第13章--生殖系统和乳腺疾病.ppt

第十三章P284生殖系统和乳腺疾病 授课教师 高冰 1 女性生殖系统结构示意图 2 主要讲授内容 一 子宫颈疾病慢性子宫颈炎子宫颈上皮内瘤变和子宫颈癌二 滋养层细胞肿瘤葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌三 乳腺癌 3 第一节子宫颈疾病 一 慢性子宫颈炎 chroniccervicitis 育龄期妇女最常见疾病 表现为白带增多 病毒 细菌感染 分娩 机械损伤诱发 病变 子宫颈慢性非特异性炎 可形成子宫颈糜烂 Nabothian 纳博特 囊肿 子宫颈息肉等 4 宫颈粘膜充血 肿胀颗粒状和糜烂状 5 子宫颈Nabothian囊肿腺体扩张呈囊状 粘液储留 6 子宫颈糜烂上皮坏死脱落 表浅缺损 真性糜烂 柱状上皮覆盖 假性糜烂 鳞化 愈复 7 子宫颈息肉 8 子宫颈癌是女性生殖系统最常见恶性肿瘤之一 40 60岁居多 宫颈脱落细胞学检查普及 癌前病变和早期癌早诊早治 生存率和治愈率显著提高 HPV感染可能是主要因素 HPV 16 18型为高危险亚型 其次为31和33型 子宫颈上皮非典型增生为其癌前病变 二 子宫颈上皮内瘤变和子宫颈癌 9 好发部位 宫颈鳞柱上皮交界带 移行带 鳞状上皮 柱状上皮 10 一 子宫颈上皮内瘤变 cervicalintraepithelialneoplasia CIN 1 非典型增生指增生上皮细胞的形态呈现不同程度的异型性 但还不足以诊断为癌 癌前病变 镜下 增生的细胞大小不一 形态多样 核大浓染 核浆比例增大 核分裂可增多但多属正常核分裂像 细胞排列较乱 极向消失 轻 中 重 11 正常鳞状上皮 12 非典型增生I级 13 非典型增生II级 14 非典型增生III级 15 2 原位癌Carcinomainsitu 概念 粘膜鳞状上皮层内或皮肤表皮层内的重度非典型增生累及上皮全层 但尚未侵破基底膜而向下浸润生长原位癌累及腺体 原位癌沿着腺体蔓延 取代腺体的现象 但癌未突破基膜 仍属于原位癌范畴 16 鳞状上皮原位癌 17 原位癌累及腺体 18 3 子宫颈上皮内瘤变 CIN 概念 将子宫颈上皮非典型增生至原位癌这一系列病变的连续过程统称为CIN 分级 级 轻度非典型增生 级 中度非典型增生 级 重度非典型增生 原位癌 从鳞状上皮非典型增生到原位癌呈逐渐演化的级谱样变化 19 子宫颈癌 20 子宫颈癌演变 21 CIN CIN CIN CIN 原位癌累及腺体 正常 22 注 非典型增生如合并感染人乳头状瘤病毒 HPV 则癌变率更高 高危型HPV为16 18型 病变发展及转归 23 二 子宫颈癌 carcinomaofcervix 组织起源宫颈阴道部或移行带鳞状上皮柱状上皮下储备细胞子宫颈管粘膜柱状上皮大体分型糜烂型 多属原位癌和早期浸润癌外生菜花型内生浸润型 临床检查容易漏诊溃疡型 24 子宫颈癌 糜烂型 早期浸润癌 25 子宫颈癌 外生菜花型 26 子宫颈癌 内生浸润型 27 子宫颈癌 溃疡型 28 1 鳞状细胞癌 占宫颈癌90 左右 好发部位 宫颈鳞 柱状上皮交界处 早期浸润癌 癌细胞突破基底膜BM向间质浸润深度基底膜BM下5mm 并伴有临床症状者 肉眼 主要为内生浸润型 溃疡状或外生乳头状 菜花状 镜下 高 中 低分化鳞癌 二 子宫颈癌 组织学类型 29 子宫颈早期浸润癌 30 子宫颈浸润性鳞癌 低分化 31 子宫颈浸润性鳞癌 高分化 32 2 腺癌 近年发病率有上升趋势 约占10 20 对放 化疗不敏感 预后较差 高 中 低分化腺癌 混有鳞癌者称腺鳞癌 二 子宫颈癌 组织学类型 33 子宫颈浸润性腺癌 高分化 34 中分化腺癌 35 1 直接蔓延向上 宫体向下 阴道两侧 盆壁向前 膀胱向后 直肠 二 子宫颈癌 扩散 36 2 转移 淋巴道 最多见 宫旁LN 闭孔LN 髂外LN 腹股沟 骶前LN 锁骨上LN 血道 少见 晚期发生肺 骨 肝转移 二 子宫颈癌 扩散 37 宫颈癌淋巴道转移 38 0 原位癌 CIN 局限于宫颈内 超出宫颈进入盆腔 