心电图强化训练.ppt

心电图强化训练 什么是心电图 心脏机械收缩之前 先产生电激动 心房和心室的电激动可经人体组织传到体表 心电图 electrocardiogram ECG 是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形 诊断学 心电图学习的意义 临床执业医师实践技能考试大纲心电图测试项目14项 1 正常心电图 2 窦性心动过速 3 窦性心动过缓 4 房性期前收缩 5 心房颤动 6 阵发性室上性心动过速 7 室性期前收缩 8 室性心动过速 9 心室颤动 10 III度房室传导阻滞 11 左 右束支传导阻滞 12 左 右心室肥厚13 典型心肌缺血 14 急性心肌梗死 临床执业医师考试大纲 生理学心肌的生物电现象和电生理特征 1 工作细胞和自律细胞的跨膜电位及其形成机制 2 心肌的兴奋性 自动节律性和传导性 3 正常心电图的波形及生理意义 心血管系统疾病 二 心律失常1 窦性心律失常 1 病因和临床意义 2 病态窦房结综合征的心电图表现及处理原则 3 窦性心动过速的临床表现 心电图特点及处理原则 4 窦性心动过缓的临床表现 心电图特点及处理原则2 室上性心律失常 1 房性期前收缩的常见病因 心电图表现及治疗 2 心房颤动的常见病因 临床表现 心电图特点及治疗 3 阵发性室上性心动过速的常见病因 临床表现 心电图改变及治疗3 室性心律失常 1 阵发性室性心动过速的常见病因 临床表现 心电图改变及治疗 2 心室颤动的常见病因 临床表现 心电图改变和治疗 3 室性期前收缩的常见病因 心电图表现及治疗4 心脏传导阻滞 1 房室传导阻滞及室内传导阻滞的常见病因及心电图表现 2 III度房室传导阻滞的治疗 心脏瓣膜病 1 二尖瓣狭窄 1 病因和病理生理要点 2 临床表现 3 X线和超声心动图和心电图检查 4 并发症 5 治疗2 二尖瓣关闭不全 1 病因和病理生理要点 2 临床表现 3 X线和超声心动图 心电图检查 4 并发症 5 治疗3 主动脉瓣狭窄 1 病因和病理生理要点 2 临床表现 3 X线 超声心动图检查和心电图检查 4 并发症 5 治疗4 主动脉瓣关闭不全 1 病因和病理生理要点 2 临床表现 3 X线和超声心动图检查 4 并发症 5 治疗 心肌疾病 1 心肌病 概念和分类2 扩张型心肌病 1 临床表现 2 辅助检查 X线 超声心动图等 3 诊断和鉴别诊断 4 治疗3 肥厚型心肌病 1 临床表现 2 辅助检查 X线 心电图和超声心动图等 3 诊断与鉴别诊断 4 治疗4 心肌炎 1 病因及分类 2 病毒性心肌炎的临床表现 诊断和治疗 心包疾病和心脏损伤 急性心包炎 1 病因 2 临床表现 3 辅助检查 X线 超声心动图 心电图等 4 鉴别诊断 5 治疗 6 心包穿刺术的指征和注意事项 7 心脏压塞的临床表现和治疗 心电图的临床应用 心电图主要反映心脏激动的电学活动 因此对各种心律失常和传导障碍的诊断分析具有肯定价值 到目前为止尚没有任何其他方法能替代心电图在这方面的作用 特征性的心电图改变和演变是诊断心肌梗死可靠而实用的方法 房室肥大 心肌受损和心肌缺血 药物和电解质紊乱都可以引起一定的心电图变化 有助诊断 诊断学 心电图机的操作 心电图导联 标准十二导联 Wilson系统标准肢体导联加压单极肢体导联胸导联附加导联 V7V8V9 V3RV4RV5R 肢体导联 左黄绿 右红黑反映 额面 上下面 心电活动上肢 背侧下肢 内侧 肢体导联 I 左上肢 右上肢 II 左下肢 右上肢 III 左下肢 左上肢 II导联是手术中较常用的导联 能够较好显示P波 