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随班就读学生基本情况表 填表人（班主任）： 姓 名性 别出生年月班 级随读认定时间家庭地址联系电话家庭主要成员称 谓姓 名文化程度工 作 单 位联系电话医学诊断情况检测类型视残（ ） 听残（ ） 智残（ ） 其他（ ）检测工具鉴定结果鉴定单位鉴定时间基 本 情 况分类现有水平（学年初）发展水平（学年末）认知水平语言表达肢体运动生活自理社会交往兴趣爱好异常行为随班就读个性化教学计划（一）学科： 年级： 起讫时间： 基本情况姓 名性别出生年月 年 月 日残障类别智力（）听力（ ）视力（ ）智力障碍IQ： 听力障碍（DB）左耳右耳社会适性： 视力障碍左眼右眼学习基础目标（知识技能、过程与方法情感态度价值观）主要特点与问 题实施措施（教学方法手段辅导措施、硬件设施等）说明（内容的调整情况、资源教室学习等）评 估反 馈目 标达成度原因分析随班就读个性化教学计划（二）（单 元）学科： 年级（班）： 单 元名 称教学目标主要困难与问 题实施措施评估反馈目标达成度原因分析学校： 任课教师： 制订时间： 个别辅导记录（教育教学） 辅导老师： 时 间辅导内容结果评价注：结果评价可用：ABCDE表示。A：熟练掌握（95以上）；B：基本掌握（7595）；C：在提示下基本掌握（6075
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