锁骨骨折--概述.doc

锁 骨 骨 折一、概述锁骨位于胸的顶部前方，为上肢与躯干连接的唯一骨性结构。锁骨细长，部位表浅，全长位于皮下，易受暴力发生骨折，其发生率占全身骨折5.98%，儿童患病相对多见。锁骨骨折是常见的上肢骨折之一，亦称为“缺盆骨损伤、锁子骨伤、井栏骨折断等”。医宗金鉴正骨心法要旨锁子骨云：“锁子骨，经名柱骨，横卧于肩前缺盆之外，其两端外接肩解”。锁骨全长为一“S”形管状骨，呈致密的蜂窝状结构，没有明显的髓腔，外侧半向后弯曲呈扁平状，约占1/3凸向背侧，且有三角肌和斜方肌附着；内呈棱柱状，约占2/3凸向腹侧，胸锁乳突肌和胸大肌附着。锁骨参与的关节与肌肉。胸锁关节：胸锁关节及其内的软骨盘、肋锁关节和锁骨下肌都对锁骨起稳定作用；肩锁关节：锁骨的外端有肩锁关节韧带、喙锁韧带以及三角肌和斜方肌稳定，锁骨的营养血管自喙锁韧带止点的内侧进入锁骨，锥形韧带的止点是锁骨内、外1/3的分界点；肋锁间隙：锁骨骨折的移位或骨痂的形成可使肋锁间隙变窄，压迫神经或血管。由于其解剖的弯曲形态，以及各部位横切面的不同形态，在中外1/3交界处就形成了应力上的弱点，从而容易发生骨折。骨折部位与臂从和锁骨下血管十分贴近，若骨折移位严重或整复手法不善，容易造成骨折周围神经、血管的损伤。所以在骨折治疗前要求进行详细的临床检查。二、病因病机锁骨骨折多为间接暴力所致，直接暴力较少见。医宗金鉴正骨心法要旨锁子骨云：“击打损伤，或骑马乘车，因取物偏坠于地，断伤此骨。”跌倒损伤，手掌或肩外侧着地，向上传导间接暴力经过肩关节传至锁骨，并于身体向下的重力交汇于锁骨的应力点；在胸锁关节完整的情况下，整个肩和肩胛骨的暴力指向后方，第一肋骨成为锁骨的支点而造成锁骨骨折。骨折端除有重叠移位外，内侧端因胸锁乳突肌的达拉先后上方移位；外侧端由于上肢的重力和胸大肌、斜方肌、三角肌的牵拉而向前下方移位。幼儿骨折多为青枝骨折，骨折后骨膜仍保持联系，在胸锁乳突肌的牵拉下，骨折端往往向上成角。直接损伤主要见于成年人，骨折多见横形、斜形或粉碎性，偶见开放性骨折，骨膜多以完全断裂。（一）根据骨折特点可分为外1/3骨折、中外1/3骨折、内1/3骨折1、外1/3骨折 骨折通常为斜形、横断形，粉碎性较少见；移位情况就骨折线位于喙锁韧带内外而有区别：若位于喙锁韧带和肩锁韧带之间，骨折外侧端首肩臂的重力作用于内侧端相对分离；若位于喙锁韧带内侧，骨折内侧端受胸锁乳突肌的牵拉向上移位，外侧端受喙锁韧带、肩锁韧带的附着，通常无明显移位。若骨折粉碎严重，移位规律无一定模式。2、中外1/3骨折 锁骨骨折中最为常见的一种，通常为横断形和长斜形，老年人或者骨质较差的患者多为粉碎形；骨折移位大，内侧端向后上方移位，外侧端向前下方移位，并多见向内侧端重叠移位。粉碎性骨折以为规律不定，由于彼此的相对移位，极易刺破胸膜、血管、神经，造成复合伤。3、内1/3骨折 临床鲜见。骨折往往发生旋转，端端不对应。（二）根据预后的不同可分为I、II、III型1、I型 骨折无移位，喙锁韧带完整。2、II型 骨折有移位，喙锁韧带从骨折近端止点剥离，骨折易于发生迟缓愈合甚至不愈合。3、III型 锁骨外端关节面骨折。早期不易发现，容易漏诊。易发生创伤性关节炎。三、西医诊断诊断要点（一）中医分型辨证1、淤血内蓄：伤后局部瘀肿疼痛，疼痛拒按，按之甚痛。舌质红，苔黄厚或腻，脉数。2、断骨未续：骨断中期，骨位已正，尚有瘀血未去，筋骨连接未坚，局部肿瘀未消尽，疼痛压缩固定，功能活动障碍。舌淡苔薄，脉缓。3、风湿阻络：损伤中期，瘀血凝滞，筋膜粘连，兼有风湿，筋络挛缩不舒，关节屈伸不利，舌红或淡，苔白薄，脉弦紧。4、气血两虚：损伤后期，外伤筋骨，内伤大气，长期卧床，伤血伤气，体制虚弱，短气懒言，面色晄白，四肢不温，舌淡，苔薄，脉细弱。（二）西医诊断（1）明确外伤史如跌倒手致伤或直接外力作用于患处等。（2）临床症状与体征。