脓毒血症PPT课件.ppt

脓毒血症诊断和治疗 1 主要内容 定义流行病学诊断治疗 2 定义 菌血症 细菌由局部病灶入血 全身无中毒症状 败血症 致病菌侵入血循环 并在血中生长繁殖 产生毒素而发生的急性全身性感染 ACCP SCCM共识会议 3 定义 全身炎症反应综合征病人符合以下至少两项 发热或者体温过低 体温 38 C或90次 min呼吸急促或过度通气 R 20次 m或PaCO212 0 109 L或10 4 定义 脓毒症 是感染因素引起的全身炎症反应 严重时可导致器官功能障碍和 或 循环衰竭严重脓毒症 感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍的脓毒症 器官灌注不足 血乳酸水平增加 少尿 外周循环障碍 意识状态急性改变 脓毒症休克 是指严重脓毒症患者在给予足量补液后仍无法纠正持续的低血压 或血压下降超过基础值40mmHg 伴有组织低灌注 LevyMM etal CritCareMed 2003 31 1250 56 5 严重脓毒症 心血管 S 90mmHg 或平均动脉压 70mmHg 对静脉补液无反应肾 1 5倍正常值高限足够液体复苏 PAWP 12mmHg 或CVP 8mmHg 6 脓毒症休克 严重脓毒症加上急性循环衰竭 其特点是尽管血容量已经补足 仍然有除了脓毒症外别的原因无法解释的持续性动脉低血压尽管有足够的液体复苏 低血压至少1小时 S 90mmHg 或比患者平时的血压降低40mmHg 或需要用血管收缩剂维持收缩压 90mmHg或平均动脉压 70mmHg 7 脓毒症特点 严重感染全身炎症反应血培养有或无阳性培养结果可出现在各种临床危重病过程中最终导致MODS 8 流行病学 美国 750 000例严重脓毒症 年 病死率约29 欧洲 SOAP ICU病人脓毒症患病率 35 病死率27 法国 1979年83 10万 2000年240 10万1958 1997年文献 脓毒症休克的死亡率下降 但由于发病人数增多 所以死于脓毒症的病人总数是增加的 9 流行病学 原发感染部位的变化1990年以前 腹部目前 肺部其中 肺炎40 腹腔内感染20 导管和原发性菌血症15 泌尿系感染10 FriedmanG etal CritCareMed 1998 26 2078 86 10 流行病学 病原微生物学 严重脓毒症和休克 革兰阴性菌 以往多革兰阳性菌真菌寄生虫感染约1 3的脓毒症病人找不到明确的致病菌革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大 11 诊断标准 一般指征 发热 心率 90次 分 呼吸 30次 分 意识状态改变 明显水肿 高糖血症 12 诊断标准 炎症反应指标 白细胞增多 C反应蛋白 正常值2个标准差 降钙素原 正常值2个标准差血流动力学指标 低血压 混合静脉血氧饱和度 70 心排出指数 3 5L min m2 13 诊断标准 器官功能障碍指标 低氧血症 少尿 肌酐增加 凝血异常 血小板减少 腹胀 高胆红素血症 14 诊断标准 组织灌注指标 高乳酸血症 乳酸 3mmol L 毛细血管再充盈时间延长 2秒或皮肤出现花斑 15 严重脓毒症病原学 n 866 8所大学医学中心 16 液体复苏 早期复苏 一旦临床诊断为诊断脓毒症休克 推荐应尽快进行积极液体复苏 在最初复苏的6小时内应达到复苏目标 中心静脉压 CVP 8 12mmHg 平均动脉压 MAP 65mmHg 尿量 0 5ml kg 1 h 1 中心静脉血氧饱和度 ScvO2 或混合静脉血氧饱和度 SvO2 分别是 70 或 65 17 液体复苏 早期目标导向性治疗 EGDT 早期 一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状态 即应开始积极补充液体恢复容量 保证组织灌注目标 是指在诊断严重脓毒症 脓毒症休克 后最初6小时内达到稳定血流动力学 改善组织灌注 重建氧平衡 18 液体复苏 EGDT分步进行第1步 吸氧 气管插管机械通气或辅助呼吸第2步 中心静脉插管 动脉插管第3步 镇静第4步 