踝关节PPT课件.ppt

河南省人民医院康复科庄卫生794494722踝关节功能解剖与踝关节扭伤 1 踝关节 1 踝关节基础解剖及功能2 下胫腓关节解剖及功能3 踝关节扭伤 下胫腓关节损伤诊疗 2 踝关节 又称为距小腿关节 踝隼关节 只有一个自由度 控制下肢在矢状面上的运动组成 胫骨 腓骨下端 距骨滑车运动方式 屈 伸结构特点 关节面前宽后窄 囊前 后壁薄弱 韧带内强外弱 3 踝关节的构成 4 踝关节解剖特性 5 6 踝跖屈扭伤 7 8 踝关节X线片 9 踝关节的韧带 1 外侧副韧带距腓前韧带 跟腓韧带 距腓后韧带2 内侧副韧带三角韧带3 下胫腓关节韧带下胫腓前韧带 下胫腓后韧带 10 踝关节内外侧韧带 11 12 韧带 胫侧副韧带 13 韧带 腓侧副韧带 14 下胫腓韧带 前部 15 下胫腓韧带 后部 16 17 18 足背部肌肉 19 20 21 22 下胫腓关节 也称下胫腓联合 由胫腓骨远端和下胫腓联合韧带复合体构成 作用 维持踝关节稳定重量传导 行走重起重要作用下胫腓联合韧带复合体 下胫腓前韧带 下胫腓后韧带 骨间韧带 下胫腓横韧带作用 保持下胫腓的完整 承受旋转 侧向 轴向的应力 23 胫骨下端 24 腓骨下端 25 下胫腓关节的特点 非滑液囊关节 关节面不直接接触 中间被纤维脂肪组织隔开 无任何肌肉跨越 不能自主活动 被外力牵动或随其他关节运动踝关节背屈时 距骨滑车前缘进入踝穴 踝穴被撑开 下胫腓关节张开踝关节跖屈时 距骨滑车后缘进入踝穴 踝穴复位 下胫腓关节关合 26 下胫腓关节 27 下胫腓关节横断面解剖 28 踝关节前后稳定性与损伤 踝关节屈曲活动范围 70 80 背屈运动制约因素 胫骨前缘 跟腓韧带 踝关节囊 小腿三头肌过度背屈可致踝前脱位 胫骨前缘骨折 29 踝关节跖屈 跖屈运动 胫骨后缘 侧副韧带前纤维 背屈肌肉过度跖屈 踝关节后脱位 韧带断裂 胫骨下缘骨折 30 踝关节的横向稳定性 踝关节横向稳定性依赖于关节面的紧密交锁踝骨钳固定两侧距骨 保证内外踝间距不变足踝和下胫腓关节韧带完整 31 32 踝关节扭伤 一失足成千古恨 33 踝关节扭伤 在外力作用下 关节骤然向一侧活动而超过其正常活动度时 引起关节周围软组织如关节囊 韧带 肌腱软组织等发生撕裂伤 表现 局部肿胀 疼痛 活动受限 严重时甚至造成骨折 轻者仅有部分韧带纤维撕裂 重者可使韧带完全断裂或韧带及关节囊附着处的骨质撕脱 甚发生关节脱位常发生于下台阶或踏空 摔倒 运动中冲撞等情况下 34 踝关节扭伤 高危人群 运动员 体育爱好者 舞蹈专业人员 重体力活动者 习惯性踝关节扭伤机制 关节韧带 关节囊撕裂 关节脱位及骨折多次损伤患者的关节囊松弛 易继发软骨损伤 滑膜炎 骨赘和其他关节面的损伤 出现慢性损伤侧或关节内广泛的疼痛 压痛 肿胀 穿高跟鞋或在不平整的道路上行走时 有不安全感和腿打软的表现 35 踝关节韧带损伤 损伤时有时能听到音响 伤处疼痛 踝关节外侧迅速肿胀 距腓前韧带是组成关节囊的一部分 若是断裂时 往往关节出血 伤后几天出现瘀血斑 外侧韧带扭伤后的压痛点主要在距腓前韧带和跟腓韧带上90 韧带损伤为距腓前韧带 36 外侧韧带损伤 由足部强力内翻引起 因外踝较内踝长和外侧韧带薄弱 使足内翻活动度较大 临床上外侧韧带损伤较为常见 外侧韧带部分撕裂 较多见 其临床表现是踝外侧疼痛 肿胀 走路跛行 有时可见皮下瘀血 外侧韧带部位有压痛 使足内翻时 引起外侧韧带部位疼痛加剧 