支气管哮喘内涵课件ppt.ppt

2020 3 18 1 支气管哮喘BronchialAsthma 2020 3 18 2 慨述 定义 是由多种炎性细胞 气道上皮细胞和细胞组分参与的以气道慢性炎症为基础 气道高反应性及可逆性气道阻塞为特征的疾病 主要临床表现 反复发作的喘息 呼吸困难 胸闷 咳嗽等 可自行缓解或使用支气管扩张剂后缓解 反复发作 气道不可逆缩窄和气道重塑 COPD 2020 3 18 3 定义的内涵1 与变态反应有关的疾病其实质为气道的慢性炎症2 气道高反应性3 发作时 气道阻塞 可逆性 4 长期反复发作可导致气道重建 塑 不可逆性阻塞 肺气肿 2020 3 18 4 流行病学 全球患哮喘者约1 6亿 在西欧发达国家较高 我国患病率约1 4 儿童 青少年 成人城市 农村发达国家 发展中国家 男 女无差异40 有家族史 2020 3 18 5 病因和发病机制 一 病因不十分清楚 多认为是与多基因遗传有关的疾病 除遗传因素外环境因素也起重要作用 1 遗传基因与哮喘相关的遗传基因尚未完全明确 目前认为存在与 1 气道高反应性 2 IgE调节和特异性相关的基因 它们在哮喘发病中起重要作用 2020 3 18 6 遗传因素表现为 1 哮喘患者亲属患病率高于一般群体 2 患者病情越重 亲属患病率也越高 3 患儿双亲大多存在不同程度气道反应性 环境因素主要包括 1 某些激发因素吸入 2 感染 3 食物 4 药物 5 其他 病因和发病机制 2020 3 18 7 二 发病机制 病因和发病机制 二次 2020 3 18 8 病因和发病机制 2020 3 18 9 总之 哮喘发病机制十分复杂 目前认为与 变态反应 气道炎症 气道高反应及神经因素等相互作用有关 1 变态反应 型 根据变应原吸入 哮喘发生和持续时间不同 将哮喘分为以下三型 速发型哮喘反应 IAR 以变态反应为主 迟发型哮喘反应 LAR 主要是气道慢性炎症的结果 双相型哮喘反应 DAR 病因和发病机制 2020 3 18 10 2 气道炎症a 炎性C相互作用 产生b 50多种炎症介质 组胺 LT PAF等 c 25种以上细胞因子 a b c三者相互作用 构成复杂网络 参与哮喘炎症反应 同时上皮下成纤维C和平滑肌C增生气道重塑粘附分子作用 促进气道炎症 病因和发病机制 2020 3 18 11 3 气道高反应性 AHR 表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应 特异性体质气道 与遗传因素有关 变应原或其他刺激 炎症反应 引起AHR的重要原因 其次为神经调节异常 气道高反应性 为哮喘共同的病理生理特征 病因和发病机制 2020 3 18 12 4 神经机制神经因素也被认为是哮喘发病的重要环节 哮喘发作与 1 肾上腺素受体功能低下 2 迷走N张力亢进 3 肾上腺素N反应性 4 非肾上腺素能非胆硷能神经细胞 释放舒 缩气管N介质失衡有关 病因和发病机制 2020 3 18 13 2020 3 18 14 病理 早期 病理改变具可逆性 随病情发展 病理变化逐渐明显 支气管 细支气管 腔内 粘稠痰液 粘液栓 肺不张管壁 粘膜充血 水肿 壁增厚 管腔狭窄支纤镜下表现 见图 上皮细胞下纤维化反复发作 气道重构平滑肌层肥厚等 2020 3 18 15 炎症 呼气 容积 吸气 气流 呼气 容积 吸气 气流 其他因素 2020 3 18 16 2020 3 18 17 2020 3 18 18 临床表现 一 症状典型哮喘 发作性呼气性呼吸困难 伴胸闷 咳嗽 咯痰 常于夜间和临晨发作 严重时端坐位 发绀等 用支气管扩张剂或自行缓解 运动性哮喘 咳嗽变异性哮喘 二 体检哮喘发作时 双肺满布哮鸣音严重者 哮鸣音反而消失 伴H 或 发绀 奇脉等 甚至呼吸 循环衰竭 2020 3 18 19 实验室和其他检查 一 血液检查哮喘发作时 嗜酸性粒C 合并感染时 WBC NC均 二 痰液检查涂片可见 较多嗜酸性粒C 粘液栓合并感染 可查到病原菌 2020 3 18 20 三 呼吸功能检查 1 通气功能检查发作时 有关呼气流速的全部指标均显著下降 FEV1 