未累及盆壁 侵及阴道未及其下1 3 侵及盆壁及阴道下1 3 超出骨盆或累及膀胱 直肠 或远处转移 二 子宫颈癌 分期 39 临床病理联系白带增多 异味阴道不规则出血及接触性出血下腹痛子宫膀胱瘘 子宫直肠瘘等预后原位癌 早期浸润癌 及时治疗 预后良好 期癌 术后5年生存率达90 期癌 5年生存率仅10 左右 二 子宫颈癌 临床及预后 40 一 葡萄胎 Hydatidiformmole 二 侵蚀性葡萄胎 Invasivehydatidiformmole 三 绒毛膜癌 Choriocarcinoma 第三节滋养层细胞疾病 DiseasesofPlacenttissue 41 一 葡萄胎hydatidiformmole 又称水泡状胎块 bladdemole 是胎盘绒毛的一种良性病变发病年龄 多发生于20岁以下或40岁以上 经产妇多于初产妇发病率 地区差异明显 欧美少见 约占孕次的1 1000 东南亚为欧美国家的10倍 1 200 我国较常见 1 150 42 一 葡萄胎 病变 肉眼 宫腔内薄壁 透明 半透明水泡 细蒂相连 状似葡萄完全性葡萄胎 所有绒毛都形成葡萄状 没有胎儿或其附属物部分性葡萄胎 部分绒毛形成葡萄状 部分正常绒毛 且常伴有或不伴有胎儿或其附属物病变局限于宫腔内 不侵入子宫肌层 43 葡萄胎 44 45 46 完全性葡萄胎 不完全性葡萄胎伴有胎儿或其附属器官 47 一 葡萄胎 病变 镜下绒毛水肿 增大间质血管消失或稀少滋养层细胞不同程度增生 增生细胞可为合体或细胞滋养层细胞 大多两者并存完全性葡萄胎增生明显部分性葡萄胎局限性 轻度增生 48 葡萄胎 50 一 葡萄胎 临床病理联系 临床病理联系停经史 似妊娠 但早孕症状明显子宫异常增大 绒毛水肿无胎心 无胎动 无胎肢阴道出血 滋养层细胞侵袭血管能力极强阴道排出水泡状物血 尿HCG升高 滋养层细胞增生卵巢黄素囊肿 51 一 葡萄胎 预后 临床诊断血 尿绒毛膜促性腺激素 HCG 检测子宫超声检查多能确诊预后经彻底刮宫后 80 90 痊愈10 完全性葡萄胎 侵蚀性葡萄胎2 3 完全性葡萄胎 绒毛膜癌部分性葡萄胎极少演化为绒毛膜上皮癌 52 二 侵蚀性葡萄胎invasivemole 病变性质 生物学行为介于葡萄胎和绒毛膜癌之间的交界性肿瘤与葡萄胎的主要区别 水泡状绒毛侵入子宫肌层 浸润性生长 甚至侵袭子宫外或远处器官栓塞 如肺 脑等 53 二 侵蚀性葡萄胎 病变 病变特点大体 子宫壁肌层内见水泡状组织或出血坏死结节 甚至穿破肌壁引起大出血 并可转移至邻近或远处器官镜下 与葡萄胎相似 但子宫肌层内见水泡状绒毛或坏死的绒毛 滋养层细胞增生程度和异型性更显著 54 55 56 57 二 侵蚀性葡萄胎 临床及预后 临床病理联系具有葡萄胎的表现彻底清宫后阴道仍持续出血多次清宫后子宫复旧不全可发生肺和脑的栓塞血 尿HCG持续阳性预后对化疗敏感 疗效较好 58 三 绒毛膜癌choriocarcinoma 发生 滋养层细胞发生的高度恶性肿瘤好发年龄 30岁左右女性病因 50 葡萄胎后 25 自然流产 20 正常分娩后 5 早产 异位妊娠后临床 在葡萄胎 流产或足月产后阴道持续不规则流血 子宫体积增大 血及尿中HCG浓度显著升高 59 三 绒毛膜癌 病变特点 病变特点滋养层细胞不形成绒毛或水泡状结构 而成片高度增生 广泛侵入子宫肌层或转移至其它脏器 60 三 绒毛膜癌 病变 肉眼子宫不规则增大 柔软 表面可见一个或多个紫蓝色结节切面 肿瘤暗红色 出血坏死的肿块充塞宫腔 多数结节浸润子宫肌层 常达浆膜 使子宫体积显著增大 或呈弥漫息肉状布满子宫内膜 或在内膜和肌层内有小出血灶 61 绒毛膜癌 62 绒毛膜癌 63 三 绒毛膜癌 病变 镜下无绒毛状和水泡状结构 无间质 无血管 细胞滋养层和合体滋养层两种肿瘤细胞成巢状 侵及血管引起出血 坏死特点 只有实质 无间质 64 合体滋养层样癌细胞 65 三 绒毛膜癌 扩散 1 直接蔓延子宫颈 阴道壁 输卵管 阔韧带等2 转移血道 最常见 特殊 绒癌侵袭破坏血管能力强 极易发生血道转移 常转移到肺 其次为阴道壁 