外侧韧带完全断裂 较少见 局部症状明显 由于失去外侧韧带的控制 可出现异常内翻活动度 有时外踝有小片骨质连同韧带撕脱 叫撕脱骨折 内翻位摄片时 胫距关节面的倾斜度远远超过5 10 的正常范围 伤侧关节间隙增宽 X线检查可见撕脱骨片 37 38 内侧韧带损伤 由足部强力外翻引起 发生较少 其临床表现与外侧韧带损伤相似 但位置和方向相反 表现为内侧韧带部位疼痛 肿胀 压痛 足外翻时 引起内侧韧带部位疼痛 也可有撕脱骨折 39 韧带稳定性测试 前距腓韧带 前拉试验 前抽屉试验方法一 受试者仰卧 足部露出床外 检查者将近端手固定胫骨与腓骨远端前侧 远端手握住足背 使力向前拉出方法二 患者仰卧 膝关节屈曲 待测脚平放于床上 远端手固定患足 近端手患肢胫骨腓骨远端前侧 使力向后若患足可大幅度拉出 提示距腓前韧带 三角韧带损伤 40 踝关节扭伤临床分级 分级韧带损伤临床症状康复时间一级轻度拉长轻度疼痛 肿胀和压痛1 3周没有撕裂一般没有淤血和关节不稳 负重行走没有困难一级扭伤 前距腓韧带和跟腓韧带拉长 踝关节相对稳定 41 踝关节扭伤临床分级 分级韧带损伤临床症状康复时间二级部分撕裂中度疼痛 肿胀和压痛3 6周可能有淤血 轻 中度关节不稳 踝关节一定程度上运动丧失和功能障碍 负重或行走疼痛二级扭伤 前距腓韧带部分撕裂 跟腓韧带拉长 产生不同程度的踝关节不稳定 42 踝关节扭伤临床分级 分级韧带损伤临床症状康复时间三级完全撕裂严重疼痛 肿胀和压痛和几个月淤血 相当多患者踝关节不稳 踝关节运动丧失和功能障碍 不能负重和行走三级扭伤 前距腓韧带和跟腓韧带破裂 后距腓韧带和后胫腓韧带部分撕裂 踝关节不稳定 可能造成周围骨性结构的骨折 43 踝关节骨折分型 Weber WeberA低于下胫腓联合WeberB位于下胫腓联合水平WeberC 1下胫腓联合水平以上WeberC 2 44 踝关节骨折分型 Weber WeberA 内旋 内收 45 踝关节骨折分型 Weber WeberA 外踝横行骨折 可伴有内踝的斜行骨折 46 踝关节骨折分型 Weber WeberA 47 踝关节骨折分型 Weber WeberAX光片 48 49 踝关节骨折分型 Weber WeberB 外旋 50 踝关节骨折分型 Weber WeberB 51 踝关节骨折分型 Weber WeberB 外踝斜行骨折 可伴有下胫腓前韧带及内踝骨折或三角韧带的撕裂 52 踝关节骨折分型 Weber WeberBX光片 53 踝关节骨折分型 Weber WeberC 1 外翻 54 踝关节骨折分型 Weber WeberC 1 55 踝关节骨折分型 Weber WeberC 1 近侧腓骨斜行骨折 下胫腓韧带断裂 可伴有内踝骨折或三角韧带的断裂 56 踝关节骨折分型 Weber WeberC 1X光片 57 踝关节骨折分型 Weber WeberC 2 外翻外旋 58 踝关节骨折分型 Weber WeberC 2 59 踝关节骨折分型 Weber WeberC 2 腓骨更靠近侧的骨折 更广泛的骨间膜的撕裂 可伴有内踝骨折或三角韧带的撕裂 60 踝关节骨折分型 Weber WeberC 2X光片 61 辅助检查 X线片 踝关节正侧位片 应力位片 发现骨折 可能漏诊关节间骨折 软组织损伤CT扫描 可发现关节间骨折 看不到韧带 肌腱等软组织损伤MRI 软组织损伤敏感高 骨折不敏感彩超 软组织损伤 62 X线片 所有损伤均应拍摄常规正侧位片 