但QRS波显示稍差 可发现左心室下壁的心肌缺血 加压 A增加V电压 肢体导联 aVL left 左上肢aVR right 右上肢aVF foot 左下肢aVF最容易反映左心室下壁的心肌缺血 每个肢体导联从不同角度记录心电变化 电活动不变 而导联的电极时刻在变 所以每个角度记录的图形并不一样记住一个概念 额面 胸导联 反映 横面 或称 水平面 左 右 前 后心电活动 V1 心房 V2 房室结 右胸导联V3 V4对着室间隔V5 左心室 V6左胸导联一般来说 前胸皮肤导联均为正极 患者的背面是负极 胸导联横界面 胸前导联的电极总是正极 向电极运动的除极波在心电图上描记为一个正 向上 的波 胸导联后方一般认为是负极记住一个概念 横断面 影响心电强度的因素 1 与心肌细胞数量 心肌厚度 呈正比关系 2 与探查电极位置和心肌细胞之间的距离 呈反比关系 3 与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关 夹角愈大 心电位在导联上的投影愈小 电位愈弱 心电图的判读 心电图波形的定义 横轴 反映延续时间 每一小格0 04S 纵轴 反映电压振幅 每一小格0 1mv 几个概念 1 除极2 极化状态3 复极 1 除极心肌细胞在静止状态时 细胞膜外为正电荷 膜内为负电荷 当受到电刺激时 细胞内部变为正电荷 并沿着一定的方向扩展 细胞内部由负电荷变为正电荷的过程叫除极 当心肌细胞内除极的正波向正的电极 皮肤 移动时 在心电图上就记录下一个正向 向上的 波 除极进展波就是 正电荷的移动波 2 极化状态除极完毕时 心肌细胞膜内带正电荷 膜外为负电荷 此时称为极化状态 3 复极过程简言之 复极就是回到原来的状态 心电图波形 波段的命名及测量 理解 心电图的组成 三波P波QRS波T波两期P R间期Q T间期一段S T段 心电图的基本波形代表的含义及正常值 波 反映左右心房除极过程电压和时间的改变 振幅肢导联不超过0 25mV 胸前导联不超过0 2毫伏 时间不超过0 11秒 间期 为心房开始除极到心室开始除极所需要的时间 正常值为0 12 0 20秒 波群 代表心室除极过程 由 三个波群所组成 故称为 波群 时间为0 06 0 10秒 段 为心室除极结束到心室开始复极前的时间 从 波群终点到 波开始 正常时 段在等电位线上 向下偏移不应超过0 05毫伏 向上偏移除V3外不应超过0 1毫伏 波 波代表心室复极过程 一般方向与主波方向一致 其振幅不应超过1 5毫伏 但也不应小于同导联 波的1 10 间期 为心室除极开始到复极结束的一段时间 正常人当心率在60 100 分时 间期为0 32 0 44秒 速率 1 窦房结位于右心房的后壁 2 正常情况下 窦房结决定了心搏速率 它发出规律的冲动 导致心房收缩 描记了P波 窦房结是正常心脏起搏点3 如果正常的起搏机制不能发挥作用时 心脏其他部位就可能会取代窦房结成为起搏点 我们称之为 异位起搏点 心房内有潜在的异位起搏点 任何一个都能以75次 min的速率接任起搏活动但在紧急或病理情况下 一个异位心房起搏点能突然以150 250次 min的极快速率激动 同样道理 房室结 心室也存在异位起搏点 在血液 氧 供应不好或者紧急情况下 异位起搏点能以150 250次 min极快速率激动 复习 1 窦房结是正常起搏点 它决定了心搏速率 这样的心电图叫 窦性心电图 2 在紧急情况下 心房内 房室结 心室内潜在的异位起搏点就会取而代之 补充 异位兴奋灶的出现可能提示心脏疾患 心率快速估算法 一个RR间期大格 5小格 数心率130021503100475560650 二 