硬脑膜下血肿标准护理计划.doc

硬脑膜下血肿标准护理计划主要护理问题预期目标护理措施1潜在并发症：意识障碍1病人能够保持良好的意识水平，表现为神志清楚或意识障碍无进一步加重1评估和记录意识障碍的程度及病情变化2指导病人或家属预防受伤的保护措施，如：使用病床床挡，确保床上无引起病人受损伤的物品，必要时给予适当约束3防止可能的损伤（癫痫发作、气道梗阻、误吸）4重症意识障碍者：做好眼睛、口腔、皮肤、进食、排泄的护理，协助病人满足生活需要2潜在并发症：脑疝1护士严密观察病情，及早发现病情变化并通知医生1严密观察病人病情变化，尤其是意识、瞳孔变化2有硬膜下引流管的病人应严密观察引流液色、量、性状，及时发现异常情况，保持引流管通畅，防止引流液逆流3病人发生脑疝时，应迅速建立静脉通路，遵医嘱应用脱水药物4备齐抢救药物及器材于病人床旁3潜在并发症：感染1病人能够描述可能会增加感染的危险因素2病人不发生感染1评估和记录伤口状况。2观察并记录感染的危险因素存在 渗出物、排出物 水肿 炎症 高热3保持伤口敷料清洁干燥。4遵守无菌原则。5定期测量并记录体温，必要时采取降温措施。6遵医嘱给予抗生素。7加强营养，提高机体抵抗力。8加强引流管护理，保持引流管通畅，防止引流液逆流引起逆行感染4有受伤的危险1病人没有受伤2病人能够自述相关危险因素及预防措施1监测生命体征，了解病人有无高血压、心脏病、颈椎病、低血压等病史2保持病房安静，避免大声喧哗，减少不良刺激，保证病人有良好的休息环境，出现脑膜刺激征的患者，应将其安置在避光的病室，避免外界刺激，使病人情绪稳定3意识障碍或幼儿应加床挡，防止病人坠床。躁动的病人可进行约束，必要时用镇静剂4指导病人绝对卧床休息5采取不同方式向病人及家属讲解有关危险因素，及预防措施5有皮肤完整性受损的危险1病人皮肤完整、无损伤2病人及家属了解导致皮肤完整性受损的因素及预防措施1评估和记录皮肤的完整性和弹性2如无禁忌，每两小时翻身一次，轻轻按摩受压部位，促进局部血液循环。根据患者情况应用胶原蛋白材料保护受压部位3正确搬动病人，避免拖拉病人皮肤4确保被褥柔软整洁、无碎屑5清洗并擦干皮肤，当排便失禁时，使用保护性油膏，及时更换床单6必要时使用缓解压力的附带帮助。如：气垫床等7如无禁忌，鼓励病人进平衡饮食和摄入足够的体液8评估和记录伤口情况，并根据情况换药9加强引流管护理，减少引流液对局部皮肤的刺激6语言沟通障碍1病人能有效的进行沟通1了解病人的基础语言水平，评估沟通能力 能明白手势/图片/字的含义 能听懂别人说的话 能自主说话2评估病人的体力，观察并记录呼吸困难的情况3病人手边放置呼叫器4做好心理护理，对病人的挫折感表示理解，了解病人心理需求，熟悉病人生活习惯，主动满足要求5严密观察病人的非语言性沟通方式，如手势等6鼓励病人说话，当病人尝试沟通时应耐心倾听，沟通成功时应给予赞扬和支持7讲话应缓慢而清晰，重复关键词，必要时用手势，并给病人以充足的时间回答8鼓励家属探视，借助其做翻译，增多交流机会9给病人简单清楚的指示 给病人具体的指示，如“用手指指出你哪儿不舒服” 避免使用专业术语，注意非语言沟通10病人语言表达有困难者，应多花时间与其交谈，鼓励多说话，可练习重复你的话，从单字开始，循序渐进11提供实物或图片，反复重复物体的名称，让病人建立物体与名称之间的联系12指导家属 即使病人没有反应也要多对病人讲话 如何进行有效的沟通 尝试理解病人的非语言性沟通信息 给病人提供语言训练的机会7知识缺乏（特定的）1病人能说出对诊断、预后、治疗方法的理解及