完善我国医疗责任保险制度的思考.docx

关于完善我国医疗责任保险制度的思考江泰保险经纪股份有限公司长沙分公司易令正摘要：虽然我国医疗责任保险制度的建设取得了一定的成绩，在有效化解医疗纠纷方面发挥了一定的作用，但是由于涉及的诸方各自利益不同、考虑角度不同等因素的制约，该制度在我国的推行中不尽如人意。本文通过借鉴其他国家的经验,分析了这一制度在我国实际实行的困境和原因,提出一个符合国情的医疗责任保险模式架构。关键词：中图分类号：D922.28 文献标识码：A一、 医疗责任保险制度概述(一) 定义所谓“医疗责任保险”（ Medical Liability Insurance）,属于职业责任保险中的一类，目前理论学术层面尚未有统一的界定，当前普遍采用的定义是指投保医疗机构和医务人员在保险期限或追溯期及承保区域范围内，因发生医疗事故、医疗差错，直接导致患者人身伤害或财产损失，依法应由医疗机构或医务人员承担的经济赔偿，保险公司将依照事先约定承担赔偿责任。具体地说，医疗责任保险是指按照权利义务对等的原则，由保险公司向医疗机构或医务人员收取一定的保险费，同时承担对医疗机构或医务人员因过失发生医疗事故造成的依法应由医院及医务人员(即被保险人)承担的经济赔偿责任。(二) 特征由于医疗侵权事故的特殊性,医疗责任保险相对于其他责任险有如下特征: 1.潜在风险的不确定性医疗活动本身就是一项非常复杂的、探索性的科技活动，存在着明显的局限性，因此，医疗活动的本质特征就是潜在风险的不确定性。由于医学科学的复杂性和局限性，人类对许多疾病的诊断和治疗尚缺乏认识和研究，这就决定了医疗服务行为存在许多潜在的的不确定性因素，一方面是医院在对患者的诊疗护理过程中会遇到很多不可预见的不确定性因素，如个体疾病风险的不确定性、治疗效果的不确定性，另一方面，患者到医院就医也会遇到很多不确定性问题，如医生行为的不确定性、医疗费用的不确定性等，而每一个不确定性因素都有可能成为一种医疗纠纷风险的成因。 2、补偿的相对完备性所谓完美补偿（Perfect Indemnity），意思是说被保险人的财务状况在发生保险事故的前后完全一样，这就是完美补偿的含义。我国保险法第65条规定“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金”，就是说在很多情况下，医疗责任保险的保险人可以代替被保险人直接向受到损害的第三者进行赔偿，所以说可以达到相对完备的补偿。之所以说相对完备，是因为这种补偿还要受到赔偿限额、责任范围以及免赔额的制约。3、权益转让的特殊性保险的补偿原则使保险人的代位求偿成为必须，并在法律规定中予以明确。对于医疗责任保险来说，由于发生保险事故之后可能会与受侵害人达成高于合理赔偿额度的赔偿协议，进而使保险人支付更多的赔款。为了避免这种情况，医责险的保险人应该在正式赔付前，获得对保险事故赔偿的处理权，即在代位求偿权获得前先获得在一定范围内对第三方索赔的处理权，并要求被保险人不能自行承诺第三方的索赔请求，以最终保护自己的利益。4、保险费与赔偿限额之间的非线性关系保险的发展离不开概率统计学这一数学基础，大数法则的应用使保险公司能够厘定合理的保险费率。医疗责任险在我国开展的时间不长，没有相应的数据积累，目前的数据尚不能满足精算需求。各地现行的医疗责任保险方案对于医疗责任保险基本保费大多只单纯考虑了各医疗机构床位数多少的差异，对于医务人员年度保费只区分了医疗机构等级和临床手术科室医生、临床非手术科室医生、其他卫技人员，而未将专科差异作为保费厘定的依据。但是，不同专科恰恰是风险划分的重要因素。例如床位数相同的专科医院和综合医院，面临的风险显然不同；同为临床手术科室医生，皮肤科与脑外科风险差异也很大。所以现行的医疗责任保险方案在确定保险费时考虑的是某赔偿限额下的全部损失占全部损失总和的比例和事故发生的概率，最后的结果是某特定限额内的损失期望值（即风险保险费）与限额的大小成正方向比例，但不是线性比例。二、 国外医疗责任保险制度的基本模式在国外，医疗责任保险诞生于20世纪20年代，于20世纪中叶达到繁荣阶段，70年代时初步建成了较为完善的医疗责任保险体系。但由于各国（地区）的经济、法制等制度的不同，因而在医疗体制、保障体制和保险法律等方面存在差异，医疗责任保险也呈现不同的特点。