节律 心脏的正常节律是有规律的换句话 正常节律就是各种同类波距离相等复习心脏传导系统 窦房结 p 结间束房室结 停留1 10s形成PR段 心室 QRS 左右束支房室束 窦房结发出规律的冲动 导致心房收缩 P波 当心房除极的兴奋通过房室结时 有一个停留间歇 约1 10s 心电图上表现为平坦的一条基线 PR段 房室结激动后将电冲动下传到左右束支 左右束支迅速传到两个心室 使之同时除极收缩 QRS波 心室复极 产生T波 当心脏有疾患时 或者在非紧急的情况下 异位起博点偶尔发出一个电冲动 心电图上就记录了一个心律失常 心脏特殊传导系统示意图 窦房结 结间束 房室结 希氏束 希氏束左右分支 心电图诊断应包括的内容 1 心率与心律2 心房与心室3 心律失常 心电 危急值 报告项目及范围 1 心脏停搏 2 急性心肌缺血 3 急性心肌损伤 4 急性心肌梗死 5 致命性心律失常 1 室性心动过速 2 多源性RonT型室性早搏 3 大于2秒的心室停搏 4 频发性室性早搏并Q T间期延长 5 预激伴快速房颤 6 心室率大于180次 分的心动过速 7 三度房室传导阻滞 8 心室率小于45次 分的心动过缓 9 大于2秒的心室停搏 6 运动平板试验过程中出现心绞痛 急性心肌梗死 晕厥 血压明显下降 室性心动过速 心室扑动 心室颤动 心室停搏 快速型房颤伴预激综合征 严重房室传导阻滞等 7 食道电生理检查过程中诱发阵发室上性心动过速 心房扑动或颤动不能终止时 8 阿托品试验过程中出现明显头晕 心悸 胸闷等 窦性心律 正常窦性心律 1 窦性P波有规律发生 P QRS T波顺序发生 P avf直立 Pavr倒置 2 P波的频率60 100次 分 3 P P间距间差不超过0 12秒 4 PR间期 0 12秒 这是一份正常心电图 P波按时顺序出现 AvF导联直立 aVR导联倒置 P波时间为0 08秒 属正常范围 P R间期0 14秒 无延长或缩短 各导联QRS波群时间 形态无异常 振幅均在正常范围 无电轴偏移 ST段无偏移 T波除aVR V1倒置 余均直立 形态正常 仔细观察在 V2 至V5的T波后可见小的向上波是U波 其方向与T波一致 这份心电图结论为正常心电图 窦性心律不齐 指窦房结发出的激动不匀齐 以致心率时快时慢 窦性心律不齐有两种 呼吸性和非呼吸性 最常见是呼吸性窦性心律不齐 表现为吸气时心率加快 呼气时心率减慢 常见于正常人 尤以心动过缓时及儿童较为常见 窦性心律不齐的心电图特点 1 窦性P波 在I II AvF v3 V6导联直立 aVR导联倒置 2 P R间期 0 12秒 3 P P间隔不匀齐 同导联P P间隔相差 0 12秒 4 吸气时快 呼气时慢 与呼吸周期有关 窦性心动过速 HR 100 150BPM心电图特征 1 窦性P波 在I II aVF V3 V6导联直立 aVR导联倒置 2 P R间期在0 12 0 20s之间 3 P P间期相差100次 分 5 心率快时出现T P融合 可出现继发ST T改变 分析 1 波符合窦性心律的特点 波在I AvF V3 V6导联直立 在aV 导联倒置 2 P R间期 0 120 3 心率 100次 成人 窦性心动过缓 HR 40 60BPM指窦房结发出的激动过于缓慢 其频率低于60次 分 心电图特征 1 窦性P波 P波在I II AvF v3 V6导联直立 aVR导联倒置 2 频率0 12s 正常 窦速 窦缓 窦不齐 100次 min的速率叫窦性心动过速0 12S叫窦性心律不齐问题 如何判断为窦性心律 1 窦性心律一定是由窦房结发出来的 2 窦性心律一定有P波3 P波在II III aVF直立 