PEF 此外还有肺活量 残气量 残 总 有效的支扩药可使以上值好转缓解期 可逐渐恢复 实验室和其他检查 2020 3 18 21 2 支气管激发试验 BPT 用以测定气道的反应性 试验者条件 FEV1 70 阳性 FEV1下降 20 3 支气管舒张试验 BDT 用以测定气道气流受限的可逆性 阳性 FEV1较前增加 15 绝对值増加 200ml 4 PEF及其变异率测定PEF可反应气道通气功能的变化 阳性 昼夜PEF变异率 20 2020 3 18 22 四 动脉血气分析轻症哮喘 PaO2正常或 PaCO2 此时PH 重症哮喘 PaO2 PaCO2 出现呼酸 代酸五 胸部X线急性发作 双肺充气状态 肺野透亮度 并发感染 肺纹理增多及炎性浸润影并发症 肺不张 气胸 纵隔气肿缓解期 多无明显异常 2020 3 18 23 六 特异性变应原的检查1 体外检测过敏性哮喘时 血清IgE明显增高 可 正常的2 6倍 2 在体试验 1 皮肤变应原测试 2 吸入变应原测试 已少用 实验室和其他检查 2020 3 18 24 诊断 反复发作的喘息 呼吸困难 胸闷或咳嗽 多与接触变应原 感染 运动等有关 发作时 双肺散在呼气性哮鸣音 呼气延长 可自行缓解或用支气管扩张药缓解 排外其他疾病引起的喘息 胸闷 咳嗽 症状不典型者 至少有以下中的一项阳性 1 支气管激发试验或运动试验阳性 2 支气管舒张试验阳性 3 昼夜PEF变异率 20 2020 3 18 25 支气管哮喘的分期 急性发作期 症状突然发生或加剧 呼气流量下降 慢性持续期 在相当长的时间内有不同程度和频度的症状出现 缓解期 经治疗或未经治疗 症状 体征消失 肺功能恢复到急发前的水平 维持四周以上 2020 3 18 26 支气管哮喘病情的总评价 分为两部分 1 急性发作期严重程度的评价分为轻 中 重度及危重度 2 非急性发作期的总评价根据就诊前的症状 用药情况和肺功能进行评价 将其分为 间歇 轻 中 重度持续 P68 69 2020 3 18 27 哮喘急性发作分度的诊断标准 1 2020 3 18 28 哮喘急性发作分度的诊断标准 2 2020 3 18 29 可编辑 2020 3 18 30 哮喘急性发作分度的诊断标准 3 2020 3 18 31 非急性发作期评价 总体评价 间歇 一级 持续轻度 二级 持续中度 三级 持续重度 四级 2020 3 18 32 间歇哮喘 一级 间歇出现症状 每周1次 短期发作 数小时 数天 夜间哮喘症状 每月2次 发作间期无症状 肺功能正常 PEF或FEV1 80 预计值 PEF变异率 20 2020 3 18 33 持续轻度哮喘 二级 症状 每周1次 但每月2次 PEF或FEV1 80 预计算 PEF变异率20 30 2020 3 18 34 持续中度 三级 每日有症状 夜间哮喘症状 每周1次 发作影响活动和睡眠PEF或FEV1 60 30 2020 3 18 35 持续重度 四级 症状频繁发作 夜间哮喘频繁发作 严重影响睡眠 体力活动受限 PEF FEV130 2020 3 18 36 鉴别诊断 一 心源性哮喘 1 病史 2 症状 3 体征 4 X线 5 强心 利尿有效二 喘息型慢支炎 实际上为慢支炎合并哮喘 1 发病年龄较大 2 慢性咳 痰史 3 喘息长年存在 4 双肺湿罗音三 支气管肺Ca临床表现 胸片 CT 支纤镜等可确诊 2020 3 18 37 并发症 急性发作时 气胸 纵隔气肿 肺不张 长期反复发作 慢支炎 COPD 支扩 慢性肺源性心脏病等 2020 3 18 38 治疗 一 脱离变应原 为治疗哮喘最有效的方法 二 药物治疗 主要分为两类 缓解哮喘发作 控制哮喘复发 一 缓解哮喘发作A 支气管扩张药B 糖皮质激素静脉注射A 1 2肾上腺受体激动剂 为控制哮喘急性发作首选药 2020 3 18 39 作用机理 兴奋 2受体 激活腺苷酸环化酶 使细胞内环磷酸腺苷 CAMP 游离Ca 支气管平滑肌松驰 短效 持续时间4 6h长效 福莫特罗 沙美特罗等 作用时间达10 12h 具有一定抗炎作用 控释型 反复发作及夜间哮喘 剂型 吸入剂 5 10分钟起效 