究其发展模式而言，大抵可划分为以下三类：1. 商业经营型该模式是以美国（US）为代表。在美国，所有医疗机构和医务人员参加医疗责任保险是其执业的前提，因此医责险在美国自然而然的是由医院和医务人员共同承担这一险种的保费支出。这种商业经营模式下的医责险基于市场化的大背景，不仅可以为每一位医疗从业人员制定具有相当大弹性的保险保障计划，且对于医院及其雇员的负担相对也较轻。而且在这种市场化的环境下，还会有美国监督官协会（NAIC）的保驾护航，基于公平、合理、透明的原则守护医患双方的合法权益与合理诉求。近年来，由于美国医疗赔偿纠纷相关诉讼案件上升，导致一些保险机构缩减医责险规模，随之又产生了互助互保的商业医疗责任保险公司，进一步的完善了美国的医疗责任保险体系。2. 互助保险型该模式是以英国（UK）为代表，这种互助模式的经营形式有别于美国的商业化经营模式。在英国，所有的医疗从业人员均必须遵章纳入到由临床医师以及诸如护工、心理咨询师、康复治疗师等医疗辅助从业人员构成的英国医师协会（British Medical Association），而当一旦会员陷入到医疗纠纷事件中，则由该协会会同国民医疗服务诉讼委员会（NHSLA）以及医师维权联合会（Medical Defence Union）三方共同负责医疗事故的损失赔偿，第一时间介入到医疗事故的事务中，提供职业的法律顾问团队和客观的指导意见，以三方之合力互助减轻赔偿责任，尽可能使医患双方早日达成调解、避免对簿公堂。3. 财政保障型该模式以新西兰（NZL）为代表。从1974年开始，新西兰开始实施以社会保障制度为基础的广泛的补偿制度，其中囊括了一套完整的医责险体系。具体地说是政府通过财政税收从中直接拨款，由这部分税收收入成立专项基金进行统一收付、分级管理，并由国有的事故赔偿公司（ACC）营运，这种模式充满了浓厚的官方色彩。目前，澳大利亚以及挪威、瑞典等部分北欧高福利国家也采用该种模式。三、 我国医疗责任保险制度的现状及完善建议(一)我国目前医疗责任保险制度实施的困境和原因分析1. 患者依法维权意识与医院保险意识双重缺失从社会观念角度入手随着我国医疗技术水平的不断提高，公众的健康水平有了很大程度的改善，但医患纠纷也呈逐年上升趋势，而医患纠纷一旦形成，患方往往情绪过激，其亲属多采用堵大门、摆花圈、扯横幅等方式，大闹医院并与医护人员发生吵闹纠缠，因为患方毕竟在治疗的过程中出现了不理想的结果，发生了问题，甚至造成了死亡，受到人们同情，一“闹”而容易形成“死有理”的局面。事实上，越来越多的医疗纠纷最终走上“闹”的途经，扭曲了医患双方的心态，影响了和谐医患关系的构建，已经成为医院乃至全社会十分棘手的难题之一。保险是一种特殊的经济补偿制度,功能在于分散危险、消化损失。但是,我国是一个有着浓厚封建传统的国家，小农意识在人们的意识中根深蒂固，人们的思维中都难免有“侥幸心理”,总觉得倒霉的事情不会发生在自己身上，没有在社会上形成广泛的风险意识和保险理念。虽然医疗机构普遍面临医疗纠纷赔偿风险，但对于拥有上千张床位和众多医务人员的医疗机构而言，医疗机构总认为其自身足以承担风险后果，若去交一笔保险费,岂不是花了“冤枉钱”。事实上,对医疗风险的不重视,一定程度上也反映出我国社会整体保险意识的淡薄和市场经济观念的缺乏,以市场来分散风险、通过保险机制来解忧的意识并未深入人心。2. 成本与效益的不相平衡从经济学角度入手 对医疗机构来说，其面临两种选择,即投保医责险或是不投保医责险。如果选择投保医责险，医疗机构需要付出一定的保险费,将可能发生的医疗损害行为所致的全部赔偿费用转嫁给保险公司，从而解决对于医疗机构来说可能无法估计的医疗风险。而在实际运作中，因为我国的医疗责任投保范围过窄,规定了许多除外责任,保险公司仅对经鉴定为医疗事故的纠纷案件按一定的比例支付赔偿，其余赔偿全部由医院自负，导致最终保险公司不需承担太多的责任。仅从经济赔偿风险分担这个层次来说，医疗责任保险的损害赔偿难以满足医疗机构对医疗损害的赔偿要求。就一些大型医疗机构来说，每年用于支付医疗损害赔偿的费用与购买医疗责任保险的费用几乎差不多，有时甚至购买医疗责任保险的费用可能更大或更高。这样，一经权衡,年度纠纷赔款未见降低，反而额外支付了巨额的保费，成本和效益显然失衡，这使医疗机构认为投保医疗责任保险与否对其几乎没有什么意义。