在aVR倒置 心房 心室肥大 房室肥大为间接征象 只能通过心肌细胞运动的时间长短 振幅高低来判断 比不上B超直接测量房室各个径线来得直接 心房异常心室高电压 右房异常 肥大 特点 1 右心房比左心房先除极 P波的宽度增加 出现双向P波 并且P波的初始部分比较高大 2 P波尖而高耸 其振幅 0 25mV 在II III aVF导联表现最突出 3 补充知识 此心电图称为 肺型P波 常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病 右心房肥大 4 2 左房异常 肥大 心电图表现 1 为P波增宽 0 11s 呈双向 峰型 以在V1导联上最为显著 2 双向P波的终末部分比较大而宽3 补充知识 该心电图典型者多见于二尖瓣狭窄 故称为 二尖瓣型P波 左心房肥大 心房异常 肥大 左房大右房大时间P 0 12s R L振幅ptfv1 0 04mmsP肢 0 25mvP波增宽P波高尖二尖瓣P波肺性P波意义二狭 CHD肺心病 室缺 双房异常 肥大 心电图可见既异常高大 又增宽呈双峰型的P波 常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病 双侧心房扩大 左室高电压 肥大 1 V5或V6的R波 2 5mV V5的R波 V1的S波 4 0mV 男性 或 3 5mV 女性 导联的 波 1 5mV aVL的 波 1 2mV或 导联 波 III导联S波 2 5mV 3 额面心电轴左偏 但一般不超过 30 4 QRS总时间 0 10s 一般不超过0 11s 5 并存ST T改变 右室高电压 肥大 顺钟向转位 一 V1 或V3R 导联R S 1 二 V1的R波 V5的S波 1 05mV 重症可 1 2mV 三 电轴右偏 额面平均电轴 90 重症可 110 四 aVR导联R S或R q 1 或R 0 5mV 五 少数病例可见V1导联呈QS qR型 除外心肌梗塞 六 ST T改变 右胸前导联 如V1 T波双向 倒置 ST段压低 符合上述阳性指标越多 以及超出正常范围越大者 诊断的可靠性亦越大 心肌缺血与梗死 在正常情况下 心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜方向推进的 当心室肌某一部分发生缺血时 将影响心室复极的正常进行 从而产生心电图ST T的异常改变 心内膜下心肌缺血 心内膜缺血时 这部分心肌的复极较正常更为推迟 导致出现与QRS主波方向一致的高大T波 如 前壁心内膜下心肌缺血时 V1导联出现高大的T波 下壁心内膜下心肌缺血时 II III aVF导联出现高大的正向T波 心内膜面缺血T对称性高直立 心外膜下心肌缺血 包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗死 心外膜缺血时 可引起心肌复极顺序的逆转 即心内膜复极在先而心外膜复极在后 此时膜外尚未复极 为负电荷 于是即出现与正常方向相反的T波 负波 如 前壁外膜下心肌发生缺血时 在V2导联可见倒置的T波 下壁外膜下心肌发生缺血时 在II III aVF导联可出现深倒置的T波 心外膜面缺血T对称性倒置 心肌损伤 ST段异常改变 心肌缺血时除可出现T波的改变外 还可出现ST段的改变 典型的缺血型ST改变 往往表现为ST呈水平和下垂形下移 0 1mv 一 典型心绞痛 心电图出现一时性的ST段下移 T波低平 双向或倒置 二 变异性心绞痛 心电图可出现ST段抬高而常伴有高耸的T波 三 