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通州区医师定期考核个人数据收集表医疗机构名称（公章）： 填表日期：基础信息姓名： 性别： 籍贯： 出生日期： 年 月 日 民族： 政治面貌： 证件类型：身份证 军官证（军队退休证） 其他 证件号： 个人信息执业机构名称： 执业机构编码： （医疗机构执业许可证上的号码）专业： （如内科、外科、影像科）二级分科： （如呼吸内科、脑外科，如没有填无）职务： （行政职务：如院长、科主任）科室： （如临床科室可填写到二级分科；如行政人员按专业填写）毕业学校： （填写最后毕业院校）学历： （填写本专业最高学历） 所学专业： 毕业时间： 年 月（如无学历，毕业学校、学历、所学专业、毕业时间都填无）继教卡号： （为继教学习卡上的一组9位数字）健康状况：好 良 一般 残疾： （请写明具体残疾部位）手机号码： 座机号码： Eamil地址： （带的为选填项，建议填写）退休时间： 年 月（为已退休人员现返聘或自谋职业者填写）是否两院院士：国家科学院 国家工程院 是否享受特殊津贴：国家级 省市级执业信息执业类别：中医 临床 公卫 口腔（请按照医师执业证书填写）执业范围： （请按照医师执业证书填写）执业医师级别：执业医师 执业助理医师医师任职资格：医师 主治医师 副主任医师 主任医师专业技术职称：医师 主治医师 副主任医师 主任医师（医师任职资格为单位聘用资格，可高聘也可低聘；专业技术职称请按现有职称证书填写）医学教学职称：助教 讲师 副教授 教授（社会办机构人员此项不填）医学科研职称：研究实习员助理研究员副研究员研究员（同上）医师证书信息医师资格证书编码： 医师资格证书发证日期： 年 月 日（请按照医师资格证书填写）资格证书发证机关： （请按照医师资格证书填写）医师执业证书编码： 医师执业证书发证日期： 年 月 日（请按照医师执业证书填写）执业证书发证机关： （请按照医师执业证书填写）专业技术职称证书编码： 专业技术职称证书发证日期： 年 月 日（请按照职称证填写）专业技术职称证书发证机关： （请按照职称证填写）专科医师培训证书号码： 专科医
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