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腹膜透析 腹膜透析定义 利用患者腹膜的半渗透膜特性 向腹腔内灌入一定量的生理性腹膜透析液 通过弥散 对流和超滤的原理 清除体内过多的代谢废物和水分 纠正电解质和酸碱失衡 以维持机体内环境稳定 腹膜透析液的常见配方组分 葡萄糖 钠 氯 乳酸盐 碳酸氢盐 镁 钙 氨基酸等 1 透析液用水必须严格无菌和无内毒素 2 透析液电解质浓度与正常血浆相近 并可按临床情况予以调整 钠离子浓度为132mmol L 略低于正常血浆浓度 有利于纠正肾功能衰竭时钠潴留 氯离子浓度为103mmol L 钙离子浓度为1 25 1 75mmol L 镁离子浓度为0 25 0 75mmol L 腹膜透析液的常见配方组分 透析液中一般不含钾离子 有利于清除体内过多钾离子 维持正常血钾浓度 但有低钾血症时 可临时在透析液中加入钾盐 每升腹膜透析液加10 氯化钾溶液3ml 其钾离子浓度近4mmol L 3 透析液浓度一般略高于血浆渗透浓度 有利于体内水清除 故可根据体内水潴留程度适当提高透析液的渗透浓度 目前多以葡萄糖维持渗透浓度 一般用1 5 葡萄糖腹膜透析液作为基础 其渗透浓度为346mOsm L 若需增加体内水分清除 可用2 5 葡萄糖浓度 每升透析液中每提高1 葡萄糖浓度可增加渗透浓度55mOsm L 现有腹膜透析液中最大葡萄糖浓度为4 25 其渗透浓度最高者为490mOsm L 一般每日限用一次或不用 4 腹膜透析液pH值为5 0 5 8 目前均以乳酸盐为碱基 它进入体内后经肝脏代谢为碳酸氢根离子 腹膜透析的优点 安全 简便 有效 易于操作利用自身腹膜 生物相容性好有效地延缓残存肾功能的下降缓慢持续透析 血流动力学稳定受地点 空间和人员的限制相对较小透析治疗后生活和工作自由度较高居家治疗 交叉感染机率低 腹膜透析的缺点 如操作不当 有发生腹膜炎的风险会丢失较多的蛋白质 尤其是发生腹膜炎时糖尿病患者有升高血糖的风险居家治疗卫生要求相对较高病人 家属及相关人员均须培训 腹膜透析的适应症 急性肾衰竭 若无禁忌证均可选择腹膜透析慢性肾衰竭 若无绝对禁忌证均可行腹膜透析下列情况可优先考虑腹膜透析婴幼儿和儿童血管条件不佳或反复动静脉造瘘失败凝血功能障碍伴明显出血或出血倾向残余肾功能较好偏好居家治疗 或需要白天工作 上学者农村地区和远离中心城市的边远地区患者 腹膜透析的适应症 中毒性疾病对于急性药物和毒物中毒 尤其是有血液透析禁忌证或无条件进行血液透析患者 可腹膜透析治疗其他充血性心力衰竭急性胰腺炎肝性脑病 高胆红素血症等肝病的辅助治疗经腹腔给药和营养支持 腹膜透析的禁忌症 慢性或反复发作性腹腔感染或腹腔内肿瘤广泛腹膜转移导致患者腹膜广泛纤维化 粘连硬化性腹膜炎 腹膜缺损严重皮肤病 腹壁广泛感染或大面积烧伤 腹膜透析的禁忌症 相对禁忌证新近的腹腔手术腹部有外科引流管或新近伤口严重的全身性血管病变多发性血管炎 严重动脉硬化炎症性或缺血性肠病或反复发作的憩室炎 肠梗阻严重的椎间盘疾病晚期妊娠 腹内巨大肿瘤或巨大多囊肾严重的慢性阻塞性肺气肿其他不能耐受腹膜透析 不合作或精神障碍 腹膜透析操作 一 腹膜透析治疗模式及指征二 间歇性腹膜透析 IPD 三 持续性非卧床腹膜透析操作 CAPD 四 自动化腹膜透析 APD 腹膜透析概念 腹膜透析 PERITONEALTISSUEBLOOD腹膜组织血液 Membrane PERITONEALCAVITYDIALYSATE腹腔透析液 腹膜 腹膜透析示意图 腹膜透析周期 是指将一定量腹膜透析液灌入腹腔内 停留一段时间后 又部分或全部引流出腹腔的过程 腹膜透析溶质转运 溶质转运与腹膜两侧溶质浓度差成正比溶质转运与物质分子量有关溶质转运转运速度 H2O K Cl Na P3 尿素 2h 肌酐 8h 尿酸 12h 腹膜透析溶质转运特征 腹膜透析超滤与血浆溶质和腹透液浓度有关 血浆溶质 BUN 0 357mmol 渗透压 3 57mOsm L腹透液浓度 1 5 腹透液不超滤2 5 腹透液200 300ml2h渗透压平衡4 25 腹透液 350ml4h渗透压平衡 腹腔淋巴回流 失超滤和清除率下降的主要原因 生理盐水1000ml 淋巴回流33ml h回流量主要影响因素 