心肌梗死护理要点PPT课件.ppt

急性心肌梗死 AcuteMyocardialInfarction 1 心肌梗死 MI 心肌缺血坏死 在冠状动脉血供急剧减少或中断心肌发生严重而持久地缺血 缺氧心肌坏死 临床表现有严重持久的胸痛 发热 心肌酶谱增高 特异性进行性ECG变化 亦可发生心律失常 休克 心衰 2 病因和发病机制 基本病变 冠状动脉粥样硬化管腔严重狭窄 侧枝循环尚未建立心肌供血不足在此基础上发生血供进一步急剧减少或中断 1h心肌梗死 3 泡沫细胞 脂纹 轻度病变 动脉瘤 纤维斑块 复合病变 破裂 动脉粥样硬化的进程 AdaptedfromStaryHCetal Circulation1995 92 1355 1374 动脉粥样硬化的发展进程 4 常见诱发血供进一步加重的情况 1 血供急剧中断 斑块破溃 出血 血栓形成 血管痉挛冠脉急性闭塞2 CO骤降冠脉血流量减少 休克 脱水 出血 严重心律失常3 左室负荷剧增 心肌氧耗量增加 劳累 激动 血压剧增4 血液粘附性增高 饱餐 高脂肪餐 血脂增高 血粘度 血小板粘附性增高血栓形成 5 临床表现 与MI大小 部位 侧支循环有关一 先兆 1 其中不稳定性心绞痛最突出 要特别注意频发 剧烈 持久 药物无效的心绞痛2 尚可伴有胸闷 心悸 乏力 恶心 呕吐 BP ECG等变化 6 二 症状1 心前区疼痛特点 重 长 汗 怕 注意 非典型部位的AP 老年人可为无痛性MI 休克 HF 2 全身症状 发热 1周 38 3 消化道症状 恶心 呕吐 上腹痛 7 4 心律失常 24h内常见 约75 95 可见 前壁MI 室性 当伴AVB时表明梗死面广 病情重下壁 传导阻滞警告性室性心律失常 当有以下表现时 频发室早 5次 分 成对室早或短阵室速 多源性室早 R ON T室早均有发生室颤 猝死可能 8 5 低血压和休克表现 疼痛缓解后 收缩压仍80mmHg 伴有烦躁不安 皮肤湿冷 脉细速 多汗 少尿 神志迟钝原因 心肌坏死 CO下降 神经发射 周围血管扩张 9 6 心力衰竭原因 心梗后心脏缩舒功能明显减弱 以及收缩不协调表现 主要表现为左心衰当右室梗死可表现为右心衰 BP下降 10 三 体征 1 心脏体征 心脏扩大 心率快 心包摩擦音 心尖部收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音 乳头肌功能不全 各种心律失常2 血压 降低3 心衰 心律失常 休克体征 11 实验室和其他检查 一 ECG 1 特征性改变 宽而深的Q波 病理性Q波 坏死ST段抬高呈弓背向上型 损伤T波倒置 缺血 12 2 动态性改变数小时内 高大T波 二肢不对称数小时后 ST段抬高 弓背向上数小时 2天 病理性Q波 逐渐加深 R波减低数日 2周 ST段逐渐回落至基线 T波平坦 倒置数周 数月 T波倒置呈 V 形 13 心梗ECG定位 前间壁 V1 V3前侧壁 V5 V7 AVL广泛前壁 V1 V5下壁 AVF高侧壁 AVL正后壁 V7 V8 14 心肌标记物及动态改变 15 五 急性冠脉综合征 冠脉造影 16 并发症 1 乳头肌功能失调或断裂轻者 HF 顽固性HF重者 急性肺水肿 死亡2 心脏破裂游离壁破裂 心包积血 压塞 死亡间隔穿孔 VSD3 栓塞 A栓塞 脑 肾 脾 四肢 V栓塞 肺动脉栓塞 17 4 室壁瘤临床表现及征象 心界左侧扩大 心尖搏动广泛 反常搏动心尖区收缩期杂音 粗糙 ECG ST持续性抬高或恢复后再次抬高UCG 心室造影 确诊临床后果 顽固性HF 顽固性心律失常 18 5 心肌梗死后综合征表现 MI后数周 数月 反复发生心包炎 肺炎 胸膜炎 发热 胸痛症状机制 机体对坏死物质的过敏反应 19 治疗 原则 保护和维持心脏功能挽救频死心肌 防止梗死扩大缩小心肌缺血范围处理严重并发症提高生存率 防止SD方法TH ABC 20 监护和一般护理 