发出同样的声音或说同样的话963031.对声音有特别的反应（如，对某些声音很敏感，对某些声音则听而不闻）321032.在视觉方面有特别的反应（如，对某些东西非常敏感，对某些东西则视而不见）321033.会重复玩弄自己身体的某一部位321034.会没有目的的摇晃手、头或其他身体部位321035.对味觉的反应特别敏感（如，严重的偏食）321036.玩的时候，玩法有变化036937.想要某样东西的时候，会拉大人的手去拿而自己不去拿6420总是如此经常如此偶尔如此从不如此社会领域沟通领域行为领域38.会玩一些角色扮演（如家家酒）的游戏036939.当指一样东西或一件事情要他看或注意时，他会看（如只看指的人的手不算）012340.对自己想要的东西会用嘴巴说出来012341.上课（在家）时会没有理由地随意走动321042.不看书但用手翻弄图书或摸书且乐此不疲321043.不易察觉危险状况（如，站在栏杆旁或马路上）321044.对童话故事或内容简单的故事情节的理解有困难963045.开口说话时，只会重复他人所说的话（仿说）963046.会重复说（或背诵）一些和当时场合无关的话963047.在和别人说话的时候，会连续别人的话往下说036948.有需求的时候，只会重复特定句子，不会变换其他的表达方式642049.说话时听不懂或用错代名词（如，你、我、他）642050.和人说话时，只说自己感兴趣的事情，而不理会他人的反应9630小计请检查每一题是否都已经圈选？谢谢您的填答。计分与总结计分说明：4550题之计分，请参照问卷第一页口语能力计分； 口语能力一者，各题均以该题最高分计； 口语能力二者、三者，有“