心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现的ST T改变 是由于心肌除极时间延长 与心肌已开始进行的复极时间相重叠所致 通常称为继发性ST T改变 心肌梗死 1 缺血性T波倒置 2 损伤性ST段抬高 3 坏死性Q波 缺血性 改变 若缺血发生于心内膜面 T波呈对称性 高而直立 若发生于心外膜面 使外膜面复极延迟晚于内膜面 复极程序反常 就出现对称性T波倒置 损伤性 改变 缺血时间进一步延长 缺血程度进一步加重 就会出现 损伤性 图形改变 主要表现为S T段偏移 一般地说 损伤不会持久 要么恢复 要么进一步发生坏死 内膜面或对侧心肌损伤时S T段平直压低 外膜面心肌损伤时S T段抬高 明显抬高可形成单相曲线 坏死性 改变 一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流 所以心电图主要表现 坏死型Q波 病理性Q波 即Q波增宽 0 04s 加深 同一导联1 4R波 急性心肌梗死的心电图演变及分期 1 早期 超急损伤期 梗死后数分钟到数小时内发生心肌缺血 损伤改变 表现巨大 高耸T波 ST段斜型抬高 与T波融合成单向曲线 未出现坏死Q波 2 急性期 梗死后数小时到数周 为损伤合并坏死图形 ST段弓背抬高 T波倒置 坏死Q波出现 此期约3 6周 3 亚急性期 梗死后数周到数月 约3个月左右 ST段回到等电位线 倒置T波由深变浅 异常Q波 4 陈旧期 梗死后数月到数年 倒T可恢复或无变化 残留异常Q波 高树 T波尖耸 弯弓 S T弓背抬高 深坑 T波倒置 出现坏死Q波 放箭 S T回等电位线 倒T由深变浅 高树下弯弓 深坑后放箭 图形演变 心肌梗死的定位诊断 根据异常Q波 ST段和T波改变出现在哪些导联决定的 其中以异常Q波为主要依据 前间壁心梗 V1 V2 V3 前壁心梗 V3 V4 V5 广泛前壁心梗 V1 V6 I avL 高侧壁心梗 I aVL V6 下壁心梗 II III aVF 右室面心梗 V3R V6R导联中ST段抬高 0 1mV 尤以V4R重要 心肌梗塞的定位诊断 以 异常Q波 出现的导联为定位标准 下壁 侧壁 前间壁 前壁 广泛前壁 膈面 心肌梗死超急期改变 急性高侧壁 广泛前壁心肌梗死 心律失常 一 冲动形成异常1 窦性心律失常 窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏2 异位心律1 被动性异位心律 逸搏 逸搏心律2 主动性异位心律 期前收缩 早搏 阵发性心动过速 心房扑动 心房颤动 心室扑动 心室颤动 二 冲动传导异常1 生理性 干扰及房室分离2 病理性A 窦房传导阻滞B 房内传导阻滞C 房室传导阻滞D 束支传导阻滞3 房室间传导途径异常 预激综合征 早搏 窦房结以外的异位起搏点提前发出的冲动 称为期前收缩或过早搏动 早搏可能由一个异位节奏点兴奋性增加 或折返激动 或触发活动所引起 也可能来自不同的节奏点 按异位激动起源部位的不同 早搏分为房性 房室交界性 室性三种 临床上以室早最常见 房早次之 交界早少见 早搏根据发生的部位分房性 交界性 室性 期前收缩常用术语 联律间期代偿间歇插入性早搏单源性早搏多源性早搏频发早搏二联律三联律R on T 几个概念 二联心律 每一个正常搏动之后出现一个早搏 以两个心搏为一组 连续出现三组及以上 三联心律 每两个正常搏动之后出现一个早搏 以三个心搏为一组 连续出现三组及以上 联律间期 提前的异位搏动与其前面心搏之间的时距 称为联律间期 联律间期一致 表明异位激动为同一起搏点 联律间期不一致 则可能是多源的 图A 代偿间期 