（3）影像学检查（锁骨正斜位X光片、全胸片包双肩关节）。锁骨斜位片对于骨折移位情况的了解有着明确意义，全胸片包双肩关节不仅可以比较双锁骨情况同时可以观察有无胸膜损伤的情况。根据明确外伤史、临床症状与体征、影像学检查可明确诊断。（三）鉴别诊断根据受伤史、临床表现和X线检查即可做出诊断。X线正位摄片可显示骨折类型和移位方向。锁骨的胸骨端或肩峰端关节面的骨折，常规X线片有时较难确定诊断。必要时需行断层X线片检查。诊断骨折的同时，应详细检查患侧血液循环、肌肉活动及皮肤感觉，以除外锁骨下神经、血管的损伤。婴幼儿锁骨骨折，患儿不愿活动上肢，应与臂丛神经瘫痪相鉴别，后者锁骨完整有典型的肩部内收内旋，肘部伸直畸形，一般两到三个月后可有显著进步。四、常规实验室及检查项目肩关节正位和胸部正位片，必要时行CT检查。五、治疗锁骨骨折绝大多数情况下可用非手术方法治疗。对于开放性骨折、移位明显及伴有明显畸形的患者可进行手术治疗的选择。1、整复方法 患者坐位，挺胸抬头，双手叉腰，术者将膝部顶住患者背部正中，双手握其两肩外侧，向背侧徐徐牵引，使之挺胸伸肩，此时骨折移位即可复位或改善，如仍有侧方移位，可用提按手法矫正。2、“8”字绷带固定 此种固定方法是临床常见的保守治疗锁骨骨折的方法。骨折被复位后取一斜形垫置于骨折处，厚端置于锁骨上窝，紧压骨折近端，使之向前下方，薄的一端置于锁骨上，用2条胶布固定。双腋下分别置一大厚垫，然后用宽绷带从患肩上部开始缠绕，经过患肩前腋下向后，横过背部至健侧肩上方，再经过健侧肩前至腋下向后，横过背部至患肩肩上形成“8”字，如此反复包绕（56）层。用三角巾悬吊前臂于屈肘70。位于胸前。其固定方法给锁骨远端一个向后、向外的力，纠正远端前移和重叠，故对远段1/3的锁骨骨折效果良好。（一）中医分型论治（1）淤血内蓄：治宜桃红四物汤。（2）断骨未续：治宜接骨续筋法，方用续骨活血汤，新伤续断汤，接骨丹，接骨紫金丹。中成药：速效正骨胶囊。（3）风湿阻络：治宜去风除湿，活血通络，方用舒筋汤、蠲痹汤等。（4）气血两虚：治宜补养气血，根据气虚，血虚偏重的不同，选择用四君子汤，四物汤，八珍汤，十全大补丸等。（二）西医治疗切开复位内固定治疗解剖钢板螺丝钉固定术 显露锁骨上缘，沿锁骨纵轴切开骨膜，进行剥离。整复锁骨，取一小型管46孔钢板置于锁骨上面，用小型骨折固定器将骨折端连同钢板固定于满意的位置，用带有保护装置的钻头通过钢板孔钻骨孔，拧入46枚长度合适的螺钉，必要时植入松质骨。其固定方法损伤相对复杂，应防止损伤锁骨下血管和神经，主要适合于克氏针无法固定的中段粉碎性锁骨骨折。为避免锁骨缩短影响肩关节的功能，必要时需植骨。练功活动避免外伤。在有保护措施的条件下，行体育锻炼。六、辩证调护一般护理：（1）按中西骨伤科一般护理常规进行。（2）保持肢体功能位或所需的治疗性体位。病情观察，做好护理记录：（1）骨折部位疼痛、肿胀、血运情况。（2）外固定包扎的松紧度，发现问题时，报告医师，及时调整。（3）患肢皮肤温度和颜色、动脉搏动、毛细血管充盈时间及被动活动手指时的反应等。给药护理：遵医嘱局部给予贴敷、熏洗，过敏者及时揭去，并注意观察用药反应。饮食护理：（1）骨折早期饮食宜清淡、富营养、易消化，忌食肥甘、煎炸之品。（2）骨折中后期宜选择补益气血之品。（3）长期卧床患者鼓励多饮水和富含纤维素的蔬菜和水果以利大便通畅。情志护理：做好情志疏导和生活护理，避免患者焦虑情绪和恐惧心理，使患者积极配合治疗及护理。临证施护：固定初期可做腕、肘关节屈伸活动，中后期逐渐做肩部练功活动，重点是肩外展和旋转运动，防止肩关节因固定时间太长而致功能受限制。睡眠时需平卧免枕，肩胛间垫高，以保持双肩后仰，有利于维持骨折对位。固定期间如发现上肢神经或血管受压症状或绷带松动，应及时调整绷带松紧度。七、疗效评定1、治愈：骨折对线满意，骨折已骨性愈合，断端无压痛，功能恢复。2、好转：骨折对线满意或