可观察有无骨折和间隙改变以及异位骨化发生 在正位片上 外翻应力损伤中有时可见腓骨撕脱 距骨外侧劈裂 内踝与距骨之间间隙增宽 表明可能有胫腓下联合韧带损伤 一般认为阳性率较高 此外 加照斜位 或内 外旋位 X线片 可诊断有无跟骨及跖骨骨折 63 64 65 66 MRI 具有非侵袭性 评价快速 采用该法进行踝关节韧带损伤的诊断 尤其对那些不易在平片上发现的关节骨软骨损伤 距骨顶破坏等 小的骨折以及距下关节损害 腓骨肌腱损伤等有帮助 67 踝关节扭伤诊断治疗 结合患者病史 临床表现 辅助检查确诊 到 度的损伤可保守康复治疗 其方式包括固定 一般为石膏固定4 6周 功能治疗 指采用弹性绷带固定 控制下主 被动活动或行走 以及辅以药物治疗 如果是 度损伤 保守治疗无效时 可采取手术治疗 对下胫腓联合韧带损伤 若仅部分撕裂则保守治疗为佳 若合并骨折或完全损伤则需一期螺钉固定和韧带修复 68 手术治疗指征 严重 度损伤合并有1 外踝较大撕脱骨折2 严重踝内侧损伤3 距骨软骨骨折 69 急性踝关节损伤处理 PRICE原则ORPLICE原则 Pprotect保护Rrest休息Iice冰敷Ccompression加压包扎Eelevation抬高患肢Ooptimalloading适当负重 70 p P protection 保护支持 根据扭伤程度不同选择不同的辅具 支持带 护踝 石膏 支具等 避免活动时进一步加重损伤 71 Rest R rest 尽可能的保持受伤踝关节的休息是很重要的 帮助降低局部的血流 可以预防进一步的伤害 无严格证据反对 还不能讲该原则排除 72 ICE 冰水冰敷 减少出血 水肿 疼痛 损伤发生后的48小时 72小时内每间隔2小时进行20分钟的冰敷 冷热水交替 冷水开始 冷水结束冰敷会有轻微的不舒适 如果出现过多的不舒适和疼痛请立即停止冰敷 73 74 compression C compression 对患肢进行加压包扎 对受伤的组织进行压迫 以免继续出血肿胀冰敷会造成细胞代谢不良而造成肿胀使用宽的牢固的有弹性的加压绷带覆盖整个小腿与受伤的局部 注意内外踝的骨突的处理 避免压迫性的褥疮 75 包扎 锁跟法路易斯安那包扎法 距腓前韧带损伤 76 77 elevation E elevation 简单的抬高患肢 在任何时间尽可能高于自己的心脏水平 抬高局部可以有两种好处 第一是帮助减少出血和水肿 第二是提供保护受伤的踝关节 78 optimalloading optimalloading适当负重床上活动 维持关节活动度 79 NSAIDS药物应用 NSAIDS药物治疗踝关节扭伤争议较多Kaminski等人推荐48小时内不使用 可能抑制早期炎症反应 对后期关节预后影响疼痛严重可用 80 运动帖扎疗法 81 注意事项 在损伤后72h 必须避免 在损伤的局部做任何热疗的形式 包括热的烤灯 热敷的膏剂 温泉热疗 桑拿蒸汽 避免运动 在损伤的部位做按摩 同样要避免过度的酒精摄入这些措施会导致出血 水肿和疼痛加重 82 预后 急性损伤经保守治疗后 多数结果是满意的 但有10 20 左右仍然残留后遗症 多需手术治疗来改善结果 在慢性三角韧带或胫腓下联合韧带损伤中 常常表现为前方或前内侧方撞击征 踝关节镜治疗踝关节骨折不愈合 踝关节创伤性关节炎骨折畸形愈合 踝关节失稳 僵硬 运动功能下降 肌肉萎缩 83 预防 一是平时注意进行踝关节周围肌肉力量和本体感觉的训练 二是运动前进