当期前收缩出现后 往往代替了一个正常搏动 其后出现一个较正常窦性心动周期为长的间歇为代偿间期 图B 代偿间歇完全 a b 2个正常心动周期不完全 a b 2个正常心动周期 房性早搏 1 提前出现的房性异位P 波 该P 波的形态与窦性P波不同 可以直立 也可以倒置 2 P R间期大于或等于0 12秒 3 QRS波一般不变形 4 代偿间歇多不完全 由于房性早搏的激动点距窦房结较近 常逆传侵入窦房结 打乱了窦房结节律的基本周期 使其提前发放激动 引起窦房结节律重整 因此通常表现为不完全性代偿间歇 室性早搏 1 提前出现宽大畸形的QRS波 伴有继发性ST T改变 2 激动前向传导激动心室 QRS波前后无P波 3 代偿间歇完全 室性早搏的激动点距窦房结较远 不易逆传侵入窦房结 并不打乱窦房结节律的基本周期 所以往往表现为完全性代偿间期 室性早搏特征 宽大畸形QRS波 宽 延续时间长大 电压振幅高畸形 心肌收缩异常 一个早搏 单发两个早搏 连发三个早搏 短阵 室上性心动过速 阵发性室上性心动过速 突发突止 频率160 250BPM 节律快而规律 QRS不变形 非阵发性室上性心动过速 实质为加速的异位自主节律 频率比逸搏心律快 比阵发性心动过速慢 频率70 130BPM 心电图特点为 1 为连续三个以上的房性或交界性期前收缩 阵发开始的第一次搏动应提前出现 阵发终止后有较长的代偿间歇期 2 频率为每分钟160 250次 节律绝对整齐 3 QRS T为室上性 4 根据 波的方向可区分是房性或交界性阵发性心动过速 5 继发性ST T改变 阵发性室性心动过速 早搏性室性心动过速 室性阵发性心动过速是连续三个以上的室性期前收缩所构成 心电图特征 1 连续出现3次或3次以上的室性早搏 QRS波群宽大 波与QRS波群的主波方向相反 2 频率100 200次 分 节律往往有轻度不规则 如能发现 波 波与QRS波群无固定关系 3 具有起止突然的特点 每次以期前收缩的形式开始 以代偿间歇的形式结束 心房颤动atrialfibrillationAF 1 P波消失 代之以大小不等 形态各异的颤动波 通常以V1导联最为明显 2 房颤波频率为350 600次 分 3 心室律绝对不规则 QRS波一般不增宽 心房扑动atrialflutterAFL 1 P波消失 代之以连续的大锯齿状扑动波F波 F波多数在I III aVF导联中清晰可见 2 F波间无等电位线 波幅大小一致 间隔规则 频率多为250 350次 分 大多不能全部下传 而以固定房室比例 2 1或4 1 下传 故心室律规则 如果房室传导比例不恒定或伴有文氏传导现象 则心室律可以不规则 3 房扑时QRS波时限一般不增宽 心室扑动ventriculaiflutter P QRS T波消失 代之以连续快速而相对规则的大振幅波动 频率200 250次 分 心室颤动ventricularfibrillation P QRS T波完全消失 出现大小不等 极不匀齐的低小波 频率200 500次 分 房室传导阻滞 atrioventricularblock AVB 一度AVB 1 P R间期 0 20s 2 每个P波之后均有QRS波群 3 QRS形态一般正常 二度AVB 表现为部分P后无QRS波分两型 二度 型AVB 莫氏 型 二度 型AVB 莫氏 型 二度 型AVB 莫氏 型 文氏现象P波规律出现 P R间期逐渐延长 直至P波后脱落1个QRS波群 脱落后的第一个P R最短 以后又逐渐延长 直至P波后再脱落1个QRS波 周而复始 二度 型AVB 莫氏 型 1 P R间期恒定 正常或延长 2 部分P波后无QRS波群 3