老人他汀治疗PPT课件.ppt

老年人他汀治疗的现状和进展 1 全球人口老龄化进展迅猛 0 5 10 15 20 1950 1970 1960 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050 年份 60岁以上人口数 亿 WorldPopulationProspects The2006Revision 2 中国人口已进入快速老龄化阶段 中国人口老龄化发展趋势预测研究报告 2001 2020年年人口增长率 2001 2020年年人口增长率 0 66 3 28 2004年底 中国60岁以上老龄人口达1 43亿 占世界老龄人口的1 5到2050年 中国老龄人口将达4亿 3 人口老龄化带来更高的心血管疾病发生率和死亡率 随年龄增加 心血管疾病发病率增加 随年龄增加 心血管疾病死亡率增加 心血管发病率 男性 女性 NHANES 国家健康和营养调查 1999 2004 美国 2004 死亡人数 千 心血管疾病 癌症 NCHS 国家健康统计中心 andNHLBI 国家心肺与血液研究所 年龄 年龄 4 冠心病和卒中均随年龄增加而增多 冠心病发病率 卒中发病率 发病率 男性 女性 NHANES 国家健康和营养调查 1999 2004 NCHS 国家健康统计中心 andNHLBI 国家心肺与血液研究所 年龄 年龄 发病率 男性 女性 NHANES 国家健康和营养调查 1999 2004 5 65岁以上老年患者中 高危病人显著增多 美国 1997 2000年679299例病人资料英国 1998 2001年787039例病人资料 高危病人 45 64 65 69 70 74 75 79 80 年龄 岁 100 80 60 40 20 0 高危 CHD史 脑卒中或TIA 周围血管病 糖尿病 高血压 6 老年人群 心血管风险高vs治疗相对保守 治疗相对保守 面临更大风险危险因素增多各种血管事件风险增大 很多研究将老龄人群排除在外现实中对老年患者的心血管防治相对保守 7 高危病人他汀使用情况 随着年龄增加 他汀使用逐渐减少 0 20 40 60 80 100 45 64 65 69 70 74 75 79 80 年龄 使用他汀类的高危病人 高危 CHD 脑卒中或TIA PAD 糖尿病 高血压 美国1997 2000年679 299例病人资料英国1998 2001年787 039例病人资料 8 AMI患者出院时降脂药物的使用调查 随年龄增加 降脂药物使用逐渐减少 FonarowGCetal Circulation2001 103 38 44 男性 n 83 806 女性 n 54 195 年龄 岁 55 55 64 65 74 75 84 85 从美国1470个医院出院的138 001例AMI患者 1998年7月至1999年6月 降脂药物的使用率 国家心梗登记研究 NRMI 9 老年人使用他汀顾虑什么 是否同样获益 安全性 10 老年人使用他汀顾虑什么 是否同样获益 安全性 11 动脉粥样硬化是一个进展性过程 内皮功能失调 卒中TIA心肌梗死心绞痛高血压肾衰周围动脉病 PepineCJ AmJCardiol 1998 82 23S 27S 12 12年循证历程 证实了他汀抗动脉粥样硬化的卓越疗效 他汀研究的第二次浪潮针对特定患者群 扩大使用范围 ACS 老年人 糖尿病 高血压不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗对照 ALLIANCE ALL HAT 与活性药物对照 PROVEIT AtoZ 早期研究与安慰剂相比 证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率 19944S1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS TexCAPSLIPID 2001MIRACL2002HPSPROSPERALL HATLLT2003ASCOT LLA2004PROVEITALLIANCECARDSAtoZ 2005TNTIDEAL 在已接受现代治疗的稳定性冠心病患者 更积极的他汀治疗能否进一步获益 2006SPARCL 在卒中 TIA患者中使用他汀能否获益 13 老年人是否获益 荟萃分析 他汀治疗减少老年患者冠脉事件 23 LaRosaJCetal JAMA1999 282 2340 2346 14 LDL C每降低1mmol L 老年组与非老年组主要血管事件降幅相当 CholesterolTreatmentTrialists CTT Collaborators Lancet2005 366 1267 78 主要血管事件降低幅度 主要血管事件 主要冠脉事件 冠脉重建 卒中 15 PROSPER 第一个专门针对老年患者的他汀研究他汀治疗使老年人主要终点事件显著降低 入选患者 n 5804 70 82岁普伐他汀40mgVS安慰剂 随访3 2年主要终点 冠脉死亡 非致死性心梗 致死或非致死性卒中的复合终点 ShepherdJ etal Lancet 2002 360 1623 30 0 85 95 CI0 74 0 97 20 15 10 P 0 014 5 0 安慰剂 普伐他汀40mg 0 0 5 1 2 3 4 1 5 2 5 3 5 随访时间 年 主要终点事件发生率 16 PROSPER 结论 他汀治疗显著降低老年患者的冠心病风险目前在中年人中使用的降脂治疗策略同样适用于老年人 ShepherdJ etal Lancet 2002 360 1623 30 17 CARDS 老年亚组 专门针对65 75岁2型糖尿病老年人群 H ANDREWetal DiabetesCare2006 29 2378 2384 18 CARDS 老年亚组 老年2型糖尿病患者中 他汀治疗疗效确切 65 75岁 n 1129 vs 65岁 n 1709 阿托伐他汀10mgvs 安慰剂 H ANDREWetal