腹膜静水压腹膜生理状态透析方式其他 腹膜透析治疗模式 间歇性腹膜透析 IPD 持续性非卧床腹膜透析 CAPD 夜间间歇性腹膜透析 NIPD 持续循环腹膜透析 CCPD 潮式腹膜透析 TPD 日间非卧床腹膜透析 DAPD 由自动循环式腹膜透析机操作时 又称为自动腹膜透析 APD 腹膜透析治疗模式的选择 腹膜转运功能尿素Kt V及肌酐清除率营养状态残余肾功能等 间歇性腹膜透析 IPD IPD选择指征 IPD注意事项及评价 一般仰卧位进行透析 减少疝及透析液渗漏的发生 由于透析时间较短 特别在患者残余肾功能进行性丧失时 易出现透析不充分 由于透析液在腹腔停留时间短 对钠的清除较差 易导致钠潴留 透析液频繁进出入腹腔 病人一般须卧床休息 活动受限 持续非卧床性腹膜透析 CAPD 常规CAPD透析液交换次数 3 5次 天每次透析液量 1 5 2L 次透析液在腹腔留置时间 4 6h 日 10 12h 夜 CAPD特征 在一天24h内 病人腹腔内基本上都留置有透析液在与血液进行透析交换白天 病人只在更换透析液的短暂时间内不能自由活动 而其它时间病人可自由活动或从事日常工作CAPD在近30年来已作为终末期肾脏疾病 ESRD 腹膜透析病人的长期维持治疗模式 CAPD注意事项及评价 持续性非卧床腹膜透析 CAPD 操作 常用的CAPD方案 每天交换透析液4次 每周透析7天 一般根据病人情况选择适当葡萄糖浓度透析液 每天更换透析液的时间 早上7Am 8Am中午12N 1pm下午4pm 5pm晚上8pm或睡觉前具体时间也可弹性调整以适应患者的生活方式 CAPD方案需个体化 以保证病人充分透析 双连袋可弃式 Y 形管道系统示意图 1 新透析液袋2 Y 型管的新透析液袋分支3 Y 型管引流袋分支4 引流袋5 Y 型管的主干 1 2 3 4 5 换液操作流程 1 3 换液操作步骤第一步 清洁工作台面 准备所需物品 戴好口罩 六步法洗手 2 打开延伸短管接头上的小帽 将 Y 形管主干与延伸短管连接 换液操作步骤第二步 3 检查透析液 移出延伸短管 1 2 打开延伸短管上的旋钮 引流病人腹腔内的液体进入引流袋 引流完毕后关闭延伸短管上的旋钮 换液操作步骤第三步 关闭与新透析液袋相连的 Y 形管分支 折断新透析液袋输液管内的易折阀门杆 1 2 打开与新透析液袋相连的 Y 型管分支上的管夹 进行灌入前冲冼 冲冼时间约为5秒钟 冲冼液大约30 50ml左右被引入引流液袋 换液操作步骤第四步 1 2 灌入前冲洗完毕后 关闭与引流袋相连的 Y 型管分支上的管夹 关闭与引流袋相连的 Y 形管分支上的管夹 打开延伸短管上的旋钮 使新的透析液灌入病人腹腔 灌入完毕后关紧延伸短管上的旋钮同时夹紧与新透析袋连接的 Y 型管分支 换液操作步骤第五步 2020 3 18 35 可编辑 1 2 观察引流袋内引流液情况 称重后弃去 Y 形管主干末端接头与延伸短管接头分离 将碘伏帽拧在延伸短管接头上 换液操作步骤第六步 注意事项及评价 更换透析液时 要注意环境清洁 光线充足 交换透析液的场所要定期打扫卫生并定期空气消毒应注意检查透析导管与外接管道之间的紧密连接 避免脱落并腹腔外管路扭曲每次操作前需仔细检查管路有无破损 一经发现应立即更换注意腹膜透析导管保护 进行腹膜透析操作时应避免牵拉摆动腹膜透析导管操作时不可接触剪刀等锐利物品在进行接头连接时应注意无菌操作 避免接头污染碘伏帽一次性使用每6个月应更换一次外接短管 如有破损或开关失灵时应立即更换 自动化腹膜透析 APD 腹膜透析机是一种自动控制透析液循环进出腹腔的机器 简称为循环机或腹膜透析机西方国家利用腹膜透析机进行自动腹膜透析已成为肾脏替代治疗中增长最快的一种形式美国新开管进行腹膜透析病人中有33 的选择自动腹膜透析 2007年 美国腹膜透析病人中59 选择APD比利时 丹麦 芬兰等欧洲国家约60 腹膜透析患者选择APD希腊 意大利 西班牙 荷兰和英国 30 40 腹膜透析患者在行APD治疗澳大利亚和新西兰 APD占腹膜透析患者的42 自动化腹膜透析 APD APD的优势 利用机械装置自动完成腹膜透析过程中透析液的交换过程 操作简单病人可利用腹膜透析机在家里进行自动腹膜透析 且对病人或其助手的负担不会太重自动腹膜透析可以在晚上病人休息时进行 在白天 