脑 肝 肾等淋巴道 极少见 66 三 绒毛膜癌 临床联系 局部表现 葡萄胎治疗后 流产后或分娩后数月甚至数年后 子宫增大 阴道持续不规则流血 血 尿中HCG持续升高转移症状 肺 咯血 胸痛 阴道 紫蓝色结节 脑 头痛 呕吐 昏迷 肾 血尿等 67 三 绒毛膜癌 预后 过去以手术治疗为主 多在一年内死亡现采用化疗 治愈率接近100 即使已发生转移的治愈率也高达70 甚至治愈后可正常妊娠 68 第七节乳腺癌carcinomaofthebreast 起源 乳腺终末导管小叶单元 单位 上皮发生的恶性肿瘤发病率 我国居女性恶性肿瘤第二位 仅次于宫颈癌 发病呈逐年增高 且有城市化 年轻化 知识化趋势年龄 多见于40 60岁部位 好发于外上象限 其次乳腺中央区 69 乳腺癌好发部位 70 小叶间导管 乳腺小叶 腺泡 总导管 正常乳腺结构 71 病因及发病机制 尚不清楚 可能与雌激素长期作用 遗传因素 环境因素 放射线 纤维囊性病变 病毒感染 吸烟 饮酒 染发剂等有关与抑癌基因BRCA1点突变或缺失有关 72 病变类型及特点 按组织发生 导管癌 75 小叶癌 25 按是否浸润 非浸润性癌 15 30 浸润性癌 70 85 73 非浸润性癌 原位癌 导管内原位癌 小叶原位癌 粉刺癌 非粉刺癌 乳头Paget s病伴导管原位癌 74 浸润性癌 浸润性导管癌 浸润性小叶癌 特殊类型乳癌 75 乳腺癌分类 浸润性导管癌70 85 76 1 导管内癌 intraductalcarcinoma 发生于乳腺小叶终末导管 不见小叶结构 癌细胞局限于扩张导管内 基底膜完整粉刺癌 导管内癌中心坏死非粉刺导管内癌 实性 乳头状 筛状排列乳头Paget病伴导管内癌 渗出溃疡 湿疹样癌 预后 良好 20年后 30 转变为浸润癌 粉刺癌高 一 非浸润性癌 77 粉刺癌 肉眼 多位于乳腺中央区 临床肿块明显 质地较硬 切面可见扩张的导管内含有灰黄色软膏样坏死物质 挤压时可由导管内溢出 状如皮肤粉刺 78 导管原位癌管内乳头状癌 管内细胞形成乳头状结构 乳头分枝短 癌细胞聚集成小丘状或乳头状突向腔内 79 粉刺癌 非粉刺导管内癌 乳头Paget病 80 2 小叶原位癌 lobularcarcinomainsitu 发生于乳腺小叶的末梢导管和腺泡 小叶末梢导管和腺泡内充满呈实体排列癌细胞 未突破基底膜 小叶轮廓存在 约30 累及双侧乳腺 常为多中心性 发展为浸润性癌几率和导管原位癌相似 一 非浸润性癌 81 乳腺小叶原位癌 82 1 浸润性导管癌 导管内癌细胞突破导管基底膜向间质浸润 是最常见乳腺癌类型 70 85 灰白 质硬 界不清 临床特点 无痛性肿块 质硬 固定 乳头内陷 乳旁皮肤橘皮样外观 癌细胞排列成巢状 条索状伴少量腺样结构 纤维间质内浸润 以往分为 单纯癌 硬癌 非典型髓样癌 现统称浸润性导管癌 二 浸润性癌 83 桔皮样改变 癌组织阻塞真皮内淋巴管 致淋巴液回流障碍水肿 而毛囊 汗腺等处皮肤相对下陷所致乳头内陷 癌肿侵及乳头附近伴大量纤维组织增生 收缩导致 84 乳腺癌 85 乳腺癌 86 镜下 组织学形态多种多样 癌细胞排列成巢状 异型性明显 间质有致密纤维组织增生 癌细胞可向内浸润生长 也可有腺管样结构形成 87 浸润性导管癌 硬癌非典型髓样癌单纯癌 88 2 浸润性小叶癌 小叶原位癌穿透基底膜向间质浸润 约占5 10 癌细胞单行串珠状 条索状浸润间质 或环形排列在导管周围 约20 累及双侧乳腺 同一乳腺中呈弥漫性多灶性分布 不容易被检查发现 二 浸润性癌 89 浸润性小叶癌 90 3 特殊类型的浸润性癌 典型髓样癌 癌细胞多 融合成片状 间质少伴大量淋巴细胞浸润 预后较好 小管癌 主要由腺管样结构组成 预后极佳 粘液癌 多见于老年人 预后较好 伴有乳头Paget病的浸润癌 取决于浸润癌 二 浸润性癌 91 乳腺典型髓样癌 92 乳腺小管癌 93 乳腺黏液癌 94 佩吉特病 pegetdisease 又称派杰氏病或湿疹样癌伴有或不伴有间质浸润的导管内癌的癌细胞沿乳腺导管向上扩散 累及乳头 乳晕 可见渗出