短效 长效口服 15 30分钟起效静脉制剂 用于严重哮喘 沙丁胺醇 副作用 心悸 肌肉震颤注 长期使用 2受体功能下调 气道反应性 治疗 2020 3 18 40 A 2茶硷类作用机理 1 抑制磷酸二酯酶 平滑肌C内的cAMP 同时具有拮抗腺苷受体作用 2 刺激肾上腺分泌肾上腺素 呼吸肌收缩 3 增强气道纤毛清除作用和抗炎作用剂型 口服 iv 每日 1g长效茶硷 用于控制夜间哮喘 iv 重症副作用 心血管症状等注 1 安全浓度6 15ug ml 2 发热 妊娠 小儿 老年等慎用 3 与喹诺酮类 大环内酯类合用 要减量 治疗 2020 3 18 41 A 3抗胆硷类药理作用 阻断节后迷走N传出 迷走N张力 支气管舒张目前主要用气雾剂 异丙托溴胺T i d 持续雾吸 100 250ug ml副作用 少 适用于夜间哮喘或多痰哮喘 与 2激动剂联用有协同作用 B 糖皮质激素静脉注射 间接扩张支气管 治疗 2020 3 18 42 激素与 2受体激动剂之间的相互作用 2 受体 BarnesNice2001 2020 3 18 43 二 控制哮喘发作1 糖皮质激素 是当前防治哮喘最有效的药 抗炎药 提倡长期用药作用机理 1 抑制炎症C的迁移和活化 2 抑制细胞因子的生成和炎症介质的释放 3 增强平滑肌细胞 2受体的反应性 剂型 气雾剂 常用倍氯米松 布地奈德 氟替卡松用法 根据病情 吸入200 1000ug d或更大 连续 规律使用1W方起效 治疗 2020 3 18 44 吸入剂优点 副作用小 但 1mg d 出现激素副作用 少数 口腔念珠菌感染等 与 2受体兴奋剂 茶硷 白三烯合用 可减量 2020 3 18 45 口服 泼尼松 泼尼松龙 用于气雾剂无效或需短期加强者用法 大剂量 短疗程 30 60mg div 用于重症哮喘 也作为控制急发药 琥珀酸氢可100 400mg d 4 6h 地米 10 30mg d甲强龙 80 160mg d 2 4h 症状缓解 减量 口服或气雾剂 治疗 2020 3 18 46 2 色苷酸钠及尼多酸钠 非糖皮质激素抗炎药作用机理 1 部分抑制IgE介导的肥大细胞及选择性抑制其他炎症C 释放介质 2 预防变应原引起的速发 迟发型反应 以及运动 过度通气诱发的气道痉挛 用法 雾化吸入或干粉吸入Tid或Qid副作用 较少 孕妇慎用 治疗 2020 3 18 47 3 白三烯调节剂通过调节LT的生物学活性而发挥抗炎作用5 脂氧酶抑制剂 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂常用药 扎鲁司特 20mgBid孟鲁司特 10mgQid4 其他药物 1 酮替酚 2 新一代H1受体拮抗剂 阿司咪唑 曲尼斯特等 哮喘的药物治疗 速效吸入型 2受体激动剂短效口服 2受体激动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性皮质激素 吸入型糖皮质激素吸入长效 2激动剂口服长效 2激动剂白三烯调节剂甲基黄嘌呤色甘酸钠 尼多罗米钠全身激素减量疗法 快速缓解用药 长期控制用药 GINA2002 2020 3 18 49 三 急性发作期的治疗 一般根据病情分度进行综合性治疗 目的 1 尽快缓解气道阻塞 2 纠正缺O2 恢复肺功能 3 预防恶化或复发 4 防止并发症 治疗 2020 3 18 50 治疗 2020 3 18 51 治疗 2020 3 18 52 3 重度 危重度哮喘 采取综合性治疗措施 力争尽快控制哮喘 降低死亡率 1 持续雾吸 2剂或ivgtt沙丁胺醇或安茶硷 雾吸抗胆硷药 口服白三烯拮抗剂 激素ivgtt 首选甲强龙或琥珀酸氢可 2 氧疗无效 尽早进行人功通气 3 纠正酸硷失衡及补液早期 呼硷晚期 呼酸 代酸 缺O2 失水等 代酸 低K Na Cl 代硷主要纠正病因 必要时补酸或补硷 4 处理并发症 感染 气胸等 治疗 2020 3 18 53 四 哮喘的长期治疗目的 防止哮喘再次急性发作 1 间歇至轻度持续根据个体差异选择下列其一 1 吸入 2剂 2 口服 2剂 3 口服小剂量茶硷 4 必要时小剂量激素吸入