病人及助手可不受任何牵绊地从事日常活动甚至参加工作 使病人在某种程度上恢复到健康人的作息节律 对调整病人的社会角色 缓解病人的精神压力大有好处降低腹膜炎的发病率 手工操作与自动化腹膜透析主要优缺点 手工操作腹膜透析自动化腹膜透析透析设备要求简单复杂 需要一台腹膜透析机医疗费用相对低相对高病人依从性相对差相对好操作相对复杂 费时简单 不费时白天活动受限不受限腹膜炎发生率相对高相对低 APD透析模式选择 夜间间歇性腹膜透析 NIPD 持续循环腹膜透析 CCPD 潮式腹膜透析 TPD 夜间间歇性腹膜透析 NIPD NIPD特征 适于行CAPD伴有腹内压升高 出现腰背痛 疝气 腹膜透析管周渗漏以及腹膜高转运者由于透析时间较短 故对大 中分子物质的清除较差 持续循环腹膜透析 CCPD 持续循环腹膜透析 CCPD 夜间透析液交换 2 3L 次 2 5 3h 白天透析液一般在腹腔内留置14 16h CCPD适用指征 潮式腹膜透析 TPD 潮式腹膜透析 TPD 透析开始时患者腹腔内灌入一定容量的透析液每个透析周期只引流出腹腔内部分透析液 并用新鲜透析液替换直到透析治疗结束后再将腹腔内所有的液体尽可能引流出来 日间非卧床腹膜透析 DAPD 透析剂量同CAPD 但透析只在白天进行 夜间排空腹腔 适合于腹膜高转运及超滤不良患者 具体操作流程同CAPD操作 腹膜透析的充分性指标与标准 透析不充分的原因 一 透析方案腹膜透析液存留腹腔时间过短有效透析时间过短透析剂量不足 透析不充分的原因 二 患者方面残余肾功能减退腹膜溶质转运特性改变腹膜交换面积减少 提高透析充分性 患者透析处方个体化在制定初始腹膜透析处方时 要根据患者的 体型 身体状况 经济状况 饮食习惯 应用药物 尿毒症症状 原发病因 残肾功能以及腹膜转运特性制定个体化透析方案 提高透析充分性 保护残余肾功能根据病人容量负荷情况及时调整方案 勿长期使用高渗透析液追求过分超滤禁用肾毒性药物及时控制各种感染ACEI ARB类药物及他汀类药物对RRF的保护作用复方 酮酸片对残肾功能有保护作用使用生物相容性高的透析液 碳酸氢盐 高分子多聚糖 氨基酸等 定期评估腹膜转运特性 透析开始2 4周后应行PET试验 作为患者的基础值 以后每6个月复查一次PET 如临床怀疑腹膜功能改变时 应及时复查PET 腹膜炎患者应在炎症控制1个月以后才可行PET检查 定期评估腹膜转运特性 腹膜平衡试验 PET 的测定 标本采集前一天常规行CAPD 2 5 腹透液2L夜间存腹8 12小时 准备2 5 腹透液2L 加温至体温 患者取坐位 在20分钟内引流出前夜保留8 12小时透析液 测定其引流量 患者取仰卧位 将2L2 5 的腹透液以每分钟200ml的速度灌入腹腔内 记录灌入完毕的时间 并以此定为0时 在透析液灌入每隔400ml时 嘱病人左右翻身 变换体位 定期评估腹膜转运特性 腹膜平衡试验 PET 的测定 标本采集在透析液腹腔保留0小时和2小时时 收集透析液标本 从腹腔内引流出200ml透析液 摇动2 3次 消毒加药口 用注射器再抽出10ml透析液 测定肌酐和葡萄糖浓度 将剩余的190ml灌回腹腔 留存标本并作标记 定期评估腹膜转运特性 腹膜平衡试验 PET 的测定 标本采集腹腔保留2小时时 同时抽取血标本 测定血糖和肌酐 腹腔保留4小时后 病人取坐位 在20分钟内将腹腔内透析液全部引流出来 摇动腹透袋2 3次 抽出透析液10ml 测定葡萄糖和肌酐浓度 测定引流量 定期评估腹膜转运特性 腹膜平衡试验 PET 的测定 标本采集测定透析液及血液中肌酐和葡萄糖浓度 在测定腹透液肌酐浓度时 由于受透析液内葡萄糖的干扰 最好采用肌酐矫正因子进行矫正 每个实验室最好有自己的矫正因子 矫正肌酐 mg dl 肌酐 mg dl 葡萄糖 矫正因子 mg dl 肌酐校正因子 2 5 新鲜腹透液肌酐 mg dl 葡萄糖 mg dl 肌酐校正因子 0 000531415 美国密苏里大学实验室提供 定期评估腹膜转运特性 腹膜平衡试验 PET 的测定 计算和结果评估计算0 2 4小时透析液与血液中肌酐的浓度比值 计算2 4小时与0小时透析液中葡萄糖浓度的比值 定期评估腹膜转运特性 腹膜平衡试验 PET 的测定 计算和结果评估 定期评估腹膜转运特性 腹膜平衡试验 PET 的测定 计算和结果评估 定