监测CVP变化趋势 每30分钟给予负荷量晶体液或胶体液直至CVP达8 12mmHg 即在30min内 给予500 1000mL的晶体液或300 500mL胶体 机械通气和心室顺应性降低的患者推荐CVP12 15mmHg腹高压和心室舒张功能障碍的患者亦把CVP12 15mmHg作为复苏目标 20 液体复苏 第5步升压药充分复苏后仍存在低血压 或出现液体中出现威胁生命的低血压时 则同时给予升压药使MAP 65mmHg也可在首次液体负荷量后即联合升压药以维持维MAP 65mmHg 同时继续补液直到CVP达标第6步 输注浓缩红细胞使Hct 30 和 或 输注多巴酚丁胺以达到复苏目标 在严重感染发生的6小时内达到上述复苏目标可降低患者病死率 21 液体复苏几点强调 推荐在复苏中首先选用晶体液不推荐使用羟乙基淀粉 可致肾功能损害 还需大量晶体液时 可加白蛋白有低血容量时 初始的液体至少要达到30ml kg 22 机械通气 低潮气量通气1 潮气量6ml kg2 平台压 30cmH2O3 PEEP5 18cmH2O4 允许高碳酸血症目标 pH值7 2 7 5 PaO2 58 60mmHg或血氧饱和度 90 23 感染控制 影像学和细菌培养技术对感染的定位也越来越准确 使得必要时行外科手术成为可能致病微生物的确立早期选择抗感染药物 对感染的控制越来越有经验可选择的抗感染的药物越来越多 24 感染的诊断 抗生素治疗之前应首先进行正确的微生物培养 但要保证这不能显著延迟抗生素的使用获取两次或以上的血培养经皮获取一次或以上的血培养从每个留置时间超过48小时的血管通路装置获取一次血培养如果临床提示 获取其它部位的培养如果安全性允许 迅速进行影像学检查和可疑感染源取样 SCCM脓毒症指南 2008 25 感染的治疗 在诊断严重感染和感染性休克后1个小时以内尽早给予静脉抗生素治疗广谱抗生素 选择一种或多种覆盖可能致病微生物 细菌或真菌 的广谱抗生素 而且抗生素在可疑的感染部位具有良好的组织穿透力每天重新评价抗生素以优化疗效 防止耐药 避免毒性并减少费用 26 确定并控制感染源 在临床症状出现6小时以内尽快明确感染的部位认真评估感染病灶 以利于采取措施控制感染源 例如 脓肿引流 组织清创 在早期复苏以后尽快采取措施控制感染源如果血管内通路装置是可能的感染源时应将其去除 27 感染控制发热需要处理吗 发热是脓毒症的一个核心征象 多年以来被认为是有害的 被广泛地以解热药来处理尽管短期的研究显示控制发热可能会降低急性肺损伤的严重程度 但更长时间的动物实验发现 控制发热可能是有害的发热时热休克蛋白释放可能有重要的保护作用目前对是否要干预发热仍有争议 28 血管升压药 运用血管升压药时建议维持MAP 65mmHg 推荐去甲肾上腺素或多巴胺为脓毒症患者一线升压药脓毒症休克对去甲肾上腺素或多巴胺反应不良时建议首选肾上腺素 肾上腺素1 10 g min常考虑作为最后的治疗手段 29 糖皮质激素 仅在成年脓毒症休克患者对容量复苏和血管活性药物反应差时静脉给予氢化可的松 30 血液制品的应用 血红蛋白 70g L时输注红细胞 成人目标血红蛋白为70 90g L输注红细胞适应症 一旦解决组织血流灌注不足后而临床表现不能缓解 如心肌缺血 严重低氧血症 急性出血 紫绀型心脏病或乳酸性酸中毒无出血或不进行择期有创操作时 不使用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血功能异常 31 血液制品的应用 严重脓毒症患者 当血小板计数 5X109 L时 无论有无明显出血均需要输注血小板血小板计数 5 30 X109 L并有明显出血风险时可考虑输注血小板在手术和有创操作之前要求血小板计数达到较高水平50 109 L 32 血糖控制在严重脓毒症中的应用 严重脓毒症和高血糖患者进入ICU后应接受胰岛素治疗以降低血糖水平应用有效方案调整胰岛素剂量 控制目标血糖低于8 3mmol L慎重解释经指尖毛细血管检测的血糖结果 因这种方法可高估动脉血或血浆的血糖水平 33 肾脏替代治疗在严重脓毒症中的应用 对于重症感染和急性肾功能衰竭的患者 建议选择连续肾脏替