DiabetesCare2006 29 2378 2384 36 3439 37 38 37 315615 48 4948 0 0 1 0 0 50 1 5 2 0 所有人群年龄 65岁年龄 65岁 所有人群年龄 65岁年龄 65岁 所有人群年龄 65年龄 65 所有人群年龄 65年龄 65 RRR 阿托伐他汀vs 安慰剂p 0 05 主要复合终点 急性冠脉事件 冠脉血管重建 致死性或非致死性卒中 相对风险降低 支持阿托伐他汀 支持安慰剂 19 CARDS 老年亚组的意义 该亚组分析的结果强烈支持了近期发表的指南 推荐 无论LDL C基线水平 对所有年龄 40岁的2型糖尿病患者 包括老年患者均应给予他汀治疗 H ANDREWetal DiabetesCare2006 29 2378 2384 20 MIRACL 老年亚组 针对 65岁ACS患者的强化他汀治疗 AndersG Olsson etal AmJCardiol2006online 阿托伐他汀80mgN 1538 总随机分组人群N 3086 65岁N 689 65岁N 725 65岁N 823 65岁N 849 安慰剂N 1548 22 MIRACL 老年亚组 ACS老年人群 强化他汀治疗获益明确 0 4 0 2 0 6 0 8 2 1 3 主要终点总人群 65岁死亡或非致死性心梗总人群 65岁死亡总人群 65岁非致死性心梗总人群 65岁心脏骤停复苏总人群 65岁需住院的缺血事件复发总人群 65岁非致死性卒中总人群 65岁 风险比 支持阿托伐他汀 支持安慰剂 AndersG Olsson etal AmJCardiol2006online 23 MIRACL老年亚组 结论 无论年龄 ACS后推荐早期 强化他汀治疗是合理的 24 小结 同样获益 调脂治疗防治冠心病的临床益处不受年龄的影响 对于老年心血管危险人群同样应积极调脂治疗由于老年人罹患心血管病的绝对危险度高于一般人群 其调脂治疗的收益可能更好 2006中国血脂异常防治指南 中华心血管病杂志2007 35 5 390 433 25 老年人使用他汀顾虑什么 是否同样获益 安全性 耐受性低肝 肾功能减退药物相互作用 老年人常同时服用多种药物 26 CARDS 老年亚组 老年糖尿病患者中 他汀治疗耐受性良好 H ANDREWetal DiabetesCare2006 29 2378 2384 下列事件无一例报道 持续肝酶升高超过X3ULN 持续肌酶升高超过X10ULN 横纹肌溶解 27 MIRACL 大剂量阿托伐他汀用于ACS老年人群 肝脏安全性良好 肝酶升高发生率总结 AndersG Olsson etal AmJCardiol2006online 28 回顾性分析 即使80岁以上患者使用他汀 安全性与年轻患者相当 JaneArmitagePublishedOnlineJune7 2007 虽然高龄老年患者使用他汀可能增加发生肌病的风险 但对老年患者不推荐调整他汀使用剂量 在随机研究中 即使80岁以上的老年患者 他汀治疗的获益和安全性均与年轻患者相当 29 年龄相关的肾功能减退 老年患者不可回避的问题 一般人群 每增加10岁 减少约10mL min 1 73m21CHD患者 2年减少4 2mL min24年减少5 0mL min35年减少6 7mL min 1 73m24ALLHAT研究中 心血管高危患者即使血压控制良好 4年中eGFR仍降低2 9 7 6mL min 1 73m25 NKFPrimeronKidneyDiseases 2nded 1998KorenMJ etal JAmCollCardiol 2005 45 suppl 391AAthyrosVG etal JClinPathol 2004 57 728 34CollinsR etal Lancet 2003 361 2005 16ALLHATCollaborativeResearchGroup JAMA 2002 288 2981 97 30 估算肾小球滤过率 eGFR 和临床终点的关系 GoASetal NEnglJMed2004 351 1296 eGFR mL min 1 73m2 年龄标化后的事件发生率 每100人年 全因死亡心血管事件任何原因住院总事件 51 424总事件 139 011总事件 554 651 31 TNT 老年亚组 评估强化他汀对肾功能减退的老年冠心病患者的疗效 32 TNT 阿托伐他汀显著改善冠心病患者的肾功能 估算肾小球滤过率 eGFR 的平均增长 33 阿托伐他汀对老年患者安全性可靠 15 3 16 1 10 2 11 3 15 0 发生率 出现至少一种治疗相关不良事件的发生率 患者肝酶持续升高超过正常上限3倍的发生率 0 2 0 1 0 0 2 0 5 肌病的发生率和肝脏不良反应在接受阿托伐他汀同样罕见 3 0 发生率 Hey HadaviJH etal AmJGeriatrPharmacother 2006 4 112 22 已发表或已完成但尚未发表的50项临床试验 共计5924名年龄在65岁以上的患者 34 结论 在老年人群使用他汀药物是有效和安全的 中年人群中控制心血管病危险性的策略也应运用到老年患者 35 老年患者中 医生未处方他汀是导致实践和指南间差距的重要原因 两项横断面药物 流行病学调查法国CHD患者 其中35 69岁者1148名 70岁者1489名 MaximeCournotetal InternationalJournalofCardiology111 2006 12 18 医生未处方他汀49 36 2006年 中国成人血脂异常防治指南 中华心血管病杂志2007 35 5 390 433 37 他汀降LDL C幅度比较 164项他汀研究荟萃分析 LawMR etal BMJ 2003 326 1 7 FDA批准瑞舒伐他汀的最高剂量为40mg dL 中国的最高剂量为20mg 从降脂疗效考虑 阿托伐他汀提供了无法超越的降脂疗效 38 几种他汀的安全性比较 头对头研究中