3、 医疗责任险经营中存在制度风险-从法律角度入手医疗责任保险承担的是被保险人依法应承担的损害赔偿责任，而尚未完善的法律法规则成为了制约医疗责任保险发展的重要因素之一。目前，理论和司法实践中对医疗纠纷案件的法律适用存在分歧：其一，虽然侵权责任法第54条至第64条全面规定了医疗损害责任，但目前对于医疗机构存在一定过错但尚未构成医疗事故的事件，医疗机构是否还要承担赔偿责任等问题，社会各界的认识不同，缺乏统一的尺度，不同地区的法院在具体的法律适用中也存在差异，导致同类案件的裁判标准不一致。其二，在赔偿标准方面，侵权责任法虽然已对医疗损害做出单章规定，但并没有规定赔偿的标准。鉴于医疗损害的特殊性，如何能既保护患者的合法权益也有利于保证医疗科技的发展和调动医师探索医学的积极性，建立公正合理的赔偿制度体系是解决问题的关键。其三，对于医疗事故的鉴定，在实践中存在着医学会鉴定和司法鉴定“双轨制”的鉴定模式，不同鉴定机关所做鉴定结果往往并不一致，而侵权责任法对此并没有明确的规定，因此，有的地方将医学会的鉴定结论作为裁决的唯一依据，而有的则采纳司法鉴定结果，这无疑的增加了医疗责任认定的不确定性。医疗责任及其赔偿范围的不确定性使保险公司承担的风险增大。因为在医疗责任保险经营中“责任的认定”对其稳定、健康发展至关重要，责任性质认定不清则会导致应承担的责任放大或缩减，既不利于保险公司经营稳定，同时也不利于保障被保险人利益，影响投保人的积极性。面临经营中存在的制度风险，各保险公司在医疗责任的经营采取审慎保守的发展策略，从而影响了医疗责任保险的推广和迅速发展。(二)完善我国责任保险制度的建议医责险模式主要包括组织模式和实施模式，其中组织模式分为商业保险、互助保险和社会保险3种；实施模式分为强制和自愿两种。笔者认为由于我国医疗机构带有一定的公益性和福利性特点，借鉴国外和我国近几年来在建立医疗风险承担机制方面的经验和教训，我国医责险宜采用商业保险的组织模式和强制责任保险与任意责任保险相结合的制度模式,对不同的地区和不同规模的医院实行“区别对待”,实行“双轨制”,同时根据保险模式的不同,决定其承保机构的设置和承保范围的划定。(1)对抗风险能力较弱的中小医疗机构适用强制责任保险的模式 中小医院往往纠纷事故多、累积赔偿数额高、抵抗风险能力差，有可能一次损害赔偿就可能造成医院财务危机，导致医院无法正常营运，对这类医疗机构的承保机构,建议采取专门的医责险保险机构,由国家财政予以支持。因为一般的商业承保机构出于自身的利益考虑,不愿意去冒这种风险，而国家对这类医疗机构的支持亦是执行它的社会调控职能的实践，强制性医责险主要是为这类医疗机构提供保障。(2) 对风险特殊的专科医疗机构适用强制责任保险为主、任意责任保险为辅的模式 对专科医院来说，如妇产科医院、精神病医院等，合并全身疾病的危急重病的患者极少，专科医院工作特点是工作繁杂，瞬息万变，战线冗长，疲劳作战，而患者及其家属期望值高，对医疗风险的估计不足，其医疗纠纷的特点是形式多样，突然发生，后果严重，难以接受，热点事件，高度关注。所以对风险特殊的专科医疗机构可以考虑采取适用强制责任保险为主、任意责任保险为辅的模式,即保险公司并不对测出的最高限额承保,而只是承保其中一定比例数额,剩下的比例由医院自己决定是否投保。(3)对医疗纠纷支出相对固定、抗风险能力强的大型医疗机构适用任意责任保险模式 医疗行业业务量集中在大型医院，风险集中的专科在大型医院，医疗纠纷及索赔也集中在大型医院。考虑到这些大型医院的专业技术精深、设备比较先进,具备一定的安全系数,资金又比较雄厚,在很大程度上可以自己独立承担责任,建议采取任意责任保险的模式,由医院自行决定是否投保。因为这类医疗机构一般医疗纠纷支出相对固定,即使发生了医疗纠纷事故,考虑到医院资金比较雄厚,医院也可以自己负担，其购买医责险不是为了得到赔偿，而是转移纠纷处理，即所谓“花钱买服务”。对这类医疗机构的承保机构,建议由普通的商业财产保险公司来承保,因为这对保险公司不会造成太大的经济负担,也可以使国家拿出有限的资金集中对抗风险能力较弱的中小医疗机构进行救济。四、 结语综上所述，为完善我国医疗风险的社会分担机制，维护医患双方的合法权益，充分发挥医疗责任保险的功能，基于我国基本国情，借鉴国外相关经验，建议采用与我国医疗机构管理模式相适合的制度模式，对不同的地区和不