1 休息 身心休息2 吸氧 间断 持续3 监护 CCU 4 绝对卧床1 2周 2 3周后鼓励下床活动5 低盐低脂饮食6 保持大便通畅 避免用力排便 21 保持大便通畅 腹部按摩 23 一 解除疼痛度冷丁50 100mg肌注吗啡5 10mg皮下注射可待因30 60mg硝酸甘油中医药再灌注治疗可极为有效地缓解疼痛 24 二 再灌注治疗发病6小时内 使闭塞冠脉再通 心肌得以再灌注 使MI范围缩小 改善预后一 溶栓疗法 静脉 尿激酶 20万静推 100 150万静滴 30分钟内 冠脉 4万推入 30 50万 30 60分钟 目前不主张 重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂 r tPA 8mg静推 42mg静滴 30 90分钟 25 二 溶栓方案 1 拜阿司匹林300mg 波立维300mg口服2 NS10ml 肝素4000U静脉推注3 NS20ml 艾通立8mg静脉推注4 NS100ml 艾通立42mg静脉滴注5 NS250ml 肝素12500U以20ml h静脉泵注 依APTT调节 26 三 溶栓禁忌症 1 出血倾向2 年龄 70岁 75岁3 近期内有手术 活动性出血史4 难以控制的高血压 160 110mmHg5 发病 6小时 但来院时ST段仍抬高6 肝肾功能严重损害7 半年内有脑血管病史 27 四 再通指标 一 直接指标冠状动脉造影二 间接指标1 ECG上ST段抬高于2小时内回降 50 2 胸痛2小时内基本消失3 2小时内出现再灌注性心律失常4 血清酶峰值提前 14小时 峰提前 14h内 CK在16h内 CK MB8H CK11H 四项中有2项或以上为再通 但二 三项组合不宜 28 三 经皮冠脉内成形 支架植入术 PTCA S 适用于溶栓失败后或有溶栓禁忌症者类型 急诊PTCA补救性PTCA 溶栓失败后延迟性PTCA 2周内择期PTCA 三月内 29 四 消除心律失常 VPB或警告性VPB利多卡因 胺碘酮VT 利多卡因 胺碘酮 同步直流电律Vf 非同步直流电复律心动过缓 阿托品AVB伴血液动力学障碍 起搏 一般不需要 快速室上性 药物 同步直流电律 30 三 经皮冠脉内成形 支架植入术 PTCA S 适用于溶栓失败后或有溶栓禁忌症者类型 急诊PTCA补救性PTCA 溶栓失败后延迟性PTCA 2周内择期PTCA 三月内 31 五 控制休克 补充血容量应用升压药主动脉内球囊反搏 32 六 心衰的处理 一 一般处理 限制活动 限制输液速度 镇静 慎用 阻滞剂 血压正常或偏高时 扩血管治疗 硝酸甘油 硝普钠 ACEI利尿剂 速尿正性肌力药物 24小时内慎用洋地黄 可选用米力农 多巴酚丁胺 33 六 心衰的处理 二 血压低及休克时 多巴胺血压 70mmHg可选用去甲肾上腺素或阿拉明扩血管药物 在升压药同时加硝普钠正性肌力药 首选多巴胺或多巴酚丁胺 米力农 必要时用洋地黄主动脉内气囊反搏 紧急PTCA或CABG 34 七 其他处理 促进心肌细胞代谢 极化液疗法 阻滞剂 CCB ACEI 抗凝疗法 35 预后 无并发症 较好有并发症 较差 36 预防 预防动脉粥样硬化和冠心病冠心病者应长期药物治疗小剂量阿司匹林 双嘧达莫 或噻氯匹定对抗血小板聚集和黏附 预防梗死应用他汀类药物保护内皮细胞功能 抗炎及降脂治疗普及心肌梗死知识 及早发现和治疗 37 保健指导一 1 活动指导急性期 1周内 绝对卧床休息指导病人再发病后绝对卧床休息 一切日常生活有护士及家人协助 无并发症科再第2周做起 在床上活动 第3周科离床站立 并逐步由室内至走廊内行走 二便自理 但应有护士或家人陪同 第4周后逐步室外适当活动 有并发症者可视病情而定 38 心理护理 病人 焦虑 伤心 郁闷 否认 恐惧 缓解紧张情绪关心安慰病人做好解释工作取得家属支持 护士 39 保健指导二 镇静止痛疼痛时告诉病人放松