山西省燃气经营申请表.doc

山西省燃气经营许可证申请表申 报 企 业： （公章）填 表 日 期： 年 月 日山西省住房和城乡建设厅制初审部门审查意见指标类别序号审查指标审查认定值综合指标1企业法人营业执照正、副本（企业名称预先核准通知书）2企业章程3燃气工程项目规划许可、竣工验收等批准文件4经营区域证明文件5供气协议或供气合同6燃气设施档案7经营场所证明8企业安全生产管理制度9企业经营方案人员指标10专业技术职称人员高级中级初级11企业管理人员持证上岗人数12企业一线操作人员持证上岗人数13劳动合同和缴纳劳动保险证明安全记录14发生安全事故，瞒报安全事故复印件与原件核对一致是 否核对人签字（此栏内应填写明确意见） 负责人签字： 初审部门盖章： 年 月 日企业法定代表人声明本人 （法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的山西省燃气经营许可证申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受住房城乡建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法定代表人：（签名） （公章） 2013年 月 日一、企业基本情况企业名称企业注册地址邮 编营业执照注册号成立时间注册资本金（万元）固定资产（万元）企业经营类别企业网址电子信箱联系电话传真法定代表人职务职称企业经理技术负责人职务职称经营负责人安全负责人经营区域燃气专业技术职称人员数量高级中级初级企业管理人员数量持证上岗人数企业一线操作人员数量持证上岗人数备注：1、企业经营类别分为四类。即：经营管道燃气为“G”,经营瓶装燃气为“P”、经营燃气汽车加气站为“J”,经营其他类为“T”，如经营类别有多项，则按以上顺序排列。2、企业管理人员和企业一线操作人员数量为企业实际在编人员数量，持证上岗人数为经省住房和城乡建设厅统一组织培训并颁发山西省城镇燃气管理人员岗位证书或燃气行业职业技能岗位证书的持证人员数量。3、本表所有数据不得有空项，如无数据填写，应在数据项填空处用“无”表示。二、企业简介注：本简介可复制加页。14三、企业组织机构框图四、企业经理简历姓名性别出生年月相片职务职称最高学历何时何校何专业毕业燃气管理资历电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职奖惩情况奖励情况处罚情况本人签字：年月日五、企业技术负责人简历姓名性别出生年月相片职务职称最高学历何时何校何专业毕业燃气管理资历电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职奖惩情况奖励情况处罚情况本人签字：年月日六、企业经营负责人简历姓名性别出生年月相片职务职称最高学历何时何校何专业毕业2006.7.1毕业于西南科技大学经济学燃气管理资历电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职奖惩情况奖励情况处罚情况本人签字：年月日七、企业安全负责人简历姓名性别出生年月相片职务职称最高学历何时何校何专业毕业燃气管理资历电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职奖惩情况奖励情况处罚情况本人签字：年月日八、企业有职称专业技术人员序号姓名身份证号学历职称职称专业九、企业管理人员序号姓名性别身份